Общеклинические методы исследования в урологии

ОПРОС
Общеклиническое обследование урологического больного всегда начинают беседой врача с больным. Характер жалоб, связанных со спецификой урологических заболеваний (в особенности болезней половых органов) нередко таков, что больной не может рассказать о них никому, кроме лечащего врача, а иногда стесняется сообщить о них даже ему. Вследствие этого врач должен проявить максимум такта в ходе активного опроса урологического больного. Контакт между врачом и больным способствует выяснению важных деталей анамнеза заболевания и жизни больного, которые могут существенным образом повлиять на диагностическую и лечебную тактику. В то же время в ходе опроса больного следует избегать вопросов типа подсказки, так как у некоторых больных могут появиться ятрогенные наслоения на жалобы и историю заболевания. Во время беседы важно внимательно выслушать больного, получить все необходимые сведения и обязательно успокоить больного, подготовить его к предстоящему обследованию и к возможному оперативному лечению.

ОСМОТР
При общем осмотре больных с тяжелыми почечными заболеваниями отмечают бледность кожных покровов, одутловатость лица, отеки конечностей, асцит, при уремии — затемненное сознание, мелкие клонические судороги, подергивание мышц, шумное дыхание Куссмауля, узкие зрачки, запах аммиака изо рта.
Следует обратить внимание на положение и поведение больного. Например, вынужденное положение на больном боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой может указывать на воспалительный процесс в паранефрии. Весьма характерно поведение больного при почечной колике: больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение.
Иногда расположение руки больного, указывающего локализацию боли в поясничной области, имеет диагностическое значение (см. главу I). При заболеваниях печени или желчных путей вся кисть больного лежит на подреберье, а при радикулите или спондилите больной тыльной стороной ладони пытается указать область болевых ощущений сзади.
При осмотре области почек оценивают симметричность их с обеих сторон, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травмы. Обращают внимание на сколиоз: для заболеваний почек более характерен изгиб туловища в сторону заболевания, в то время как при остром радикулите чаще отмечается изгиб туловища в обратную сторону. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию при опухоли почки больших размеров, выбухание в надлобковой области при задержке мочи, оценить участие живота в акте дыхания.
Осмотр наружных половых органов производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При этом в определенных случаях удается обнаружить изменение размеров мошонки в зависимости от положения тела, в частности при пахово-мошоночной грыже и варикозном расширении вен семенного канатика (варикоцеле), и отсутствие такого изменения при водянке оболочек яичка. Необходимо раскрыть препуциальный мешок полового члена и тщательно осмотреть его головку и внутреннюю поверхность крайней плоти.
Для дифференцирования заболеваний органов мошонки (опухоль яичка, водянка его оболочек и др.) проводят диафаноскопию: исследование выполняют в темной комнате, источник света подводят к задней поверхности увеличенной половины мошонки. Для водянки оболочек яичка характерно равномерное просвечивание их содержимого. Непрозрачный выпот в оболочках яичка (гематоцеле, пиоцеле) или плотная ткань увеличенного яичка при его опухоли обусловливают отсутствие просвечивания.
Нарушение акта мочеиспускания, выявленное при непосредственном наблюдении за ним, в ряде случаев позволяет предположить характер заболевания. При фимозе акт мочеиспускания может осуществляться в два этапа: сначала моча попадает в препуциальный мешок, который значительно растягивается, а затем тонкой струей или по каплям выделяется через суженное отверстие крайней плоти. При инфравезикальной обструкции (аденома предстательной железы, стриктура уретры) больной вынужден сильно напрягать брюшной пресс, струя мочи вялая, нередко расщепленная с разбрызгиванием. Характерен акт мочеиспускания у больных с камнем мочевого пузыря, когда камень периодически «закладывает» струю мочи, мучительный позыв на мочеиспускание продолжается и больной вынужден менять положение тела, чтобы добиться восстановления мочеиспускания.
Важное значение в диагностике урологических заболеваний имеет макроскопическое исследование мочи в виде двух- или трехстаканной пробы. Эти пробы проводят, в частности, для ориентировочного определения локализации источника пиурии. Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в два сосуда. В первый он выделяет 50—80 мл мочи, во второй — всю остальную мочу. Вначале
определяют степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, затем подвергают ее микроскопическому исследованию. Если помутнение и лейкоциты определяют только в первой порции мочи, то можно предполагать наличие воспалительного процесса в мочеиспускательном канале; если подобные признаки обнаружены только во второй порции мочи, то это свидетельствует о поражении предстательной железы или семенных пузырьков. При наличии гноя и в первой, и во второй порциях мочи можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре или почке. Трехстаканная проба может выявить источник пиурии в предстательной железе, если две порции мочи прозрачные, а третья — мутная. В этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания, при сокращении мышц тазового дна и опорожнении предстательной железы.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация является главным методом общеклинического исследования мочеполовых органов. Уже первое прикосновение к коже больного позволяет отметить ее влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц. Почки следует пальпировать в положении больного на спине, на боку и стоя. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в положении стоя слегка наклониться вперед.
Почки доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. У больных почки прощупываются при их смещении или увеличении. При пальпации почек врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати. Левую руку подводят под спину больного в области реберно-позвоночного угла. Пальцы правой руки помещают спереди под реберной дугой. Сближая пальцы правой и левой руки, можно при глубоком вдохе ощутить нижний полюс почки. При пальпации левой почки следует правую руку подвести под левый реберно-позвоночный угол, а левую руку углубить в левое подреберье.
Пальпацию почки в положении на боку и стоя проводят обычно аналогичным приемом у всех больных. Это позволяет выявить неправильное расположение почки или ее патологическую подвижность.
У грудных детей, особенно у недоношенных и гипотрофичных, в связи с податливостью брюшной стенки почки легко определяются при пальпации. Этому способствует и большая по сравнению со взрослыми относительная величина почек.
Ввиду трудности дифференциальной диагностики между заболеваниями почек и острым аппендицитом у детей ясельного возраста их обследование целесообразно проводить после клизмы с 3% раствором хлоралгидрата (до 1 года — 10—15 мл, до 2 лет —
15—20 мл, до 3 лет — 20—25 мл). Наступающий медикаментозный сон снимает активное напряжение мышц, оставляя истинную мышечную защиту.
Определить мочеточник методом пальпации удается крайне редко. Однако при окклюзии мочеточника большим камнем и спастическом сокращении мочеточника вокруг камня можно установить его локализацию пальпацией по ходу мочеточника одним пальцем. В месте стояния камня выявляется наибольшая болезненность. Пальпация нижней трети измененного или содержащего камень мочеточника облегчается при бимануальном исследовании через влагалище или задний проход.
Пальпацией мочевого пузыря при задержке мочи можно определить его границы. Бимануальная пальпация (у женщин per vaginam, у мужчин и девочек per rectum) позволяет оценивать состояние других органов и клетчатки малого таза.
При пальпации полового члена следует обратить внимание на консистенцию кавернозных тел и мочеиспускательного канала, на возможность обнажения головки полового члена. Пальпируя органы мошонки, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. При отсутствии одного или обоих яичек следует искать их в паховом канале. Это исследование рекомендуется проводить и в вертикальном, и в горизонтальном положении больного. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивают пальпацией их в паховых областях и в области скарповского треугольника. Подвздошные, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы при значительном их увеличении прощупываются путем пальпации живота.
В диагностике урологических заболеваний важную роль играет трансректальное пальцевое исследование предстательной железы. Его можно проводить в положении больного на боку (обычно на правом) или в коленно-локтевом положении. Наиболее удобно положение больного стоя с наклоном вперед на 90°. Больной стоит, опираясь на кушетку или стул локтями. Указательным пальцем, введенным в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы (обычно 2—3 см в поперечнике и 3—4 см в продольном направлении), консистенцию (обычно эластичная), наличие срединной междолевой бороздки, которая при неизмененной предстательной железе четко определяется. Границы железы обычно четкие, но могут быть сглаженными при воспалительных и опухолевых процессах. Одновременно следует определить смещаемость слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации.
При ряде заболеваний предстательной железы приходится прибегать к ее массажу как с лечебной, так и с диагностической целью (получение секрета железы для исследования). Противопоказанием к массажу предстательной железы является острый простатит. Методика массажа предстательной железы следующая: указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку больного, врач начинает массаж одной из долей железы нежным поглаживанием в направлении от латеральных ее участков к медиальным. Затем такие же движения выполняют по другой доле железы, после чего скользящим движением по срединной бороздке секрет выдавливают в уретру (рис. 2). Секрет предстательной железы для исследования собирают в пробирку или на предметное стекло. Если после массажа предстательной железы в течение У2—1 мин секрет ее из наружного отверстия уретры не выделяется, больного просят помочиться и посылают на исследование первую порцию мочи, в которой будет содержаться выделившийся из уретры вместе с мочой секрет предстательной железы.
Лечебный массаж железы включает в себя те же манипуляции, но более продолжителен (1—2 мин).
Неизмененные семенные пузырьки при ректальном исследовании удается прощупать крайне редко. При патологическом увеличении они могут прощупываться по обе стороны от средней линии непосредственно над предстательной железой в виде продолговатых образований. Пальпаторно оценивают их плотность, равномерность консистенции, величину, болезненность. Целесообразно прощупывание семенных пузырьков проводить в положении больного на корточках, когда больной как бы садится на палец исследующего.
Куперовы железы при-воспалительных процессах в них удается определить путем ощупывания указательным пальцем, введенным в прямую кишку, и большим пальцем той же руки, расположенным на коже промежности. Железы располагаются по обе стороны от средней линии в толще тканей впереди ануса.

ПЕРКУССИЯ

Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Ценность данного метода возрастает при исследовании пальпируемого в животе органа или новообразования. Наличие тимпанита над пальпируемым образованием позволяет с большой долей вероятности предположить его забрюшинную локализацию, тогда как для органа или опухоли, расположенных в брюшной полости, более характерно притупление перкуторного звука.

Рис. 2. Получение секрета предстательной железы.

Обязательным при обследовании урологического больного является определение симптома Пастернацкого: нанесение коротких несильных ударов ребром ладони по поясничной области в реберномышечном углу поочередно с каждой стороны. Симптом Пастернацкого считается положительным при появлении болезненных ощущений, связанных с сотрясением пораженной почки. Однако заболевания окружающих тканей и органов также могут быть причиной возникновения симптома Пастернацкого. Отсутствие же этого симптома не исключает заболевание почки.
Перкуссию мочевого пузыря проводят по средней линии живота, начиная от эпигастральной области по направлению к лобку. При наполненном мочевом пузыре определяется тупой перкуторный звук над лобком. Определяя перкуторно верхнюю границу мочевого пузыря тотчас после мочеиспускания, можно судить о наличии или отсутствии в нем остаточной мочи.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация обязательна при всех формах артериальной гипертензии у урологических больных. Легкий систолический шум, который отчетливее всего выслушивается в правом или левом верхнем квадранте живота и сзади в области костовертебральных углов, указывает на возможность стеноза почечной артерии. При артериовенозной фистуле в почке и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бывает грубым, продолжительным. При фиброзном и фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением.