Рак предстательной железы

В странах бывшего СССР рак предстательной железы относится к сравнительно редким видам злокачественных новообразований, составляя 2—3% от всех случаев рака у мужчин. Между тем в некоторых странах он наблюдается значительно чаще, составляя, например, в США 12% от всех раковых заболеваний у мужчин.

 

 

Этиология рака предстательной железы

 

Этиология рака предстательной железы окончательно не выяснена, однако уже сейчас несомненно, что ведущую роль в происхождении этого вида рака играют нарушения гормонального баланса. Об этом свидетельствуют результаты многочисленных экспериментальных исследований: образование рака предстательной железы у животных под воздействием половых гормонов. О роли половых гормонов в генезе рака предстательной железы убедительно свидетельствует и положительный эффект, наблюдаемый при этом заболевании от кастрации и введения эстрогенов. Почти исключительно пожилой и старческий возраст больных раком предстательной железы также подтверждает значение дисбаланса половых гормонов в его генезе.

 

 

Патологическая анатомия рака предстательной железы

 

Многочисленными морфологическими исследованиями твердо установлено, что рак предстательной железы развивается в ее собственной ткани. В связи с этим аденома, исходящая из парауретральных желез, как правило, не предшествует раку предстательной железы. В тех случаях, когда в удаленной аденоме обнаруживают признаки рака предстательной железы, отмечается существование обоцх заболеваний и прорастание нераспознанного до операции рака предстательной железы в аденому парауретральных желез.
Размеры раковой опухоли предстательной железы разнообразны: от узелка величиной в несколько миллиметров до узла, достигающего 10 см (реже больше) в диаметре. Наиболее частой гистологической формой рака предстательной железы является аденокарцинома, реже встречается скиррозный, солидный и плоскоклеточный рак.
Регионарное метастазирование происходит чаще всего в подвздошные лимфатические узлы. Излюбленной локализацией отдаленных метастазов рака предстательной железы являются кости таза, поясничный отдел позвоночника, крестец, шейка бедренной кости. Более редки метастазы в легкие и печень.

 

 

 

 

Рак предстательной железы

Рис. Рак предстательной железы

 

 

 

 

Классификация рака предстательной железы

 

Как и при других злокачественных опухолях, при раке предстательной железы в настоящее время наиболее принято деление течения болезни на четыре стадии по международной системе TNM.
Т1 — опухоль занимает меньшую часть железы; Т2— опухоль занимает большую часть железы, но не вызывает ее увеличения или деформации; Т3 — опухоль приводит к увеличению или деформации железы, но не выходит за пределы органа; Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани или органы.
N1 — поражение метастазами регионарных (подвздошных, реже паховых) лимфатических узлов; N0 — при лимфаденоангиографии признаков поражения регионарных лимфатических узлов не обнаружено; Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно.

М0 — отдаленные метастазы клинически и рентгенологически не выявляются; — метастазы в кости;,М2 — отдаленные метастазы в другие оргдны.

 

 

Симптоматика и клиническое течение рака предстательной железы

 

Рак предстательной железы в ранних стадиях может не проявляться клиническими симптомами. В таких случаях заболевание обнаруживают при профилактическом осмотре или ректальном пальцевом исследовании по какому-либо другому поводу (например, при геморрое). Клинические симптомы заболевания обычно появляются в тех случаях, когда опухоль достигает сравнительно больших размеров или возникают метастазы в костях.
Первые клинические проявления болезни сводятся к расстройствам мочеиспускания — учащению и затруднению его. В ночное время мочеиспускание чаще, чем в дневное. Может появиться ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, что позволяет предполагать наличие остаточной мочи. Острая задержка мочеиспускания и гематурия в начальных стадиях заболевания наблюдаются редко, они встречаются чаще при достижении опухолью больших размеров, прорастании ее в шейку мочевого пузыря. Из других, более редких симптомов заболевания следует назвать запоры, боли в заднем проходе при дефекации, боли в промежности.
Нередко первые клинические признаки болезни бывают обусловлены не первичным опухолевым очагом, а его метастазами в кости, которые проявляются болями, напоминающими пояснично-крестцовый радикулит. Подобные боли могут быть и следствием прорастания первичной опухоли в тазовую клетчатку, в область нервных сплетений и стволов. Иногда первым проявлением болезни оказывается патологический перелом шейки бедра на месте метастатического поражения.
В далеко зашедших стадиях заболевания, когда опухоль сдавливает интрамуральные или околопузырные отделы мочеточников, появляются симптомы со стороны верхних мочевых путей: боли в области почек и признаки почечной недостаточности (общая слабость, сухость во рту, жажда, полиурия и т. п.). К нарушению уродинамики верхних мочевых путей обычно присоединяется острый или хронический пиелонефрит. Острый гнойный пиелонефрит обусловливает уросепсис, а хронический — прогрессирование почечной недостаточности. И то, и другое ведет к гибели больного. При отсутствии поражения верхних мочевых путей летальный исход наступает от раковой интоксикации и кахексии или от отдаленных метастазов.

 

 

Диагностика рака предстательной железы

 

На первом этапе диагностики рака предстательной железы из клинических методов исследования наибольшее значение имеет пальцевое ректальное исследование. Оно позволяет выявить в начальных стадиях болезни отдельные, единичные или множественные, небольшие плотные узлы, чаще — в одной из долей предстательной железы, а в поздних стадиях — увеличение всей железы, превращение ее в крайне плотный (каменистой консистенции) опухолевый конгломерат без четких границ, с бугристой поверхностью и тяжами, распространяющимися в виде рогов кверху, по направлению к семенным пузырькам и мочеточникам.
Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике рака предстательной железы. При анализе крови определяют повышение СОЭ; в случае присоединения почечной недостаточности обнаруживают гипоизо- стенурию, гиперазотемию. Патогномоничным для рака предстательной железы признаком считают пбвышенное содержание в сыворотке крови фермента кислой фосфатазы, особенно выраженное при наличии костных метастазов. При цистоскопии обнаруживают асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря, выявляют прорастание опухоли в мочевой пузырь.
Одним из ведущих способов диагностики рака предстательной железы является рентгенологическое исследование.
С помощью уретроцистографии определяют вдающуюся в просвет заднего отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря опухоль предстательной железы, для которой в отличие от аденомы характерна асимметричность и неровность контуров дефекта наполнения. Дно мочевого пузыря асимметрично приподнято. Особенно четко такое асимметричное увеличение предстательной железы видно на «лакунарной» цистограмме. Комбинация цистографии с томографией иногда позволяет выявить асимметрию увеличения предстательной железы, не улавливаемую обычным снимком.
С помощью вазовезикулографии при раке предстательной железы определяют характерную деформацию семенных пузырьков, асимметрию их расположения, чередование расширения их полостей и дефектов наполнения.
При экскреторной урографии при раке предстательной железы в отличие от аденомы также выявляют асимметрию поражения верхних мочевых путей, т. е. преобладание дилатации мочевого тракта и снижения почечной функции на одной из сторон. Иногда с одной стороны наблюдается полная окклюзия мочеточника и отсутствие функции почки при удовлетворительном пассаже мочи на другой стороне. На поздних экскреторных урограммах нередко видна четкая нисходящая цистограмма, что позволяет обойтись без ретроградной цистографии.
Лимфангиоаденография, как и при других раковых опухолях наружных гениталий и тазовых органов, позволяет обнаружить поражение регионарных (подвздошных, редко паракавальных и па- рааортальных) лимфатических узлов. На рентгенограммах костей метастазы рака предстательной железы имеют весьма характерный, патогномоничный пятнистый или мраморный вид (рис. 148), в связи с тем что остеобластические (утолщение кости) участки чередуются с остеокластическими (разрежение кости). Выявление такой картины костного поражения позволяет поставить диагноз рака предстательной железы с костными метастазами даже без подтверждения его другими данными. В последние годы для обнаружения метастазов рака предстательной железы в кости с успехом применяют радиоизотопные методы исследования.
Подозрение на рак предстательной железы может быть подкреплено данными цитологических исследований: секрета предстательной железы, материала, полученного при аспирационной пункции ее. Однако даже обнаружение атипических клеток, подозрительных на раковые, не позволяет поставить окончательный диагноз. Для подтверждения его необходима пункционная биопсия предстательной железы — наиболее достоверный способ диагностики рака этого органа.
Пункционную биопсию производят с помощью специального троакара, на конце которого имеется выемка, позволяющая «выкусывать» кусочек ткани из подозрительного участка. В последние годы установлено, что трансректальная пункционная биопсия предстательной железы чревата опасными осложнениями (кровотечение, септические процессы), вплоть до летального исхода, в связи с чем предпочтения заслуживает трансперинеальный (промежностный) доступ, особенно при поражении каудальной части предстательной железы. Пункцию железы выполняют под контролем пальца, введенного в прямую кишку, в положении больного на спине с приподнятыми и согнутыми нижними конечностями, под местным или общим обезболиванием.
Важное значение в раннем распознавании рака предстательной железы имеют профилактические обследования, поскольку начальные стадии болезни не проявляются клиническими симптомами. Таким обследованиям подлежат мужчины старше 45 лет.

 

 

 

 

 

 

Рентгенограмма костного скелета. Метастазы рака предстательной железы в кости таза
Рис. 148. Рентгенограмма костного скелета. Метастазы рака предстательной железы в кости таза.

 

 

 

Профилактическое обследование заключается в пальцевом ректальном исследовании предстательной железы и определении в ней изменений, подозрительных на рак. Выявленных больных подвергают дальнейшему детальному урологическому обследованию.
При симптомах пояснично-крестцового радикулита или переломе шейки бедра у мужчин пожилого и старческого возраста исследование предстательной железы строго обязательно.

 

 

Дифференциальная диагностика рака предстательной железы

 

Дифференцировать рак предстательной железы необходимо с хроническим простатитом, туберкулезом, камнями, аденомой и саркомой предстательной железы, а также раком шейки мочевого пузыря, прорастающим в предстательную железу. По данным пальцевого ректального исследования и некоторым клиническим признакам все эти заболевания сходны между собой. Решающим методом дифференциальной диагностики является пункционная биопсия предстательной железы.

 

 

Лечение рака предстательной железы

 

Рак предстательной железы оказался первым видом злокачественного новообразования, при котором с успехом было применено декарственное лечение. В опытах на животных и в отдельных клинических наблюдениях было отмечено, что кастрация, произведенная до наступления половой зрелости, ведет к недоразвитию предстательной железы, т. е. установлена зависимость роста предстательной железы от гормонов, продуцируемых яичками, — андрогенов. Это послужило основанием для предположения, что и патологический, раковый, рост клеток предстательной железы должен быть гормонально зависимым. Это предположение блестяще подтвердилось на практике, когда в середине 40-х годов XX столетия у больных раком предстательной железы были впервые применены кастрации и терапия женскими гормонами—эстрогенами. После начала гормонального лечения у большинства больных раком предстательной железы быстро улучшается общее состояние, восстанавливается нормальное мочеиспускание, опухоль в предстательной железе уменьшается, приобретает более мягкую консистенцию, а в ряде случаев перестает прощупываться.
Метастазы рака предстательной железы в кости и легкие под влиянием гормонального лечения значительно уменьшается или исчезают.
За последние десятилетия предложены многочисленные новые синтетические гормональные препараты, нашедшие применение при раке предстательной железы: синэстрол (по 3—4 мл 2«7о раствора в день внутримышечно), диэтилстильбэстрол (по 2 мл 3% раствора в день внутримышечно), эстрадурин (по 40—80 мг 1 раз в 1—2 нед внутримышечно), этинилэстрадиол (микрофоллин) (по 0,001 г 3 раза в день перорально) и др. Особое место среди них занимают фосфорилированные эстрогенные препараты: хонван, дифостильбен, которым аналогичен отечественный препарат фбсфэстрол (по 250—500 мг 6% раствора в день внутривенно). Принцип действия этих препаратов состоит в том, что по всему организму они циркулируют в неактивном состоянии и только в ткани раковой опухоли предстательной железы, продуцирующей кислую фосфатазу, происходит дефосфорилирование препарата с освобождением активного эстрогена. Тем самым эстроген действует целенаправленно и избирательно только на ткань раковой опухоли предстательной железы. В результате исключается побочное вредное действие эстрогенов на другие ткани и органы, в частности токсическое действие на печень и миокард, сосудистую систему, в том числе коронарные сосуды, стимулирующее действие на молочные железы у мужчин.
Контролем гормональной терапии служит определение содержания в плазме мужских и женских половых гормонов радиоиммунологическим методом.

Гормонотерапию рака предстательной железы необходимо проводить беспрерывно; она состоит из чередующихся курсов ударной (в больших дозах) и поддерживающей (в меньших дозах) терапии. Эффект эстрогенотерапии повышается, если она сочетается с кастрацией. Поскольку кастрация является вмешательством, резко травмирующим психику больного, в последние годы вместо нее применяют энуклеацию яичек — вылущивание их паренхимы с оставлением оболочек.
По эффективности эта операция равнозначна кастрации, поскольку полностью удаляется гормонально-активная паренхима яичек, в то же время она менее травматична как в физическом, так и в психологическом отношении, а также имеет косметические преимущества, ибо оставшиеся оболочки имитируют яички уменьшенных размеров.
К сожалению, возможности гормонотерапии рака предстательной железы ограничены тем, что после первых, весьма эффективных курсов лечения чувствительность опухолевой ткани к эстрогенам постепенно снижается, начинает вырабатываться резистентность, т. е. устойчивость опухоли к гормональным препаратам. В связи с этим в последние годы, когда накопившийся многолетний опыт эстрогенотерапии показал не только ее положительные, но и серьезные отрицательные стороны (побочное действие, развитие резистентности опухоли к гормонам), шире внедряют в клиническую практику радикальное оперативное лечение больных раком предстательной железы. Радикальную простатэктомию можно производить промежностным доступом, но чаще ее выполняют трансабдоминальным путем, комбинируя с резекцией шейки мочевого пузыря. Основным условием эффективности радикальной простатэктомии по поводу рака является раннее распознавание заболевания, до прорастания опухоли в соседние органы и ткани и до появления как регионарных, так и отдаленных метастазов. Поскольку рак предстательной железы протекает в начальных стадиях бессимптомно и его диагностируют сравнительно поздно, радикальное оперативное лечение на сегодняшний день выполнимо у сравнительно небольшой части больных. Кроме того, тотальная простатэктомия (удаление предстательной железы с семенными пузырьками, шейкой мочевого пузыря и окружающей тазовой жировой клетчаткой с лимфатическими узлами) представляет собой весьма травматичную операцию, поэтому она невыполнима у больных, ослабленных вследствие раковой кахексии или азотемической интоксикации.
Паллиативными операциями при раке предстательной железы, как и при аденоме ее, являются эпицистостомия и трансуретральная электрорезекция. К эпицистостомии прибегают тогда, когда опухоль достигает больших размеров и вызывает полную острую задержку мочеиспускания. Такие больные обречены на пожизненное мучительное существование с надлобковым мочепузырным дренажем и мочеприемником; ввиду сократившейся вместимости мочевого пузыря и прорастания опухолью его шейки они плохо переносят пребывание дренажной трубки в мочевом пузыре, реагируют на него спастическими, резко болезненными сокращениями мочевого пузыря с бесплодными позывами на мочеиспускание. В связи с этим в последние годы, когда более широкое внедрение в клиническую практику получила трансуретральная электрорезекция, именно она заслуживает предпочтения как экстренная паллиативная операция при острой задержке мочеиспускания на почве рака предстательной железы.
Удаление вдающейся в просвет задней уретры и шейки мочевого пузыря части раковой опухоли приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания естественным путем. Кроме того, трансуретральная электрорезекция раковой опухоли предстательной железы может быть выполнена при хронической неполной задержке мочи и даже при отсутствии остаточной мочи, если наблюдается резкое затруднение мочеиспускания (с длительным натуживанием, вялой тонкой струей или каплями). И радикальные, и паллиативные операции по поводу рака предстательной железы необходимо сочетать с непрерывной эстрогенотерапией.
Лучевое лечение применяют при раке предстательной железы в виде рентгенотерапии участков метастатического поражения скелета с целью обезболивания. Рак предстательной железы относится к тем видам рака, которые малочувствительны к лучевой энергии. Однако в последние годы благодаря появлению новой аппаратуры, обеспечивающей воздействие более мощными дозами лучистой энергии, лучевая терапия рака предстательной железы становится более эффективной. К химиотерапевтическим препаратам (кроме эстрогенных) рак предстательной железы в большинстве случаев резистентен.

 

 

Прогноз рака предстательной железы

 

У больных раком предстательной железы, не подвергавшихся ни оперативному, ни гормональному лечению, прогноз плохой: большинство таких больных погибают в течение года от начала заболевания. Гормонотерапия значительно улучшает прогноз: 3-летнего выживания достигают у половины больных, а 5-летнее — у 1/4. Наилучший прогноз обеспечивает раннее и радикальное оперативное лечение, для которого необходимо активное выявление рака предстательной железы путем профилактических ректальных исследований у мужчин старше 45 лет.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.