Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря делят на открытые и закрытые, а также на внутри- и внебрюшинные (рис. 68).

Рис. 68. Схема повреждений мочевого пузыря.
А—внутрибрюшинный разрыв; Б—внебрюшинный разрыв.

Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря

Среди повреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют 5—12%. Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как правило, происходят внебрюшинные разрывы мочевого пузыря.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря при переломах костей таза возникают вследствие ранения его отломками костей или от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть два и более. При переломе костей таза нередко происходит комбинированное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Величина разрыва может быть различной: от мелких, едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать от поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до повреждений, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.
В основе механизма разрыва мочевого пузыря, образующегося без повреждения костей таза, лежит повышение гидростатического давления в наполненном мочевом пузыре. При этом в возникновении разрыва мочевого пузыря большое значение имеют не столько величина травмирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия и степень наполнения мочевого пузыря. Такие повреждения происходят при ударе, сдавлении, сотрясении и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напряжение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь.
Разрывы мочевого пузыря, не связанные 6 переломом костей таза, чаще бывают внутрибрюшинными, локализуются в верхнезадней части пузыря, покрытой брюшиной. Известное значение имеет то обстоятельство, что верхняя часть наполненного мочевого пузыря не имеет костной защиты и легче подвергается воздействию травмирующей силы через переднюю брюшную стенку.
Большие разрывы мочевого пузыря могут захватывать одновременно брюшинную и внебрюшинную его части. Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда непроникающее повреждение спустя несколько часов или дней превращается в проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипуляций металлическим катетером.

При любом виде разрыва мочевого пузыря возникает кровотечение из раны, которое может быть или кратковременным, или продолжительным. Кровь поступает в полость мочевого пузыря, околопузырную клетчатку или в брюшную полость в зависимости от локализации и степени разрыва.
При небольших проникающих разрывах мочевого пузыря может наступить закрытие раны либо кровяным сгустком, либо вследствие слипания краев раны, а при внутрибрюшинных разрывах — в результате припаивания кишечной петли или сальника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким, временным и может серьезно затруднить диагностику, ибо при попадании лишь небольших количеств стерильной мочи в брюшную полость могут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, особенно при тяжелых комбинированных повреждениях.
Особенно тяжелой и сложной формой повреждения является отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Это* повреждение возникает при переломе костей таза вследствие пересечения шейки пузыря костными отломками или в результате действующей в противоположных направлениях силы натяжения связок. Внутренний сфинктер отходит вместе с мочевым пузырем вверх, благодаря чему моча удерживается в пузыре. Периодически выделяясь из пузыря, моча распространяется в тканях малого таза, что служит причиной позднего проявления и тяжелых осложнений данного вида повреждения.

Симптоматика и клиническое течение

Ранним и частым симптомом внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются боли внизу живота над лобком. Боли иногда иррадиируют в промежность, прямую кишку, половой член, могут усиливаться при натуживании. Другой важный симптом — нарушение мочеиспускания (невозможность самостоятельного мочеиспускания, затрудненное и учащенное мочеиспускание малыми порциями или бесплодные позывы, сопровождающиеся выделением лишь небольшого количества, иногда нескольких капель, мочи, окрашенной кровью, или чистой крови). Частым признаком является возникновение болей в промежности или внизу живота при малейшей попытке к мочеиспусканию — больной мочится в собственные ткани.
Характерным признаком повреждения всех мочевых органов, в том числе и мочевого пузыря, является гематурия. При повреждениях мочевого пузыря наиболее часто наблюдается терминальная гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной.

При пальпации передней брюшной стенки может определяться напряжение над лобком. Притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области, возникает при скоплении в предпузырной и околопузырной клетчатке мочи, крови, образовании воспалительного инфильтрата. Такое притупление не исчезает при опорожнении мочевого пузыря. В первые часы после травмы притупления над лобком может не быть, оно появляется только при скоплении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке таза. При пальцевом исследовании через прямую кишку нередко удается выявить болезненность и уплотнение околопузырной клетчатки.
Отрыв шейки кочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодными позывами с периодическим выделением небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а затем симптомами мочевых затеков и мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей.
Среди симптомов внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря постоянным и ранним являются боли в животе. У некоторых больных они локализуются сначала внизу живота, а позднее принимают разлитой характер, у других ощущаются фазу по всему животу. Часто при внутрибрюшинных разрывах развивается болевой шок.
Другим частым симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, как и внебрюшинного, является нарушение мочеиспускания: частые бесплодные позывы с выделением лишь небольшого количества кровянистой мочи или чистой крови. Основная часть мочи поступает через разрыв мочевого пузыря в брюшную полость. Иногда самостоятельное мочеиспускание сохраняется или вновь появляется вследствие прикрытия раны мочевого пузыря, но струя мочи при этом вялая, без нормального напора.
Гематурия терминальная или тотальная — частый и ранний симптом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, но при задержке мочеиспускания она может быть выявлена только при катетеризации мочевого пузыря.
При пальпации и перкуссии брюшной стенки больной испытывает боли внизу живота. Часто уже в первые минуты обнаруживают напряжение брюшной стенки в результате раздражения брюшины, а позднее вследствие развития перитонита.
Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не контурируется. При скоплении большого количества жидкости (моча, экссудат) в брюшной полости определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить сглаживание пузырно-прямокишечной складки.

Диагностика

При расспросе больного следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря — удар в состоянии алкогольного опьянения, а для внебрюшинного — травма таза. Ссадины на коже нижних отделов живота, разлитая тупость перкуторного звука над лобком без ясных границ, резкая болезненность при пальпации этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, нарушения акта мочеиспускания, гематурия должны вызвать подозрение на повреждение мочевого пузыря. Это подозрение особенно обоснованно, если установлен перелом костей таза.

Рис. 69. Цистограммы при разрывах мочевого пузыря.
А внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, затекание рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

Одним из основных способов диагностики является катетеризация мочевого пузыря. При разрыве пузыря моча по катетеру не поступает или вытекает слабой струей, окрашенной кровью. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря по катетеру, введенному в пузырь, моча вначале не вытекает, а при продвижении его вглубь, когда клюв катетера проникает через рану пузыря в брюшную полость, может неожиданно выделиться большое количество жидкости (до нескольких литров), явно превышающее вместимость мочевого пузыря. Выведенная жидкость, являясь смесью мочи и экссудата, содержит большое количество белка (до 10—20 г/л). Этот симптом выявляют обычно через 12 ч после травмы.

Рис. 69. Продолжение.
Б — внутрибрюшннный разрыв мочевого-пузыря, затекание рентгеноконтрастного вещества над контуром мочевого пузыря.

Цистоскопия при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима вследствие невозможности наполнить мочевой пузырь, добиться прозрачности среды в нем из-за продолжающегося кровотечения. Кроме того, цистоскопия чревата опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в проникающие, а при переломах таза может вызвать ухудшение состояния пострадавшего.
В диагностике разрывов мочевого пузыря применяют экскреторную урографию с нисходящей цистографией. Однако этот метод чаще всего не обеспечивает достаточной степени контрастирования мочевого пузыря. Кроме того, он неприемлем при понижении функции почек вследствие травматического шока и падения артериального давления ниже фильтрационного.
Наиболее простым и надежным рентгенологическим диагностическим методом является ретроградная цистография.
Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку. Иногда удается обнаружить на цистограмме место повреждения пузырной стенки. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При внебрюшинном повреждении, если дефект находится в области шейки пузыря, рентгеноконтрастное вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины — «симптом лучей». При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден массивный заТек рентгеноконтрастной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. Если повреждена одна из боковых стенок, затек определяется на соответствующей стороне (рис. 69, А).
Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рентгеноконтрастного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости в виде полосы с выпуклым наружным и фестончатым внутренним контуром или же, при заполнении пузырно-прямокишечной ямки, затек над контуром мочевого пузыря в виде сплошной массы (рис. 69, Б). Для того чтобы добиться затекания рентгеноконтрастной жидкости за пределы мочевого пузыря, ее нужно вводить в достаточно большом количестве — не менее 350—400 мл. Рентгенограммы делают в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, можно обнаружить на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря с помощью катетера. Диагностика мелких и прикрытых повреждений пузырной стенки может быть осуществлена путем выполнения «отсроченной» цистографии, когда снимок производят через 30—40 мин после введения в мочевой пузырь рентгеноконтрастного вещества и на нем выявляют затек рентгеноконтрастной жидкости, постепенно проникшей через мелкие или «прикрытые» дефекты мочевого пузыря.
При отрыве шейки мочевого пузыря ретроградная уретрография выявляет затек рентгеноконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала в области его внутреннего отверстия.

Дифференциальная диагностика

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения производят с помощью уретроцистографии, которая позволяет обнаружить нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.
Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря часто напоминают травму органов брюшной полости: печени, селезенки, сосудов брыжейки толстого или тонкого кишечника, которая сопровождается интенсивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях указанных органов отсутствуют такие симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря, как нарушение акта мочеиспускания и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пузыря при цистографии позволяет еще более уверенно диагностировать травму органов брюшной полости.

Лечение

Непроникающие повреждения мочевого пузыря лечат консервативно. Проводят антибактериальную и гемостатическую терапию. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания в пузырь устанавливают постоянный катетер.
Лечение проникающего разрыва мочевого пузыря только оперативное. Цель операции состоит в отведении мочи и восстановлении целости стенки мочевого пузыря.
При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушивают. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин наиболее надежным методом отведения мочи из мочевого пузыря является эпицистостомия (см. рис. 113). У женщин ушивают мочевой пузырь наглухо и дренируют его по уретре. При наличии перитонита оставляют в брюшной полости дренажи, по которым в послеоперационном периоде вводят антибиотики, в остальных случаях брюшную полость ушивают наглухо. С целью профилактики перитонита оперативное вмешательство должно быть максимально ранним.
При внебрюшинном разрыве операция состоит в обнажении мочевого пузыря надлобковым экстраперитонеальным доступом, ревизии его, ушивании обнаруженных дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. Для предупреждения мочевых затеков необходимо также дренирование паравезикального пространства через запирательное отверстие или через седалищно- прямокишечное пространство. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией содержимого.
При сочетании разрыва мочевого пузыря с переломом таза лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей.
В случаях отрыва шейки мочевого пузыря во время оперативного вмешательства наряду с дренированием пузыря производят восстановление сообщения между ним и мочеиспускательным каналом. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном и с его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к уретре. При этой операции должна быть дренирована тазовая клетчатка через запирательное отверстие.

Следует подчеркнуть необходимость раннего хирургического вмешательства при проникающем внебрюшинном разрыве мочевого пузыря в первые же часы после травмы. В противном случае быстро развиваются серьезные осложнения, грозящие летальным исходом. Околопузырная клетчатка пронизана множеством тонкостенных легко повреждающихся вен. Она легко некротизируется и подвергается гнойному расплавлению, что усугубляется посттравматическим множественным тромбозом ее вен. В результате тазовая урогематома быстро превращается в тазовую флегмону. При одновременном переломе костей таза часто развивается остеомиелит.

Открытые повреждения мочевого пузыря

Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Среди последних можно выделить редко встречающиеся резаные раны пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечении, гинекологических операциях, лапаротомии). Колотые раны пузыря могут быть нанесены ножом, рогами животных со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза.
Огнестрельное ранение мочевого пузыря может быть сквозным или слепым. При слепом ранящий снаряд — пуля или металлический осколок — застревает в мочевом пузыре, образуя ядро будущего камня, а при сквозном, ранив мочевой пузырь, задерживается в окружающих тканях. Открытые повреждения пузыря, как и закрытые, делят на внутри- и внебрюшинные. Ранения пузыря редко бывают изолированными. Как правило, одновременно повреждаются соседние органы: при внутрибрюшинных ранениях чаще всего тонкий кишечник, при внебрюшинных кости таза, прямая кишка. Реже ранению пузыря сопутствуют повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения пузырной стенки во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда: при пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные; осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.
Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях те же, что и при закрытой травме пузыря, но при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена. При пулевых и осколочных ранениях в глубину раны вместе с обрывками одежды, землей заносится анаэробная и аэробная инфекция, отягощающая состояние раненого.

Симптоматика и клиническое течение

Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом схожи с признаками его подкожных повреждений. Наблюдаются картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов, боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание: или бесплодные, или сопровождающиеся выделением малых порций мочи.
Бесспорным, но не обязательным признаком открытого повреждения мочевого пузыря служит выделение мочи из раны. Этот симптом наблюдается тотчас после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно; в противном случае моча затекает в брюшную полость. Иногда поступление мочи в рану через некоторое время прекращается вследствие склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутрипузырного давления.
Открытые повреждения мочевого пузыря протекают тяжелее, чем закрытые, в связи с., сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций, инфекцией, занесенной ранящим снарядом.
При сопутствующем ранении прямой кишки к моче примешивается кал, по мочеиспускательному каналу выделяются кишечные газы, частые болезненные позывы на дефекацию сопровождаются выделением через задний проход кровавой мочи.
Повреждения костей таза, часто сочетающиеся с огнестрельным ранением мочевого пузыря, осложняются остеомиелитом, отягощая течение ранения.
Внутрибрюшинные ранения пузыря проявляются картиной диффузного перитонита, а при внебрюшинных доминируют симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.

Диагностика
Распознавание открытого повреждения мочевого пузыря основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притупления перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном. ранении) или в боковых каналах живота (при внутрибрюшинном). Истечение мочи из раны является важным, но нередко относительно поздним симптомом.
При внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря ректальное исследование позволяет выявить нависание прямокишечно-пузырной переходной складки брюшины.
Диагностическое значение ретроградной цистографии столь же велико, как и при закрытой травме пузыря. При невозможности провести рентгенологическое исследование в мочевой пузырь можно ввести окрашенную жидкость, выделение которой из раны подтверждает диагноз ранения мочевого пузыря.

Лечение

При открытых ранениях пузыря, как и при закрытых, требуется срочное оперативное вмешательство. Характер операции принципиально тот же. Если моча свободно выделяется через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и нет признаков мочевой инфильтрации тканей, можно ограничиться ушиванием этого отверстия и эпицистостомией. При мочевой или гнойной инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать ее через запирательное отверстие или другим способом. При одновременном ранении прямой кишки обеспечивают отведение кала путем наложения противоестественного заднего прохода.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание пузырной раны и брюшной полости с оставлением эпицистостомы (а при развившемся перитоните — и дренажей в брюшной полости).

Прогноз

При своевременном оперативном вмешательстве по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза в послеоперационном периоде прогноз вполне благоприятный в отношении как жизни, так и выздоровления.