Закрытые повреждения почки

В мирное время наблюдаются преимущественно закрытые (подкожные) повреждения почки.
Механизм закрытой травмы почки сложен и обусловлен многими факторами: силой и направлением удара, местом его приложения, анатомическим положением почки, ее физическими свойствами, развитием мускулатуры, подкожного жирового слоя и пара- нефральной клетчатки, степенью наполнения кишечника и т. д. Закрытые повреждения почки возникают чаще всего вследствие прямой травмы: ушиба поясничной области, падения на твердый предмет, сдавливания. Наряду с этим повреждение почки может произойти от непрямого воздействия: при падении с высоты, ушибе всего тела, прыжках и т. д. В этих случаях сила удара вызывает мгновенное и очень резкое сотрясение почки и окружающих ее органов, сокращение мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. Взаимодействие этих факторов вызывает смещение почки и ее повреждение.
При патологических изменениях в почке (гидронефроз, пионефроз, тазовая дистопия и т. д.) повреждение органа происходит и при незначительной травме. Возможность так называемого самопроизвольного разрыва почки сомнительна. Причиной повреждения в таких случаях всегда является незамеченная легкая травма патологически измененного органа.
К особому виду закрытых травм почки относится повреждение их во время инструментального обследования: при форсированном введении катетера в лоханку, насильственном повышении внутрипочечного давления, пункционной биопсии почки, паранефральной блокаде.

Классификация
Закрытые повреждения почки могут носить разнообразный характер: от незначительных кровоизлияний до полного размозжения органа (рис. 62).

Рис. 62. Схема различных видов закрытых повреждений почки.
А — первая группа; Б— вторая группа; В — третья группа; Г — четвертая группа; Д — пятая группа. Объяснение в тексте.

К первой группе относят повреждения окружающей почку жировой клетчатки и рызрыв фиброзной капсулы. Могут встречаться очень мелкие надрывы коркового слоя паренхимы. В паранефральной клетчатке обнаруживают гематому, чаще в виде имбибиции ее кровью.
Для повреждений второй группы характерен подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно имеется большая субкапсулярная гематома. Вблизи места разрыва и паренхиме находят множественные кровоизлияния и микроинфаркты .
Закрытые повреждения почек третьей группы более тяжелые. Они характеризуются разрывом фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведет к кровоизлиянию и затекам мочи в пара- нефральную клетчатку (образование урогематомы), а также к профузной гематурии.
К исключительно тяжелым повреждениям относят размозжение (четвертая группа) и отрыв (пятая группа) почки. Эти повреждения сопровождаются интенсивным кровотечением и нередко заканчиваются смертью пострадавшего.
Особое место занимает еще один вид закрытого повреждения — ушиб почки. При этом виде травмы нет видимого разрыва почечной ткани, но отмечаются множественные кровоизлияния в паренхиме почки, микроинфаркты, которые в дальнейшем замещаются рубцами, являясь причиной развития у больных сморщивания почки и нефрогенной артериальной гипертензии.
Чаще всего наблюдаются повреждения первых трех видов и ушиб почки. Редко встречаются полное размозжение и отрыв почки от сосудистой ножки. Деление травм почек на группы не исчерпывает полностью всех возможных вариантов их повреждений; встречаются переходные формы и сочетания указанных видов повреждений.

Симптоматика и клиническое течение

Для травмы почки характерна триада клинических симптомов: боли в поясничной области, припухлость ее, гематурия.
Боли в поясничной области могут возникать в результате
повреждения тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы на париетальную брюшину, закупорки мочеточника сгустками крови. Боли могут быть тупыми или острыми, коликообразными.
Припухлость в поясничной области при травме почки обусловлена скоплением крови или крови с мочой в околопочечной клетчатке. В последующем урогематомы рассасываются медленно.
Самым характерным признаком повреждения почки является гематурия. Продолжительность ее может быть различной: обычно до 4—5 дней, в отдельных случаях до 2—3 нед и более в зависимости от степени повреждения почки. Иногда наблюдается поздняя (вторичная) гематурия, обусловленная гнойным расплавлением тромбов или отторжением инфарктов почки.
Клиническая симптоматика во многом зависит от степени повреждения почки. При легких формах повреждения (ушиб, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного остается удовлетворительным, пульс и кровяное давление нормальные. Если при этом имеются локальные боли в области поясницы, ссадины, подкожные кровоизлияния в поясничной области, припухлость ее, микро- или макрогематурия, диагноз повреждения почки не вызывает затруднений.
Субкапсулярное повреждение почки проявляется более сильными болями, иногда по типу почечной колики, гематурией, при отсутствии околопочечной гематомы и удовлетворительном общем состоянии. При этом не всегда удается установить, имеется ли изолированная травма почки или комбинированное повреждение внутренних органов. Симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться при обоих видах повреждения.
Серьезную опасность представляют так называемые двухэтапные разрывы почек, когда происходит разрыв большой субкапсу- лярной гематомы на 12—15-й день спокойного клинического течения после травмы, что часто сопровождается резкими болями в поясничной области и коллаптоидным состоянием.
Симптомами глубоких повреждений паренхимы почки являются: тяжелое общее состояние, боли в поясничной области, имеющие тенденцию к распространению вниз, шок, быстрая анемизация, интенсивная гематурия со сгустками, нарастающая забрюшинная урогематома, которая может распространяться до подвздошной и даже паховой области, напряжение мышц передней брюшной стенки.
При повреждениях сосудов почечной ножки наблюдаются быстро нарастающие анемизация и падение артериального давления, тяжелая форма шока. Гематурия отсутствует.
Признаками повреждения почки при паранефральной блокаде или биопсии почки являются нарастающая околопочечная гематома, припухлость поясничной области, гематурия.
При повреждении почки в результате катетеризации лоханки отмечается примесь крови в моче различной степени. При разрыве
почки вследствие переполнения чашечно-лоханочной системы рентгеноконтрастным веществом уже во время исследования возникают сильные боли («экспериментальная», или ятрогенная, почечная колика), а спустя несколько часов появляются потрясающий озноб, повышение температуры тела, макро- и микрогематурия.

Диагностика закрытых повреждений почки

Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков. Для определения степени повреждения требуется детальное урологическое обследование.
Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина. Кроме того, при хромоцистоскопии определяют наличие и функциональное состояние противоположной почки, что важно при решении вопроса об удалении поврежденной почки.
Основным способом подтверждения диагноза травмы почки и установления ее степени является рентгенологическое исследование. Его начинают с обзорного снимка мочевой системы. Обзорная рентгенография позволяет обнаружить или исключить повреждение костей, выявить искривление позвоночника в сторону травмы, заподозрить забрюшинную гематому по нечеткости или отсутствию контура края поясничной мышцы.
Наиболее эффективным методом диагностики закрытых травм почки является экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, функциональном и анатомическом состоянии поврежденной почки, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии противоположной почки. Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и позднее заполнение чашечно-лоханочной системы почки рентгеноконтрастным веществом, подкапсулярные и внепочечные его затеки, деформация чашечек или лоханки (рис. 63). При тяжелых травмах почки она, как правило, перестает функционировать. Однако отсутствие функции почек при экскреторной урографии может быть обусловлено и шоковым состоянием пострадавшего, при котором давление в сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного. В связи с этим экскреторную урографию следует выполнять только после стабилизации систолического артериального давления хотя бы на уровне не ниже 80 мм рт. ст.
В последние годы для диагностики закрытой травмы почки применяют ангиографию (как артерио-, так и венографию) почек. Показания к использованию этого сложного метода должны быть строго индивидуальными, и применение его должно быть ограничено случаями предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов или подозрения на артериовенозную фистулу.
Важное значение при травме почки приобрели радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования. Изотопная ренография позволяет проследить за функциональным состоянием почек в динамике: при сканировании или сцинтиграфии в случае сохранения функции поврежденной почки можно установить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента на сцинти- или сканограмме определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы органа (рис. 64). Очаговые изменения в почке выявляют также при ультразвуковом сканировании, с помощью которого можно .обнаружить и околопочечную урогематому.
Ретроградную пиелографию для диагностики повреждений почки используют редко. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики, антисептики и обезболивания позволяет быстро установить диагноз. Однако его следует применять в последнюю очередь, только в случаях, когда другие методы исследования оказались неэффективными.
Для уточнения особенностей почечной травмы приходится сочетать разные диагностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и кончая наиболее травматичными (почечная ангиография, ретроградная пиелография). Если же ни одним из них не удается установить характер и степень повреждения почки, а состояние больного ухудшается, необходима диагностическая люмботомия.

Рис. 63. Ретроградная пиелограмма. Субкапсулярщле затеки рентгеноконтрастного вещества. Деформация чашечно-лоханочной системы.

Дифференциальная диагностика

Травмы почки необходимо дифференцировать от повреждений органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине повреждений этих органов на первый план выступают симптомы «острого живота», т. е. отмечаются ригидность мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. При изолированных повреждениях органов брюшной полости отсутствует гематурия.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют рентгенорадиоизотопные и ультразвуковые методы исследования, позволяющие обнаружить характерные изменения при повреждении почек и нормальную их картину при травме органов брюшной полости.
Наиболее трудна диагностика комбинированных повреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом обследовании выявляют повреждение почки, а клинические симптомы повреждения органов брюшной полости обусловливают необходимость выполнения оперативного вмешательства, которое начинают с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Лечение закрытых повреждений почки
Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т. е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10—15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное общее состояние, исчезновение болей в поясничной области на стороне повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лечения больного.

Рис. 64. Сцинтиграмма почек при травме. Дефект изображения в верхнем сегменте левой почки (указан стрелкой).

Основными показаниями к срочному оперативному вмешательству при травме почки являются: сочетание повреждений почки и внутрибрюшинных органов; нарастание признаков внутреннего кровотечения; быстрое увеличение околопочечной гематомы (урогематомы); интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего; появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке или в паранефрии; нарастание гиперазотемии. Оперировать больных необходимо после выведения из шока, но если это не удается, а состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, то предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. Производят или органосохраняющую операцию, или нефрэктомию.
Показаниями к органосохраняющим операциям служат: разрывы и отрывы одного из краевых сегментов почки, одиночные трещины, разрывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки или одной из почек при патологически измененной другой, или одновременно обеих почек. Наиболее частыми органосохраняющими операциями являются ушивание раны почки и резекция почки.
Отдельные разрывы почки, даже доходящие до почечной лоханки, ушивают с помощью изогнутых, круглых игл. Вкалывают иглу, отступя 1—2 см от края раны, захватывая в шов фиброзную капсулу, проводя иглу через паренхиму почки до дна разрыва, в случаях надобности доходя до самой границы слизистой оболочки почечной лоханки, но не захватывая последнюю, и выводят на таком же расстоянии от края раны. Швы накладывают через 1 см друг от друга. При завязывании затягивают узлы настолько, чтобы края раны лишь соприкасались.
При повреждении верхнего или нижнего сегментов почки возможна ее резекция, которую производят скальпелем клинообразно в направлении к почечной лоханке. Образовавшийся дефект закрывают швами, при завязывании которых края раны сближает до их соприкосновения (рис. 65, см. цвет. вкл.).

Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки — показания к нефрэктомии.

После мобилизации почки и перевязки и пересечения мочеточника на сосудистую ножку почки накладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом ножку пересекают, почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают еще одной кетгутовой лигатурой и снимают зажим (рис. 66, см. цвет вкл.).

Если во время операции по поводу травмы органов брюшной полости (селезенки, сосудов брыжейки кишечника, печени) обнаруживают повреждение почки (по гематоме в забрюшинном пространстве), то операцию (нефрэктомию, резекцию почки, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв заднюю париетальную брюшину сбоку от восходящего или нисходящего отдела толстой кишки. Однако рану в таких случаях дренируют через поясничную область, внебрюшинно, а разрез задней париетальной брюшины ушивают наглухо во избежание инфицирования брюшной полости.

Послеоперационное течение. В первые часы после нефрэктомии больные сохраняют положение на спине, при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до 500—700 мл. Целлофаново-марле- вые или резиново-марлевые тампоны удаляют на 2—3-й день после операции при отсутствии отделяемого из раны. Больные после нефрэктомии находятся на постельном режиме от одного до нескольких шей. Длительность постельного режима зависит от общего состояния больного, интенсивности кровотечения во время операции и необходимости проведения в послеоперационном периоде гемотрансфузии и другой инфузионной терапии. Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрыва, находятся на постельном режиме более длительное время — до 2—3 нед, учитывая возможность поздних кровотечений на 9—11-й, 17—19-й, 25—27-й день.

В тех случаях, когда судьба поврежденной почки должна экстренно решаться без данных специального урологического обследования, необходимо удостовериться в наличии другой почки путем пальпации ее через брюшную полость, а для определения ее функциональной способности провести на операционном столе следующую пробу. После пережатия мочеточника поврежденной и подлежащей удалению почки в вену вводят раствор индигокармина, а в мочевой пузырь — катетер и наблюдают за выделением мочи. Появление краски в мочевом пузыре свидетельствует о фукнциональной сохранности противоположной почки.
Возникающие иногда на 9—27-й день после травмы поздние кровотечения служат показанием к оперативному вмешательству -т- ушиванию разрыва, декапсуляции и дренированию почки. Лишь при обширных повреждениях показана нефрэктомия, а при повреждении единственной почки, если нет полного ее размозжения, органосохраняющая операция является обязательной.

Лечение повреждений почек, возникающих при инструментальных манипуляциях, проводят вначале консервативно. При перфорации мочеточниковым катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекам рентгеноконтрастного вещества в паренхиму почки или околопочечную клетчатку при пиелографии) назначают строгий постельный режим, холод на поясничную область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. В случае быстрого увеличения гематомы или урогематомы либо интенсивной гематурии при ухудшении общего состояния больного показана люмботомия и ревизия поврежденной почки. Характер оперативного вмешательства зависит от степени повреждения.