Рентгеноанатомия мочевой системы

Почки располагаются по двум сторонам позвоночника, обычно на уровнеThxII-LIII (справа) иТhХI— LII (слева).

Продольная ось почки оказывается параллельной краю поясничной мышцы, так что угол, образованный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20—30°, причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических состояниях (аномалии развития, пиелонефрит, нефроптоз, паранефрит и т. д.) направление продольной оси почки может меняться с одной или с двух сторон. Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12x7 см (у мужчин несколько больше, у женщин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5—2 см ниже левой, и тень ее пересекается XII ребром на границе между верхней и средней третью, тень левой почки пересекается XII ребром обычно посередине. У Уз людей обе почки расположены на одинаковом уровне, а у 5% людей левая почка расположена ниже правой (рис. 7).

Рис. 8. Экскреторные урограммы: внутрипочечный (А) и внепочечный (Б) типы лоханок.

У детей почки относительно велики, а поясничная часть позвоночника сравнительно коротка, поэтому на рентгенограммах нижние полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего.
Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефрогенная гипертензия и т. д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смещения — о дистопии или поражении околопочечной клетчатки (паранефрит, педункулит).

Почечная лоханка и чашечки. Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клиническое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: внепочечный и внутрипочечный. В первом случае почки вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой, во втором лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой (рис. 8). Внепочечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная — треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретроградной пиелографии.
Принято различать большие и малые почечные чашечки, размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и
верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и вентральном направлениях. Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изображение на урограммах, выполненных только в одной проекции. Малая чашечка имеет шейку — место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек. Среднее число малых чашечек 6—8.
Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет так называемый форникальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических образований. Функциональное или органическое поражение форникального аппарата является основным патологическим звеном в возникновении форникального лоханочно-почечного рефлюкса, который может явиться причиной развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подобная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних мочевых путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены и т. д.

Мочеточники имеют на всем протяжении четыре физиологических сужения: 1) в месте перехода лоханки в мочеточник; 2) над подвздошными сосудами; 3) в предпузырном отделе (юкставези- кальная часть мочеточника); 4) в интрамуральном отделе. Мочеточник состоит из трех цистоидов — веретенообразных резервуаров, между которыми на уретерограмме обычно заметны сужения. Длина мочеточника взрослого человека 25—30 см, наружный диаметр 1,0—1,3 см, внутренний диаметр 0,4—0,6 см.

Мочевой пузырь. В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка — место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (заросший urachus). Дно — наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть мочевого пузыря, граничащая с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.
В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже.

Рис. 9. Уретрограмма. Нормальный мочеиспускательный канал мужчины.

Рис. 10. Нормальная уретроцистограмма женщины.

Мочеиспускательный канал. Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: первая, выпуклостью книзу, огибает лонное сочленение (curvatura subpubica), вторая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura praepubica). На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет ровные гладкие
контуры и изображается в виде изогнутой полосы неодинакового диаметра. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела — передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится на две части. В передней уретре различают пенальную (на протяжении полового члена) и бульбозную (расширенную в виде луковицы) части, а в задней — мембранозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окруженную предстательной железой) (рис. 9).
Женский мочеиспускательный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами (рис. 10).