Шистосомоз мочеполовых органов

Шистосомоз является наиболее распространенным паразитарным заболеванием мочеполовых органов среди населения ряда жарких стран.

Этиология
Возбудителем шистосомоза мочеполовых органов является Shistosoma Haematobium. Цикл развития шистосомы связан со сменой хозяев. Половозрелая форма обитает в венозных сплетениях малого таза окончательного хозяина — человека. Наибольшее распространение гельминтоз получил в Африке, где им поражено 25% населения. Заражение происходит при купании или работе в воде. В странах бывшего СССР заболевание встречается у приезжающих из стран Африки.

Патогенез

В основе общих проявлений шистосомоза лежат токсико- аллергические реакции, которые возникают в результате поступления в организм продуктов обмена и распада мигрирующих личиночных форм, половозрелых гельминтов и их яиц.
Местные изменения, локализующиеся чаще всего и в первую очередь в мочевом пузыре, являются главными в патогенезе заболевания. Они вызываются взрослыми гельминтами и их яйцами, которые откладывает самка в подслизистом слое, реже в слизистой оболочке и мышечном слое мочевого пузыря. Яйца оказывают на окружающие ткани, помимо механического, и химическое действие, которое обусловлено литическим влиянием фермента, выделяемого мирацидием — первой личиночной стадией развития паразита. Образуется шистосомозный инфильтрат — бильгарциома. Находясь в глубине подслизистого или мышечного слоя, яйца погибают и подвергаются кальцификации. Массовый характер этого процесса приводит к фиброзу стенки мочевого пузыря и нарушению кровообращения в нем. Обширное поражение подслизистого и мышечного слоев приводит к сморщиванию мочевого пузыря. Патологические изменения в мочеточнике вызывают его стриктуру, особенно часто в интрамуральном или предпузырном отделе. По мере продвижения вдоль мочеточника к почечной лоханке поражения отмечаются реже, хотя иногда проявления инвазии могут быть обнаружены даже в почках. Наиболее часто встречается двустороннее поражение мочеточников. При этом возникает гидронефротическая трансформация, часто осложненная пиелонефритом, что способствует развитию почечной недостаточности. У половины больных одновременно отмечается и поражение легких. Частым осложнением шистосомоза мочеполовых органов является мочекаменная болезнь, чему способствует стаз мочи. Существует мнение, что слизистая оболочка мочевого пузыря, пораженная шистосо- мозным процессом, предрасположена к развитию рака.
Кроме мочевой системы, мигрирующие паразиты по анастомозам венозных сплетений могут, хотя и редко, проникать в половые органы (предстательная железа, семенной пузырек, придаток яичка, семявыносящий проток), вызывая поражение этих органов шистасомозом.

Симптоматика и клиническое течение

Заболевание обычно проявляется в возрасте 10—20 лет, хотя заражение происходит еще в детстве.
По клиническому течению различают острый и хронический шистосомоз. Острый шистосомоз проходит несколько стадий. Стадия I — инкубационный период, т. е. время от момента заражения до появления первых симптомов болезни. Стадия II — период ранних кожных поражений — связана с внедрением церкариев, действием их протеолитических ферментов и дальнейшей миграцией шистосомул. Первичная инвазия иногда сопровождается лишь незначительным зудом и проходит незамеченной. При повторном заражении кожные проявления отмечаются чаще и выражены резче, что связано с сенсибилизацией организма больного. Стадия III — вторичный инкубационный период — стадия затишья, которая длится 3—12 нед. Стадия IV — общий острый шистосомоз. Эта стадия связана с развитием шистосом в портальной и мезентериальной системах и миграцией их по венозным сплетениям таза. Она начинается с постепенного нарастания или внезапного появления симптомов аллергии и ухудшения общего состояния. На фоне общего недомогания, слабости, головной боли, потери аппетита отмечаются боли различной интенсивности в суставах и спине, уртикарная сыпь на ногах или на коже всего тела, лихорадка, озноб, сменяющийся потом. Клиническая картина заболевания в этот период нечеткая и напоминает другие инфекции: бруцеллез, малярию, тифы и т. п.
Хронический шистосомоз в своем развитии также проходит ряд стадий. Первая из них — ранний хронический шистосомоз: спустя 2 — 6 мес после инвазии отмечаются проявления заболевания со стороны мочевого пузыря. Эта стадия может длиться годами и незаметно переходить в следующую стадию — поздний хронический шистосомоз. Она характеризуется пролиферативным и восстановительным процессами в тканях, приводящими к развитию осложнений заболевания, в первую очередь со стороны верхних мочевых путей. Кроме мочевой системы, мигрирующие паразиты, проникая через анастомозы венозных сплетений, поражают и половые органы. Наиболее частыми симптомами заболевания в этой стадии являются гематурия, дизурия, боли в животе, слабость. Гематурия чаще всего безболевая, терминальная. Источником ее является измененная патологическим процессом слизистая оболочка мочевого пузыря. Очень редко кровотечение может исходить из верхних мочевых путей.

Диагностика

В диагностике шистосомоза важная роль принадлежит анамнестическим данным (пребывание в эндемических очагах этого заболевания). Осмотр и пальпация дают мало сведений. Наибольшее внимание должно быть уделено анализу мочи. Решающим методом в комплексе исследований является микроскопия мочи. Обнаружение яиц шистосом (методом овоскопии) расценивается как абсолютный признак инвазии. О возможном заболевании свидетельствуют также гематурия, протеинурия, пиурия, которые наблюдаются у большинства больных.
Большую ценность в диагностике заболевания имеет цистоскопия. Самым ранним признаком является очаговая гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря со смазанным сосудистым рисунком, однако этот признак может быть связан и со вторичной инфекцией. Шистосомозный бугорок, или бильгарциома, — наиболее постоянный признак активной инвазии. Бугорки представляют собой слегка возвышающиеся над слизистой оболочкой полусферические прозрачные образования желтого цвета без воспаления окружающей слизистой оболочки.
Другой характерный признак шистосомоза, обнаруживаемый при цистоскопии, — полипоидные образования, являющиеся следствием раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря продуктами жизнедеятельности гельминтов. Эти образования напоминают папиллому, но их нежно-красная бархатистая поверхность образована малоподвижными короткими разветвлениями, чем они отличаются от. папиллом бластоматозного характера. Для более далеко зашедшего процесса в мочевом пузыре характерны шистосомозные инфильтраты и язвы.
Шистосомозный инфильтрат представляет собой гиперемиро- ванное неправильной формы образование в слизистой оболочке мочевого пузыря, состоящее из бугорков, грануляций и кристаллоподобных образований.
Шистосомозная язва имеет неправильную форму и кратерообразные края. В окружности язвы отмечается ободок отека и гиперемии, дно покрыто рыхлыми грануляциями, фибрином или сгустками крови. Язва кровоточит при травматизации и растяжении мочевого пузыря, поэтому цистоскопию рекомендуется проводить при малом его наполнении.
Под влиянием токсико-аллергического воздействия яиц гельминта, а также развивающихся тромбангитов нарушается васкуляризация стенки мочевого пузыря. На фоне анемии слизистой оболочки нередко видны так называемые песчаные пятна — просвечивающие через истонченную слизистую оболочку погибшие кальцифицированные яйца. Они являются постоянным патогномоничным признаком хронического шистосомоза мочевого пузыря. При цистоскопии можно выявить и деформацию устьев мочеточников, что до некоторой степени отражает состояние верхних мочевых путей.
Рентгенологическое обследование позволяет получить важные сведения о состоянии мочевых путей. На обзорной рентгенограмме нередко выявляются контуры участков обызвествления. На экскреторных урограммах и ретроградной пиелограмме определяются признаки поражения верхних мочевых путей и почек, нарушения проходимости мочеточников, гидронефротической трансформации.

Дифференциальная диагностика

Шистосомоз мочевого пузыря (особенно полипоидные образования) при цистоскопии может обнаруживать сходство с туберкулезным и опухолевым поражением этого органа. Ведущую роль в дифференциальной диагностике играют анамнез (пребывание в эндемическом очаге шистосомоза), овоскопия и эндовезикальная биопсия.

Лечение

Лечение шистосомоза проводят в основном препаратами трехвалентной ртути и тиоксантовых соединений. Классический курс лечения состоит из 12 внутривенных введений 1% раствора антимонила-натрия тартрата (синонимы: винносурьмянокалиевая соль, «рвотный» камень) через день в течение 4 нед. Начальную дозу 3 мл постепенно увеличивают до 13 мл. Курсовая доза для взрослого — 150 мл (1,5 г). При интенсивной терапии курс лечения продолжается 2—3 дня и состоит соответственно из 2—3 внутривенных вливаний 1% раствора антимонила-натрия тартрата в сутки с интервалом в 3 ч. Курсовую дозу определяют из расчета 12 мг препарата на 1 кг массы тела больного, но не выше абсолютной дозы 0,7 г. Амбильгар (нитротиазолил-имидазолидинон) назначают перорально из расчета 25мг/кг • 24 ч в течение 5—7 дней, этренол — 2 г однократно.
Оперативное лечение показано главным образом при осложнениях основного заболевания (в основном стенозах мочеточника), причем ему всегда должен предшествовать курс медикаментозной терапии.
Профилактика заболевания направлена на прерывание жизненного цикла паразита. Она включает уничтожение взрослых особей в организме окончательного хозяина — человека, прекращение поступления яиц паразита в водоемы, уничтожение промежуточного хозяина-моллюска, воздержание от купания в очагах шистосомоза в стоячих и медленно текущих водах, употребление воды из них для питья только после кипячения или фильтрования.

Прогноз

Прогноз заболевания при условии своевременной специфической химиотерапии и выполнения реконструктивно-пластических операций по поводу рубцовых изменений мочевых путей на почве шистосомоза в основном благоприятный.