Повреждения мочеточника

Закрытые повреждения мочеточника встречаются очень редко, так как благодаря своей эластичности и подвижности он легко смещается при травме.

Частая комбинация повреждений мочеточника и органов брюшной полости затрудняет диагностику травмы мочеточника, так как его признаки отступают на задний план, перекрываются симптомами повреждения внутрибрюшинных органов. Напряжение мышц, рвоту и общие симптомы объясняют повреждениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм. Лишь через несколько дней после травмы проявляются признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации.
Особую группу составляют повреждения мочеточников, возникающие при их катетеризации, извлечении камней, при гинекологических и акушерских операциях, операциях на прямой кишке, аорте, подвздошных сосудах и даже при грыжесечении и аппендэктомии. Эти повреждения не всегда обнаруживают во время операции, и они проявляют себя спустя несколько дней.

Симптомами травмы мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается припухлость мошонки, а у женщин — половых губ.

Ввиду того что указанные симптомы появляются относительно поздно, диагностика повреждения мочеточника трудна. Для травмы мочеточника характерны отсутствие выделения крови из устья поврежденного мочеточника при хромоцистоскопии, невозможность проведения катетеризации раненого мочеточника и затекание рентгеноконтрастного вещества в околомочеточниковое пространство при экскреторной урографии или ретроградной уретеропиелографии. При радиоизотопном сканировании или сцинтиграфии выявляют своевременное или слегка запаздывающее накопление и равномерное распределение радионуклидного препарата в почке.

Ранения мочеточников, не замеченные во время гинекологических или хирургических операций, ведут в зависимости от вида операции к образованию мочеточниково-влагалищного свища, перитониту или флегмоне клетчатки таза и забрюшинного пространства.

Лечение повреждений мочеточника только оперативное. Если травма мочеточника распознана сразу, следует тут же попытаться восстановить его целость. При неполном повреждении дефект мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет; при полном повреждении сшивают мочеточник на катетере конец в конец. Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным разрезом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) широко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства и малого таза и дать отток излившейся в нее моче. Дренирование забрюшинного пространства во всех случаях должно сочетаться с дренированием почки. Если дренирование и отведение мочи не производят своевременно, развивается мочевая флегмона окружающей мочеточник клетчатки. Воспалительный Инфильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого или хронического пиелонефрита, пионефроза. Восстановление мочеточника в случаях позднего распознавания его травмы проводят вторым этапом.

К пластическим операциям для восстановления целости мочеточника относят: сшивание поврежденных концов мочеточника, пересадку мочеточника в новое место мочевого пузыря при повреждении его дистального отдела — уретероцистоанастомоз, замещение нижнего сегмента мочеточника при более значительном дефекте лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря, — операция Боари. Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника могут быть замещены выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (интестинальная пластика мочеточника) или силиконовым протезом. При обширных дефектах тазового и лоясничногО отделов мочеточника может быть применена аутотрансплантация почки: перемещение ее в подвздошную ямку, анастомоз почечных сосудов с подвздошными и соединение прилоханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным участком мочеточника, если он сохранился.

Открытые повреждения мочеточника могут быть огнестрельными, ножевыми и т. д., а также ятрогенными (в результате лигирования или пересечения мочеточника), когда их распознают во время операции, чему в сомнительных случаях способствует внутривенное введение индигокармина и наблюдение за появлением его в ране. Возможна экскреторная урография на операционном столе с помощью передвижного рентгеновского аппарата.

Экзогенные открытые повреждения мочеточника распознаются с трудом и в поздние сроки, так как их симптомы в первые дни обычно отсутствуют, а кроме того, как правило, одновременно имеются ранения внутрибрюшинных органов, признаки которых выступают на первый план и требуют оперативного лечения. Только при ревизии брюшной полости иногда удается обнаружить ранение мочеточнику. В большинстве случаев правильный диагноз ставят тогда, когда наблюдается основной симптом ранения мочеточника — выделение мочи из раны. Однако этот симптом чаще всего появляется лишь через несколько дней после ранения. Иногда его определяют поздно, вследствие того что кровянистую мочу, которой пропитывается повязка, принимают за кровь или сукровичное отделяемое.

Специальное урологическое обследование дает возможность поставить правильный диагноз. При слепых ранениях помощь оказывает обзорный рентгеновский снимок, позволяющий установить наличие инородного тела и его положение. Выявить отношение инородного тела к мочеточнику помогает экскреторная урография, а при отсутствии функции почки на стороне повреждения — снимок с введенным в мочеточник катетером. Используя фистулографию, можно выявить характер мочевых затеков и связь их с мочеточником. Ввиду обычно поздней диагностики ранения мочеточника необходимо с помощью экскреторной урографии, радиоизотопных методов, ретроградной пиелографии выяснить состояние почки. При своевременном распознавании травмы и удовлетворительном состоянии почки можно произвести органосохраняющее вмешательство — сшивание концов мочеточника. В более поздние сроки пластические операции возможны только при сохранении функциональной способности почки и устранении мочевой инфильтрации. На первом этапе производят отведение мочи из почки путем пиело- или нефропиелостомии, а на втором выполняют пластическое восстановление мочеточника.