Нефроптоз (опущение почки)

Под нефроптозом (опущение почки) понимают такое состояние, при котором почка выходит из своего ложа, располагается ниже, чем в норме, и ее подвижность при перемене положения тела превышает физиологические границы. Отсюда синоним названия заболевания — патологическая подвижность почки.

Этиология и патогенез нефроптоза (опущения почки)

В удержании почки на нормальном уровне играют роль брюшинные связки, почечное вместилище, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки, и собственный фасциально-жировой аппарат почки.
Возникновение опущения почки обусловливают в основном изменения со стороны ее связочного аппарата. Фиксация правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд связок — lig. hepatorenale и lig. duodenorenale. Левую почку фиксируют lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale. Значительную роль в фиксации почки играет ее фиброзная капсула, которая плотно спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон Собственной капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную фиксирующую роль и называется lig. suspensorium renis. Существенное значение в сохранении правильного положения почки Имеет ее жировая капсула — capsula adiposa renis. Уменьшение объема этой капсулы способствует возникновению нефроптоза и ротации почки. Правильное положение почки обусловливают также почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхнего полюса, плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой.
Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главными из этих факторов являются инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое похудание, снижение мышечного тонуса брюшной стенки и т. д. В последнем случае нефроптоз может быть частью спланхноптоза.
Особое место в развитии нефроптоза занимает травма (падение с высоты, резкий перегиб туловища), при которой в результате разрыва связок или гематомы в области верхнего полюса почки она может сместиться из своего ложа.
Нефроптоз у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин (10:1,5:1), и развивается преимущественно справа. Первое обстоятельство объясняется конституциональными особенностями женского организма, в частности более широким тазом, а также нарушением тонуса брюшной стенки в результате беременности и родов, второе — более низким расположением правой почки и более сильным связочным аппаратом левой почки.
В настоящее время нефроптоз обнаруживают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин, преимущественно в возрасте 25—40 лет.
В развитии нефроптоза различают три стадии: I стадия — на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия — вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на обычное место; III стадия — почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз. Начиная со II стадии к опущению присоединяется ротация почки вокруг ее ножки (рис. 76). По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее сосуды. Диаметр почечной артерии нередко уменьшается в 1 1/2 —2 раза, а длина ее может увеличиться в 2 раза. В III стадии могут возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, нарушение оттока мочи с расширением чашечно-лоханочной системы.
Нефроптоз II и III стадий приводит к значительному нарушению почечной гемо- и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене при ее перекруте — венную гипертензию в почке. Нарушение оттока крови и лимфы способствует развитию в почке воспалительного процесса. Последний может привести к возникновению спаечного процесса вокруг почки, который фиксирует ее в патологическом положении — фиксированный нефроптоз.

Рис. 76. Стадии нефроптоза. Стрелками показаны направления движения почки.

Симптоматика и клиническое течение нефроптоза

В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечаются тупые боли в поясничной области непостоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли по всему животу, иррадиирующие в спину. Начиная со II стадии может обнаруживаться незначительная протеинурия и эритроцитурия. ВIII стадии боли становятся постоянными, не исчезая даже в горизонтальном положении больного, и значительно снижают трудоспособность.
При нефроптозе могут наблюдаться психическая депрессия, потеря аппетита, нарушение функции кишечника.
Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или значительному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Почечная колика, протеинурия, гематурия и эритроцитурия, пиурия и лейкоцитурия — признаки осложнений, т. е. заболеваний патологически подвижной почки, из которых чаще всего встречаются пиелонефрит, форникальное кровотечение, артериальная гипертензия, гидронефроз. У многих больных атака пиелонефрита или артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза.
Пиелонефрит — наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный отток и нарушение пассажа мочи, наблюдающиеся при нефроптозе, создают благоприятные условия для оседания инфекции в межуточной ткани почки.
Форникальное кровотечение при нефроптозе является следствием венной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки (стеноз почечной вены). Высокая степень такой гипертензии может привести к разрыву вен форникальной зоны. Вот почему гематурия у больных нефроптозом обычно возникает в связи с физическим напряжением и исчезает после пребывания больного в горизонтальном положении.
Артериальная гипертензия при нефроптозе носит вазоренальный характер. Причиной ее являются гемодинамические нарушения, возникающие в результате уменьшения просвета почечной артерии при ее натяжении и перекруте. Кроме того, длительное существование нефроптоза может привести к образованию фибромускулярного стеноза почечной артерии, который вызовет артериальную гипертензию.
Гидронефроз в патологически подвижной почке возможен чаще в
III стадии в случае фиксированного перегиба мочеточника из-за рубцового тяжа или добавочного сосуда.

Диагностика нефроптоза

Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела и усиливаются
при физической нагрузке, чаще во второй половине дня. При наличии гематурии обнаруживают ее отчетливую связь с физической нагрузкой. Из анамнеза можно установить перенесенные не столь давно инфекционные заболевания, похудание, травму. При осмотре больного обращают внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки и понижение мышечного тонуса передней брюшной стенки. Обычно удается прощупать подвижную почку, особенно в вертикальном положении больного.
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина.
Основа диагностики нефроптоза — рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положении больного (рис. 77). Смещение почки книзу в вертикальном положении тела более чем на 1,5 поясничного позвонка по сравнению с горизонтальным положением позволяет говорить о нефроптозе. Радиоизотопная ренография и сканирование (сцинтиграфия) почек в аналогичных позициях позволяют определить положение и функциональную способность патологически подвижной почки (рис. 78).
К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника и использовании жесткого катетера может произойти перфорация мочеточника в месте его перегиба, поэтому ретроградную уретеропиёлографию производят при введении катетера в мочеточник не выше чем на 10 см от устья, используя не более 3—5 мл раствора рентгеноконтрастного вещества.
В распознавании нефроптоза, особенно осложненного артериальной гипертензией, исключительно ценной является аортография в вертикальном положении тела, которая позволяет провести дифференцирование с дистопией почки и выявить изменения почечной артерии (рис. 79). При радиоизотопных исследованиях почек в аналогичной позиции определяют характерные для нефроптоза нарушения почечного кровообращения, очистительной функции паренхимы и выведения по верхним мочевым путям.
Для выбора более правильного метода лечения И установления показаний к операции необходима рентгеноскопия желудочно-ки- шечного тракта для выявления возможного спланхноптоза. В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, позволяющие выявить латентное течение пиелонефрита или венную почечную гипертензию. В последнем случае наблюдается ортостатическая (т. е. появляющаяся в вертикальном положении тела) протеинурия.

Дифференциальная диагностика нефроптоза

Дифференцировать нефроптоз следует прежде всего от дистопйи почки. Для этой цели применяют экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, а иногда это удается только с помощью аортографии. Дистопия характеризуется укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди или снаружи; артерии такой почки обычно множественные, уровень их отхождения от аорты ниже нормального.
Когда почка пальпируется и имеется гематурия, следует исключить опухоль почки. Ведущим дифференциально - диагностическим методом и в этом случае является аортография. Пальпируемую почку приходится дифференцировать также от опухоли органов брюшной полости, водянки желчного пузыря, спленомегалии, кисты яичника и т. д. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз следует проводить с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы.

Рис. 77. Экскреторные урограммы в горизонтальном (А) и вертикальном (Б) положении больного. Правосторонний нефроптоз.

Рис. 78. Сцинтиграмма больного правосторонним нефроптозом.
А —в горизонтальном (на животе) положении; Б —в вертикальном положении тела.

Рис. 79. Почечная артериограмма в вертикальном положении больного. Правосторонний нефроптоз.

Лечение нефроптоза (опущения почки)

Лечение нефроптоза может быть консервативным и оперативным. Если заболевание сопровождается приступами почечной колики и атаками острого пиелонефрита, необходимо уложить больного в кровать с поднятым ножным концом, что способствует возвращению почки в нормальное положение, а также назначить обезболивающие спазмолитические и антибактериальные средства. Консервативное лечение нефроптоза включает также применение бандажа, что особенно эффективно в I стадии болезни. Бандаж изготовляют индивидуально; больные должны надевать его утром в горизонтальном положении, до того как встать с кровати, на выдохе. Ношение бандажа следует сочетать со специальным комплексом гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки и усиленным питанием истощенных больных для увеличения слоя жировой ткани вокруг почки. Выполнение указанных рекомендаций нередко может служить профилактикой осложнений нефроптоза. Показаниями к оперативному лечению нефроптоза являются жестокие боли, лишающие больного трудоспособности, хронический рецидивирующий пиелонефрит, форникальное кровотечение, стойкая артериальная гипертензия и гидронефроз.

Предоперационная подготовка при наличии пиелонефрита заключается в противовоспалительном лечении в течение 10—14 дней. За 3 дня до операции ножной конец кровати рекомендуют приподнять на 20—25 см для адаптации больного к положению, в котором он будет находиться после операции.

Оперативное лечение заключается в фиксации почки на нормальном уровне (нефропексия). Фиксация должна быть прочной и надежной, но в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Кроме того, нефропексия не должна нарушать нормального слегка косого направления длинной оси почки и вызывать воспалительных изменений в околопочечной клетчатке, особенно в области ворот почки и лоханочномочеточникового сегмента.
Советские хирурги и урологи разработали много способов диагностики и лечения нефроптоза. В свое время получил распространение метод Федорова — фиксация почки толстым кетгутом к XII ребру. Однако существенным недостатком этого и многочисленных других способов нефропексии является лишение почки ее физиологической подвижности.
Особенно опасными оказались методы нефропексии синтетическими тканями, в которые укладывали почку и подвешивали к XII ребру. Помимо неподвижности органа, у этих больных развивался «панцирный» паранефрит, вызывавший сильные боли или тяжелую артериальную гипертензию. В связи с этими осложнениями нередко приходилось прибегать к повторной операции — высвобождению почки из рубцов, а иногда и к нефрэктомии. Наиболее физиологической операцией является нефропексия по способу Пытеля — Лопаткина (рис. 80, см. цвет. вкл.).
После люмботомии и обнажения почки выделяют продольный лоскут поясничной мышцы на ножке толщиной 1 см, длиной 15—18 см, нижний конец которого проводят в тоннель под фиброзной капсулой нижней части почки и фиксируют швами к капсуле. Таким образом создают новую связку, удерживающую почку в нормальном положении с сохранением физиологической подвижности.
Особенностями послеоперационного ведения является пребывание больного в постели с поднятым ножным концом кровати в течение 3 нед.
Противовоспалительное лечение продолжают после операции в течение 2—3 нед. Больному следует избегать резкого и длительного натуживания во время дефекации, поэтому при необходимости используют легкие слабительные средства и микроклизмы.
После этой операции выздоровление наступает у большинства больных.

Прогноз нефроптоза

Прогноз заболевания без лечения неблагоприятный. Почти 20% больных теряют работоспособность. Прогрессирование заболевания приводит к возникновению осложнений. Своевременно начатое консервативное или оперативное лечение делает прогноз у большинства больных вполне благоприятным.