Мочеполовые свищи у женщин

Мочеполовые свищи у женщин представляют собой пограничное урологическое заболевание, которым занимаются как урологи, так и гинекологи. По происхождению и локализации мочеполовые свищи у женщин делят на несколько основных групп.

По этиологическому принципу различают: 1) врожденные мочеполовые свищи; 2) акушерские свищи (после сочетанных разрывов половых и мочевых органов во время беременности и родов, после родоразрешающих операций); 3) хирургические свищи (после полостных или влагалищных гинекологических операций, урологических операций на мочевом пузыре и мочеиспускательном канале); 4) травматические свищи, не связанные с акушерскими и хирургическими вмешательствами; 5) свищи воспалительного происхождения (после прорыва гнойников в тазовой клетчатке, в результате специфических инфекционных процессов: туберкулеза, сифилиса, актиномикоза); 6) онкологические свищи (в результате прорастания опухоли, после рентгенорадиотерапии).

В зависимости от локализации основными группами мочеполовых свищей у женщин являются: 1) уретровагинальные; 2) пузырновлагалищные, 3) пузырно-маточные; 4) мочеточниково-влагалищные; 5) мочеточниково-маточные.
В клинической практике наиболее часто встречаются уретровагинальные, пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи, образующиеся в результате внешней или родовой травм, акушерских или хирургических вмешательств. Наиболее тяжелыми являются комбинированные мочеполовые свищи (уретро-пузырно-влагалищные или пузырно-мочеточниково-влагалищные), особенно в сочетании с кишечными свищами (пузырно-кишечно-влагалищный свищ).

Симптоматика мочеполовых свищей у женщин весьма характерна. Основным и наиболее типичным симптомом является истечение мочи из половых путей, причем характер и степень его зависят от локализации и размеров свища. Так, при уретровагинальном свище моча выделяется из влагалища только в момент мочеиспускания (частично при небольших и полностью при больших размерах свища). Вне мочеиспускания моча хорошо удерживается в мочевом пузыре.
При пузырно-влагалищных свищах недержание мочи у женщин имеет постоянный характер, причем при свищах больших размеров самостоятельное мочеиспускание полностью отсутствует, а при небольших, точечных часть мочи остается в пузыре и наряду с подтеканием мочи сохраняется мочеиспускание естественным путем. При одностороннем мочеточниково-влагалищном свище также отмечается сочетание «недержания» мочи (выделяющийся по свищу) с самостоятельным мочеиспусканием (эвакуация мочи, поступившей по противоположному мочеточнику). При двусторонних мочеточниково-влагалищных свищах мочевой пузырь, как правило, пуст и моча постоянно непроизвольно выделяется из влагалища. Для мочеточниково-влагалшцного свища характерны также признаки нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей (боли в области почки, атаки острого пиелонефрита). Общим симптомом для всех видов мочеполовых свищей у женщин является резко выраженная мацерация кожи наружных гениталий, промежности, бедер.

Диагностика мочеполовых свищей у женщин складывается из выяснения анамнеза, осмотра, красочных проб, зондирования, эндоскопических и рентгенологических исследований.
Уже по жалобам больной и по анамнезу заболевания (травма, роды, операция) можно ориентировочно судить о диагнозе и виде свища. Осмотр влагалища с помощью зеркал нередко позволяет обнаружить свищевое отверстие, определить его локализацию, размеры и форму. При болезненности этого исследования (в результате воспалительных и рубцовых изменений во влагалище) целесообразно применить кратковременный поверхностный наркоз. Одновременно с осмотром прибегают к зондированию свищевого хода, которое особенно эффективно при уретровагинальных свищах (зонд, введенный в мочеиспускательный канал, появляется во влагалище).
Пробы с раствором индигокармина, метиленового синего и т. п. заключаются во введении красящей жидкости в мочевой пузырь и контроле выделения ее из влагалища: либо визуально, либо путем введения во влагалище марлевого тампона.
Появление краски во влагалище подтверждает диагноз пузырно-влагалищного свища. Если же краска во влагалище после введения ее в мочевой пузырь не появляется, а после внутривенного введения индигокармина тампон, введенный во влагалище, окрашивается в синий цвет, то это свидетельствует о наличии мочеточниково-влагалищного свища.
Цистоскопия при пузырно-влагалищном свище позволяет определить локализацию, размер и форму свищевого отверстия со стороны мочевого пузыря. Однако при больших размерах свища цистоскопия трудновыполнима или невыполнима вследствие невозможности наполнить мочевой пузырь. Для временного прикрытия свищевого отверстия на время цистоскопии применяют тампонаду влагалища путем введения в него кольпейринтера, однако при этом далеко не всегда удается добиться успеха. При уретровагинальном свище показана уретроскопия.
Рентгенологическое исследование при мочеполовых свищах включает в себя экскреторную урографию, ретроградную уретерографию, цистоуретрографию, вагинографию и фистулографию. Первые два'метода позволяют установить правильный диагноз при мочеточниково-влагалищном свище (нарушение функции почки и эвакуации мочи из вышележащих отделов мочеточника, затем рентгеноконтрастного вещества в месте свища). Цистография в разных проекциях и вагинография могут помочь выявлению и определению локализации пузырно-влагалищного свища.
Фистулографию выполняют путем вливания рентгеноконтрастного раствора по мочеточниковому катетеру, введенному в свищевой ход (либо со стороны влагалища, либо со стороны мочевого пузыря через цистоскоп). Рентгеноконтрастное изображение свищевого хода помогает определить его локализацию, протяженность и тем самым выбрать наиболее целесообразный способ оперативного лечения.

Лечение мочеполовых свищей у женщин является в основном оперативным, поскольку самостоятельное заживление свищей наблюдается редко. Важное значение имеет подготовка больных к операции с Помощью антибактериальной терапии, так как воспалительные изменения мочевых и половых органов, а также мацерация и воспаление окружающей кожи ухудшают результаты пластических операций.
Для закрытия пузырно-влагалищного свища существуют три основных метода: чрезпузырный, чрезвлагалищный и чрезбрюшинный, к каждому из которых имеются свои показания. При всех трех методах основной смысл операции заключается в разъединении и раздельном ушивании тканей мочевого пузыря и влагалища. Такую же цель преследуют при операциях по поводу уретровагинальных свищей, доступ к которым осуществляется между мочеиспускательным каналом и влагалищем.

По другому принципу выполняют операции при мочеточникововлагалищных свищах, так как восстановить целость поврежденного отдела мочеточника практически невозможно. При этих свищах применяют в основном операцию уретероцистоанастомоза, пересекая мочеточник над пораженным участком и имплантируя его здоровую часть в новое место мочевого пузыря. При большой протяженности дефекта мочеточника, когда здоровый участок его не удается приблизить к мочевому пузырю, производят операцию Боари.
В последние годы благодаря значительному усовершенствованию техники пластических операций по поводу мочеполовых свищей у женщин удается достичь полного выздоровления у 80—90% больных.