Открытые повреждения почки

Открытые повреждения почки в военное время в большинстве случаев бывают огнестрельными, а в мирное — колотыми и резаными ранами. Наружная рана при этом обычно узкая, с ровными краями и расположена в области поясницы, а не в отдаленных участках тела, как это бывает при огнестрельных ранениях.
Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинированные с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника, по степени повреждения — на ранения околопочечной клетчатки, коркового вещества почки, мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаще приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений (рис. 67).
Всякое повреждение почки сопровождается некрозами ее паренхимы типа инфаркта, зависящими от повреждения сосудов. Участки некроза тем обширнее, чем крупнее поврежденные сосуды. В этих участках впоследствии развивается фиброзная ткань, что приводит к атрофии почки. Образующиеся рубцы могут вызвать сдавление почечных канальцев и чашечек с явлениями гидрокаликоза или гидронефроза. При тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна гибель большого количества паренхимы. Присоединение инфекции может привести к образованию изолированных гнойников в почечной паренхиме, пионефрозу, апостематозному пиелонефриту.

Симптоматика и клиническое течение

. Общее состояние больных при ранении почки в большинстве случаев бывает тяжелым с признаками шока. При сопутствующих ранениях органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночнику симптомы со стороны этих органов (перитонеальные симптомы, гемоторакс, параличи) могут замаскировать ранение почки.
Основными признаками ранения почки являются гематурия и истечение мочи в рану. Гематурия наблюдается в 80—90% случаев. Интенсивность ее различна: от профузной со сгустками, закупоривающими мочеточник и мочевой пузырь, до едва заметной. Наиболее сильная гематурия наблюдается при размозжении почки и- ранении крупных ее сосудов. Гематурия может отсутствовать при повреждении сосудов почечной ножки или мочеточника, а также при касательном ранении почки без повреждения чашечек. Если гематурия выражена слабо, но наблюдаются признаки внутреннего кровотечения, то это может зависеть от массивного кровотечения из поврежденной почки в забрюшинное пространство, в брюшную и плевральную полости. В случае кровотечения в забрюшинное пространство наблюдается быстро растущая тестоватой консистенции опухоль (урогематома) в подреберье и поясничной области. Если кровь и моча изливаются одновременно в поврежденную плевральную или брюшную полость, быстро развиваются явления перитонита или гематоракса.
Истечение мочи из раны также важный признак ранения почки, однако оно наблюдается реже', чем гематурия, и появляется позднее. Выявление этого симптома облегчается внутривенным введением индигокармина, который при сохранившейся функции почки окрашивает раневое отделяемое в синий цвет. Отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки (при резком угнетении ее функции).
В решении вопроса о ранении почки и сочетании его с ранениями других органов существенное значение имеет направление раневого канала, однако его можно определить только при сквозных ранениях.

Рис. 67. Схема огнестрельных ранений почки.
А — ранение жировой капсулу почки: Б — касательное ранение почки; В — сквозное ранение почки; Г — слепое ранение почки; Д — размозжение почки; Е — ранение сосудистой ножки почки или мочеточника.

Диагностика
Гематурия, истечение мочи из раны, направление раневого канала свидетельствуют об открытом повреждении почки. Диагноз уточняют с помощью специальных исследований: экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек. Они позволяют определить анатомо-функциональное состояние поврежденной почки, а также наличие и функцию почки с противоположной стороны, что имеет особое значение в том случае, если поврежденную почку приходится удалять.

Лечение
Открытое ранение почки всегда требует срочного оперативного вмешательства, характер которого окончательно определяют при ревизии почки. При размозжении почки, множественных ранениях паренхимы, проникающих до лоханки или чашечек, либо ранениях ворот и сосудистой ножки почки производят нефрэктомию.
При разрушении или отрыве одного из сегментов почки выполняют ее резекцию. При касательных ранениях почки с повреждением капсулы или поверхностным дефектом почечной ткани, при неглубоких трещинах ушивают их с обязательным дренированием забрюшинного пространства.
В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции возникает необходимость дренирования почки путем пиело- или нефропиелостомии.

Прогноз

Основными последствиями повреждения почки могут быть хронический пиелонефрит, камни почки, склерозирующий паранефрит, гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия.
Последствия травмы могут выявляться много месяцев спустя. Гематома паранефральной клетчатки, а тем более урогематома, мелкие и крупные разрывы почки и ее капсулы оставляют тяжелые последствия в виде рубцов в почечной ткани, предрасполагающих к развитию хронического пиелонефрита и склерозирующего паранефрита.
Посттравматический гидронефроз возникает в результате рубцовых стриктур и искривлений мочеточника, сдавления мочеточника гематомой. Причиной камнеобразования после травмы почки являются кровяные сгустки, некротические элементы паренхимы в чашечно-лоханочной системе, затруднение оттока мочи.
В течение длительного времени после травмы в моче больных находят патологические элементы: белок, цилиндры, эритроциты и пр., что объясняется присоединившейся инфекцией и развитием пиелонефрита. Последний может отрицательно повлиять на процесс выздоровления, вызвать образование значительных рубцов, которые в конце концов приведут к сморщиванию почки. На почве сморщивания или склерозирующего паранефрита, обусловливающего сдавление и ишемию почки, нередко развивается нефрогенная артериальная гипертензия.
Последствием травмы почки может явиться образование во всем забрюшинном пространстве фиброзной ткани (забрюшинный фиброз), которая окружает почку и мочеточник и нарушает динамику опорожнения верхних мочевых путей. В результате повреждения почечных сосудов могут образоваться аневризмы почечной артерии или вены.
Таким образом, прогноз после повреждения почки, при условии своевременного лечения, благоприятен в отношении жизни пострадавшего, но менее удовлетворителен в отношении полного выздоровления.