Стриктуры мочеиспускательного канала

Наиболее частым последствием повреждений уретры является сужение (стриктура) или облитерация ее. Стриктура может возникать даже при незначительной травме слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Стриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое сужение его просвета, вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани в результате воспалительных заболеваний, химических или травматических повреждений либо изъязвлений.
Сужения уретры воспалительного происхождения располагаются чаще всего в висячей или бульбозной ее части и бывают множественными. Сужения, возникшие как результат воспаления, значительно эластичнее плотных, плохо поддающихся растяжению посттравматических стриктур, которые локализуются в простатической, мембранозной и бульбозной частях мочеиспускательного канала.
Сужения мочеиспускательного канала по форме весьма разнообразны: муфтообразные, воронкообразные, кольцевидные, спиральные. Обычно сужение уретры имеет небольшую протяженность и лишь в исключительных случаях занимает треть, половину или всю уретру. Просвет суженного участка уретры различен. В одних случаях по нему можно провести лишь самые тонкие инструменты, а в других он имеет более широкий просвет.
С течением времени образуется позадистриктурное расширение мочеиспускательного канала в результате повышения давления и стаза мочи во время мочеиспускания. В этом расширенном участке вследствие постоянной задержки большего или меньшего количества мочи могут возникнуть вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки уретры и окружающих ее тканей, что может привести к еще большему нарушению мочеиспускания.

Симптоматика и клиническое течение

Если сужение развивается медленно, то происходит постепенная компенсаторная гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря, а если быстро, то мышечная стенка пузыря утрачивает свой тонус и нарушается опорожнение мочевого пузыря. В этих случаях создаются благоприятные условия для развития цистита и пиелонефрита. В клинической картине стриктуры уретры на первое место выступает затрудненное, тонкой струей, мочеиспускание, увеличение продолжительности опорожнения мочевого пузыря. Акт мочеиспускания осуществляется с помощью напряжения передней брюшной стенки, и если стриктура локализуется в переднем отделе мочеиспускательного канала, то можно наблюдать раздувание уретры за стриктурой.

Диагностика

Распознавание стриктуры мочеиспускательного канала не вызывает особых затруднений, его производят в основном с помощью уретрографии, посредством которой определяют наличие, характер и протяженность сужения, а также устанавливают состояние застриктурной части канала (рис. 72). Кроме того, для выявления локализации и степени сужения (калибровки) уретры могут быть использованы различные инструменты, в частности головчатые бужи.

Дифференциальная диагностика

Стриктуру мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать от многих заболеваний, для которых также характерно затрудненное мочеиспускание (аденома и рак предстательной железы, острый и хронический простатит, камень или опухоль мочеиспускательного канала).

Рис. 72. Уретрограмма. Стриктура мочеиспускательного канала.

Острый простатит отличается от стриктуры уретры острым началом и воспалительным характером заболевания (высокая температура тела, потрясающий озноб, нарастающая гнойная интоксикация). Диагноз острого простатита подтверждают ректальным пальцевым исследованием (болезненность при пальпации предстательной железы, увеличение ее в размерах, напряжение, иногда размягчение, флюктуация в ней).
Хронический простатит проявляется менее яркой клинической картиной, и потому дифференцировать его от стриктуры мочеиспускательного канала труднее. Признаки, более характерные для хронического простатита — данные пальцевого ректального исследования (увеличенная, пастозная, болезненная предстательная железа) и нормальная проходимость мочеиспускательного канала при уретрографии.
Аденома предстательной железы, как правило, развивается у людей пожилого возраста (старше 55—60 лет) и, кроме того, в отличие от стриктуры мочеиспускательного канала проявляется в начальных стадиях учащением ночного мочеиспускания и императивными позывами к нему. Диагноз ставят на основании результатов пальцевого ректального исследования и уретроцистографии.
Рак предстательной железы уже при пальцевом ректальном исследовании можно с определенной долей достоверности отличить от стрйктуры мочеиспускательного канала. Решающим дифференциально-диагностическим методом является биопсия предстательной железы.

Рис. 73. Уретральные бужи.
А — прямой буж для женского мочеиспускательного канала; Б — изогнутые бужи для мужского мочеиспускательного канала; В — нитевидный буж; Г — буж с проводником

Лечение

Лечение при стриктуре мочеиспускательного канала должно состоять в расширении ее просвета инструментальным (бескровным) либо оперативным (кровавым) путем. К бескровным методам лечения относится расширение суженного участка уретры специальными инструментами — бужами (бужирование). Его осуществляют введением в мочеиспускательный канал бужей последовательно возрастающего калибра (рис. 73). Бужирование способствует не только механическому растяжению рубцовых тканей, но и их размягчению, так как вызывает активную гиперемию рубца. Если уретра непроходима даже для тонких металлических бужей, следует ввести в нее до препятствия пучок из 3—4 тонких нитевидных эластических бужей. Затем при поочередном продвижении каждого из них иногда удается провести через суженное место один буж. Для бужирования висячей (стволовой) части мочеиспускательного канала употребляют прямые металлические бужи, а для луковичной и задней частей — бужи с соответствующей кривизной.
При значительной степени сужения используют бужи с проводником— бужи Лефора. Бужирование начинают с введения в уретру тонкого бужа — проводника, к которому затем привинчивают металлический буж. Благодаря проводнику буж легко преодолевает суженный отдел, не травмируя уретру. Систематическое бужирование с интервалом 2—3 дня применяют до тех пор, пока по мочеиспускательному каналу не будут проходить бужи № 20—22 по шкале Шарьера.
У детей расширение стриктур производят до прохождения бужа, на 2—3 размера превышающего возрастной калибр (по Шарьеру).
Для уменьшения рубцовой стриктуры применяют также средства рассасывающего действия: экстракт алоэ, стекловидное тело, пирогенал, а также препараты гиалуронидазы.
При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибегают к операции. Наилучшие результаты дает радикальное оперативное лечение — тот или иной вид пластики мочеиспускательного канала. При локализации стриктуры в бульбозной или перепончатой его частях применяют резекцию уретры и уретроуретроанастомоз (операция Хольцова).
Разрезом на промежности обнажают уретру, иссекают рубцовый участок ее, неизмененные периферический и центральный отрезки ее мобилизуют и сшивают конец в конец (рис. 74, см. цвет. вкл.). Мочу из пузыря отводят путем наложения надлобкового свища, что способствует заживлению анастомоза первичным натяжением.

При стриктурах простатической части мочеиспускательного канала производят уретроцистоанастомоз путем инвагинации мочеиспускательного канала в шейку мочевого пузыря (операция Соловова).
После цистостомии или расширения ранее наложенного надлобкового свища через пузырь в заднюю уретру вводят буж или металлический катетер до участка стриктуры или облитерации. Затем разрезом на промежности обнажают периферический отдел мочеиспускательного канала и выделяют его до места сужения или облитерации на протяжении 4-6 см. Рубцово-измененную простатическую часть уретры и рубцы в окружности ее полностью иссекают. В образованный туннель инвагинируют до шейки окружности неизмененный дистальный конец уретры, который фиксируют в натянутом состоянии кетгутовыми лигатурами, выведенными через надлобковый свищ на кожу живота (рис. 75, см. цвет вкл.). Лигатуры отходят через 8—12 дней. За этот срок происходит срастание инвагинированной части мочеиспускательного канала с шейкой мочевого пузыря.
При гладком течении послеоперационного периода на 12—14-й день удаляют эпицистостомический дренаж. По уретре в мочевой пузырь на 2—3 дня устанавливают катетер для заживления надлобкового мочепузырного свища, после чего восстанавливается мочеиспускание естественным путем.
При неблагоприятном течении послеоперационного периода возможны осложнения: несостоятельность анастомоза, свищ, клапан и стриктура мочеиспускательного канала, требующие в дальнейшем повторных оперативных вмешательств.

Прогноз

При стриктурах мочеиспускательного канала, хорошо поддаю- цихся лечению бужированием, или после выполнения радикальных пластических операций прогноз вполне благоприятный. Вместе с тем в связи с возможностью рецидива стриктуры, в том числе после пластической операции, такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога; им необходимо производить регулярные контрольные обследования и при показаниях — периодическое бужирование мочеиспускательного канала.