Туберкулез мужских половых органов

Этиология

Этиология туберкулеза половых органов мужчины не отличается от таковой туберкулеза другого органа.

Патогенез

Характерной особенностью патогенеза туберкулеза мужских половых органов является его связь с туберкулезом почки и мочевых путей. У больных туберкулезом предстательной железы, семенных пузырьков, яичек и их придатков при тщательном обследовании почек и верхних мочевых путей с большой частотой (примерно у 50%) выявляют в них туберкулезный процесс.
Как и при туберкулезе почки, инфекция попадает в половые органы гематогенным путем в период первичной или вторичной диссеминации туберкулеза. Однако инфицирование органа микобактериями туберкулеза далеко не во всех случаях означает клиническое развитие заболевания, которое происходит позднее в результате воздействия каких-либо новых общих или местных неблагоприятных факторов (переохлаждение, травма наружных половых органов и т. д.).
Первым клинически выраженным проявлением туберкулеза мужской половой системы чаще всего является туберкулез придатка яичка, поэтому раньше считали, что туберкулез вначале поражает придаток яичка, а затем распространяется на другие половые органы В последние годы более принята точка зрения, согласно которой туберкулез возникает в первую очередь в предстательной железе, но может протекать в ней латентно, без выраженных клинических проявлений, а затем распространяется на семенной пузырек и придаток яичка. Не исключена возможность одновременного гематогенного поражения предстательной железы и придатков яичек. В любом случае из данных о патогенезе туберкулеза мужских половых органов следует важный практический вывод: при появлении признаков туберкулеза придатка яичка необходимо исследовать другие половые органы и органы мочевой системы.

Патологическая анатомия

Макроскопическая морфологическая картина туберкулеза мужских половых органов весьма характерна. В начальной стадии, при инфильтративном процессе, отмечаются отек, набухание, уплотнение органа, поверхность его становится бугристой. При дальнейшем развитии заболевания очаги инфильтрации подвергаются гнойному расплавлению и распаду. Нередко этот процесс захватывает и соседние ткани (мошонку при туберкулезе яичка и его придатка, мочеиспускательный канал при туберкулезе предстательной железы). Постепенно туберкулезные очаги освобождаются от некротического и гнойного содержимого, образуются каверны.
Туберкулез придатка яичка чаще всего начинается в его нижнем, «хвостовом», отделе, а затем распространяется на остальные отделы этого органа, а также на прилежащую к нему часть яичка. В начале процесса видны отдельные туберкулезные бугорки на поверхности яичка и его придатка. Постепенно придаток яичка или яичко вместе с придатком целиком превращаются в очаг творожистого распада и нагноения. Очень часто придаток настолько увеличивается, что охватывает яичко почти со всех сторон, но само яичко остается неизмененным — оно поражается значительно реже, чем его придаток. Туберкулез яичка и его придатка часто бывает двусторонним, но, как правило, первоначально возникает с одной стороны.
Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков также начинается с образования бугорков, которые в последующем сливаются в очаги инфильтрации, а затем подвергаются казеозному некрозу и гнойному расплавлению. Образуется туберкулезный абсцесс, который может прорваться в соседние ткани (в наиболее благополучном случае — в мочеиспускательный канал), и после его опорожнения — каверна. Изменения в предстательной железе и семенных пузырьках обычно более выражены на той стороне которая соответствует стороне поражения (или наибольшего поражения) наружных половых органов. При далеко зашедшем заболевании в процесс вовлекается семявыносящий проток, в котором развиваются множественные очаги инфильтрации, чередующиеся с нормальными участками (картина четкообразного семявыносящего протока). Микроскопическая картина при туберкулезе половых органов мужчины идентична таковой при туберкулезе других органов.

Симптоматика и клиническое течение

Общее состояние больных туберкулезом мужских половых органов чаще всего бывает удовлетворительным. В начальной, острой, стадии может быть повышена температура тела, анализ крови выявляет лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Местные признаки туберкулеза мужских половых органов достаточно патогномоничны. Как правило, первым клиническим проявлением процесса являются изменения со стороны придатка яичка. Раньше считали, что для туберкулезного эпидидимита в отличие от неспецифического с самого начала характерно вялое, хроническое течение. Однако примерно у /3 больных туберкулез придатка яичка начинается остро в связи с травмой или простудой. При этом внезапно возникают сильные боли в соответствующей половине мошонки, в течение нескольких часов _ развиваются гиперемия и отечность ее. Происходит увеличение мошонки, уплотнение яичка и придатка яичка. Через 3—5 дней острые явления стихают, однако остаются увеличение, неравномерное уплотнение и бугристость придатка яичка, более выраженные в «хвостовом» отделе. В дальнейшем пораженный придаток яичка спаивается с кожей мошонки, а затем в этом участке образуется гнойный свищ, который является особенно характерным признаком туберкулезной природы воспаления придатка яичка, отличающим его от неспецифического эпидидимита. Прорыв гнойника с образованием свища может принести больному некоторое облегчение, но изменения в придатке яичка прогрессируют, на месте яичка с придатком образуется единый плотный бугристый конгломерат.
Симптоматика туберкулеза предстательной железы более скудна. В начале заболевания больной жалуется лишь на незначительные расстройства мочеиспускания, умеренные болевые ощущения, а чаще жалобы отсутствуют. По мере развития болезни дизурия нарастает. Объективные симптомы туберкулеза предстательной железы более характерны. При пальцевом ее исследовании через прямую кишку в начальных стадиях определяют легкую бугристость поверхности железы, небольшие уплотнения в ее толще. Для более поздних стадий заболевания характерны массивные, резко уплотненные узлы в предстательной железе.
При туберкулезе семенного пузырька его прощупывают над предстательной железой в виде округлого уплотнения. Поскольку чаще всего туберкулез семенных пузырьков сочетается с туберкулезом предстательной железы, при далеко зашедшем процессе они сливаются.
Туберкулез семявыносящего протока проявляет себя прощупываемыми четкообразными уплотнениями в нем. Если в процесс вовлекаются ткани семенного канатика, он становится утолщенным и плотным (туберкулезный фуникулит).
Крайне редко встречается туберкулез полового члена в виде отдельных язв на его головке и уплотнений в толще кавернозных тел.

Диагностика

Распознавание заболевания несложно только в далеко зашедших случаях, когда в половых органах развивается массивная бугристость, а на мошонке образуются гнойные свищи. В более ранних стадиях процесса диагностика чаще всего трудна.
Прежде всего необходимо обращать внимание на анамнез. Большое диагностическое значение имеет перенесенный туберкулез какого-либо другого органа, в особенности почки и мочевых путей. Если у больного, перенесшего туберкулез, появляется эпидидимит, прежде всего следует заподозрить его туберкулезную этиологию. Еще большее диагйостическое значение имеет одновременно существующее туберкулезное поражение какого-либо органа.

Рис. 99. Везикулограмма. Туберкулез семенных пузырьков.

При затянувшемся эпидидимите необходимо тщательно исследовать легкие, почки и другие органы.
Важную роль в раннем распознавании туберкулеза мужских половых органов играют лабораторные исследования. Они способны выявить лейкоцитурию, которая может быть следствием туберкулеза либо почки и верхних мочевых путей, либо предстательной железы. Источник лейкоцитурии уточняют с помощью исследования мочи в двух или трех порциях. Большое значение имеет обнаружение туберкулезной микобактериурии, поскольку у мужчин ее источником могут быть не только почки и мочевые пути, но и предстательная железа. Поиски микобактерий туберкулеза в моче и в секрете предстательной железы необходимо проводить в каждом случае хронически протекающего эпидидимита.
Следующим этапом диагностики являются рентгенологические исследования легких, почек и мочевых путей. Обнаружение туберкулезных изменений в легких или почках является важным доводом в пользу туберкулезного характера поражения половых органов. Применяют также методы рентгенологического исследования половых органов у мужчин: вазовезикулографию, эпидидимографию (общее название «генитография»). При использовании этих методик семявыносящий проток обнажают на небольшом протяжении оперативным путем и в его просвет вводят рентгеноконтрастное вещество (обычно йодолипол): для везикулографии — в направлении к семенному пузырьку, для эпидидимографии — к придатку яичка. Этим достигается изображение на рентгенограммах семенного пузырька, семявыносящего протока и придатка яичка (рис. 99).
Для поражения туберкулезом характерны деформации или отсутствие проходимости в том или ином отделе семявыносящих путей.
Самый достоверный способ подтверждения диагноза туберкулеза мужских половых органов — биопсия. Кусочек ткани из яичка и его придатка обычно получают открытым (оперативным) путем, а из предстательной железы и семенных пузырьков — путем пункционной биопсии.

Дифференциальная диагностика

Клинико-лабораторными методами бывает трудно отличить туберкулез предстательной железы от рака, от запущенного хронического неспецифического простатита, туберкулез придатка яичка — от неспецифического хронического эпидидимита и опухоли придатка, туберкулез яичка — от опухоли, туберкулез полового члена — от рака. Клиническая картина всех этих заболеваний довольно однотипна: увеличение органа, очаговое уплотнение ткани, бугристость его поверхности. Дифференциальная диагностика основывается на выявлении микобактерий туберкулеза в моче или пунктате из подозрительного очага и данных биопсии.

Лечение

Туберкулез мужских половых органов значительно хуже поддается специфической химиотерапии, чем туберкулез почки, что связывают с их худшей васкуляризацией. Кроме того, под влиянием стрептомицина и других препаратов развиваются рубцовые изменения на месте туберкулезных очагов в ткани синуса яичка и его придатка, что чаще всего ведет к нарушению проходимости семявыносящих путей и делает нецелесообразным сохранение пораженного придатка яичка. При достоверно установленном туберкулезе придатка яичка важно своевременно устранить туберкулезный очаг, являющийся источником инфекции для других органов, в том числе половых органов на противоположной стороне, поражение которых грозит полной потерей способности к оплодотворению. В связи с этим лечение туберкулеза мужских половых органов и в стрептомициновую эру остается преимущественно оперативным.
При туберкулезе придатка яичка обычно производят удаление придатка — эпидидимэктомию, но при частичнок поражении этого органа может быть сделана резекция его. Равным образом при тотальном поражении яичка его удаляют (орхиэктомия), а при частичном выполняют резекцию яичка. В последние годы при туберкулезе яичка и его придатке все чаще применяют еще более экономные органосохраняющие операции — кавернотомию и ка- вернэктрмию, т. е. широкое вскрытие и дренирование туберкулезного очага.
Предоперационная подготовка состоит в специфической противотуберкулезной химиотерапии (стрептомицин, ГИНК, ПАСК в обычной дозировке в течение 2—3 нед).
Орхиэктомию производят обычно в виде удаления яичка вместе с его придатком и семенным канатиком (гемикастрация), поскольку сохранение придатка яичка, даже непораженного, не имеет смысла. Косым пахово-мошоночным разрезом с соответствующей стороны обнажают семенной канатик и яичко с придатком. Последние тупым или острым путем, в зависимости от степени спаечного процесса, выделяют из окружающих тканей мошонки, а семенной канатик мобилизуют до наружного отверстия пахового канала, где перевязывают толстым кетгутом и пересекают между двух лигатур (рис. 100, см. цвет. вкл.).
Эпидидимэктомия (рис. 101, см. цвет, вкл.) представляет собой более сложную операцию. При ее выполнении важно не повредить питающую яичко артерию, которая проходит около головки придатка. Последнюю отделяют от яичка тупым или острым путем под контролем ощущения пульсации яичковой артерии.
После удаления яичка или его придатка в мошонке оставляют марлевый или резиновый выпускник, который выводят наружу через нижний угол раны или через контрапертуру в дне мошонки.
В послеоперацион но м периоде важное значение имеет тугая давящая повязка на мошонку (лучше всего в виде восьмиобразной бинтовой повязки) с целью предотвращения развития гематомы в рыхлой и легко растяжимой ее ткани. Ходить больному разрешают на следующий день после операции. На 2—3-й день повязку снимают, удаляют выпускник из мошонки и надевают на нее суспензорий. После операции по поводу туберкулеза необходимо длительное (до 1—2 лет) проведение специфической химиотерапии.
При туберкулезе предстательной железы и семенных пузырьков лечение преимущественно консервативное. Исключение составляет туберкулезный абсцесс в этих органах. Вскрытие абсцесса выполняют через переднюю стенку прямой кишки или через промежность под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Предварительно удостоверяются в наличии абсцесса путем пункции иглой участка наибольшего размягчения. При эмпиеме семенного пузырька производят везикулэктомию.
Больные туберкулезом мужских половых органов подлежат длительному наблюдению фтизиоуролога в противотуберкулезном диспансере и систематической химиотерапии вплоть до полного выздоровления. Большое значение имеют санаторно-курортное лечение, климатотерапия, режим и диета.

Прогноз

Прогноз в отношении полного выздоровления при туберкулезе мужских половых органов чаще всего неблагоприятный. Туберкулез придатка яичка, несмотря на интенсивную химиотерапию, у большинства больных приводит к стойкому нарушению его проходимости. Особенно неблагоприятен прогноз при двустороннем туберкулезе придатков яичек, который обычно • приводит к бесплодию. Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков также часто приводит к необратимым нарушениям функции этих органов.
Прогноз в отношении жизни при туберкулезе половых органов можно считать вполне благоприятным. Изолированный туберкулез половых органов существенно, не отягощает общего состояния больных и не приводит к летальному исходу.