Качественные изменения мочи (пиурия, гематурия, протеинурия, гипостенурия и др.)

Моча в норме имеет относительную плотность 1010—1025, pH от 6,0 до 7,0, содержит в растворенном состоянии продукты метаболизма, гормоны, микроэлементы и некоторые другие органические и неорганические соединения. Кроме того, в моче находятся мукополисахариды, которые удерживают неорганические вещества в растворенном состоянии, несмотря на их повышенную концентрацию. В течение суток здоровый человек выделяет с мочой 60 г плотных веществ. Из них на органические соединения приходится 35 г, а на неорганические — 25 г.

Нормальная моча содержит:
индиеана                20 — 40 мг/сут
мочевины              25 — 30 г/сут
мочевой кислоты           103 — 250 мг/сут
креатинина          203 — 400 »
кальция                  50 — 150 »
калия                     1,7 — 6,4 г/сут
натрия                   4,0 — 7,7 »
магния                   50 — 150 мг'/сут
хлоридов              3,5 —6,5 г/сут
фосфатов              0,3 — 2,0 »
17-кетостероидов  5 - 15 мг/сут для женщин
10 — 25 » » мужчин белка        50 мг/сут

Гиперстенурия — увеличение относительной плотности мочи. Обычно этот симптом отсутствует при заболеваниях почек, а наблюдается при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, хроническом отравлении солями тяжелых металлов. При гипостенурии относительная плотность мочи уменьшается (колеблется в пределах 1002—1012) вследствие нарушения способности почечных канальцев концентрировать клубочковый фильтрат. Гипостенурия наблюдается при почечной недостаточности, при прогрессировании которой возникает изогипостенурия — состояние, когда больной через равные промежутки времени выделяет равные порции мочи одинаково низкой относительной плотности.

Изменение цвета и прозрачности мочи. Моча здорового человека прозрачная, желтого цвета. Мутность свежевыпущенной мочи может быть обусловлена примесями солей, бактерий, слизи и гноя. Выделение солей наблюдается и у здоровых людей, оно зависит от особенностей питания. Характер солей устанавливают при микроскопическом исследовании осадка мочи. Однако его можно определить и более простым способом, без помощи микроскопа. Так, если помутнение обусловлено присутствием уратов (уратурия), то при нагревании моча становится прозрачной. Если после добавления к моче уксусной кислоты и нагревания помутнение исчезает и выделяются пузырьки газа, то это указывает на присутствие в моче карбонатов (карбонатурия). Если при этом пузырьки газа не образуются, то это свидетельствует о наличии в моче фосфатов (фосфатурия). Помутнение мочи, исчезающее при нагревании с добавлением хлористоводородной (соляной) кислоты, характерно для оксалатов (оксалатурия).

Протеинурия — наличие белка в моче. У здорового человека за сутки может выделиться с мочой 50 мг белка. По данным общего анализа мочи содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л (0,033‰).
Такая физиологическая протеинурия возникает в связи с проникновением белков крови из гломерулярных капилляров в просвет капсулы клубочка (первичная моча) и последующей реабсорбцией части профильтровавшегося белка (вторичная, окончательная, моча). Основным лимитирующим фактором для гломерулярного пассажа белков являются базальные мембраны капилляров клубочка. Их состояние определяет не только количественный, но и качественный состав профильтровавшихся белков. В норме через базальные мембраны капилляров клубочка проникают только низкомолекулярные белки, имеющие молекулярную массу до 200 000. Реабсорбция белков происходит независимо от их размера и молекулярной массы.
У здорового человека может выделяться в мочу до 150 мг белка в сутки. Уропротеины могут поступать из крови, тканей почек и нижних мочевых путей или представлять собой секреты половых желез. Определение источника протеинурии является важным диагностическим мероприятием. В зависимости от происхождения уропротеинов следует различать истинную (почечную) и ложную (внепочечную) протеинурию. Ложная протеинурия обусловлена примесью в моче секретов, гноя, микроорганизмов. Истинную протеинурию в зависимости от качественного состава уропротеинов подразделяют на гломерулярную, тубулярную и смешанную.

Гломерулярную протеинурию характеризует наличие в моче крупномолекулярных белков крови, молекулярная масса которых свыше 200 000. Такая протеинурия отражает системное повреждение гломерулярных базальных мембран и наблюдается при различных формах гломерулонефрита, при тяжелой степени нефропатии беременных, реакции отторжения почечного аллотрансплантата и др.

Тубулярная протеинурия характерна для заболеваний с преимущественной локализацией процесса в канальцах. При этой форме протеинурии отмечается наличие в моче низкомолекулярных белков крови, имеющих молекулярную массу менее 200 000. Такая протеинурия наблюдается при различных тубулопатиях, в частности при остром и хроническом пиелонефрите, синдроме Фанкони и др. Для урологических заболеваний характерна главным образом тубулярная протеинурия. При них количество белка в моче обычно не превышает 1 г/л (1%о).
Смешанная протеинурия наблюдается при сочетании повреждений клубочков и канальцев. Ее характеризует наличие в моче наряду с низко- и среднемолекуЛярными белками отдельных крупномолекулярных белков крови.
Дополнительную информацию о характере протеинурии можно получить, изучая клиренс белков, т. е. коэффициент очищения организма от них (см. главу III). В физиологических условиях и при некоторых урологических заболеваниях протеинурия подчиняется закономерности, согласно которой клиренс белка обратно пропорционален его молекулярной массе. Такую протеинурию называют селективной в отличие от неселективной, при которой клиренс белков не коррелирует с их молекулярной массой. При селективной протеинурии отсутствуют грубые патоморфологические изменения в клубочках, для неселективной протеинурии они характерны.

Пиурия — гной в моче — может наблюдаться при воспалительных процессах в мочеполовых органах у мужчин и мочевых у женщин. При значительной пиурии ее можно определить невооруженным глазом по помутнению мочи. При менее выраженной примеси гноя к моче наличие в ней лейкоцитов устанавливают лишь путем микроскопического исследования осадка мочи (лейкоцитурия). При активном воспалительном процессе в свежей моче имеются лейкоциты, которые обладают биологическим потенциалом, |<живые» клетки. К ним относятся клетки Штернгеймера—Мальбина и активные лейкоциты. Определить эти клетки можно с помощью суправитальной окраски осадка мочи (водно-спиртовая смесь 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей шафранина). Клетки Штерн гейм ера—Мальбина — это лейкоциты, увеличенные в 2—3 раза, округлой формы, с многодольчатым ядром, которое обычно темнее протоплазмы. В протоплазме отмечается зернистость, находящаяся в состоянии броуновского движения. Эти клетки чаще всего выявляются при уменьшенной относительной плотности мочи.
Те лейкоциты, которые сохранили биологический потенциал, можно выявить, понижая осмотическую концентрацию мочи. При этом, если лейкоцит «живой», его наружная полупроницаемая оболочка пропускает воду внутрь (в сторону повышенной осмотической концентрации). Лейкоцит увеличивается в размерах, происходит рассредоточение зерен в цитоплазме, в которой возникает броуновское движение. Эти изменения в лейкоцитах можно определить, не прибегая к суправитальной окраске. При повышении осмотической концентрации мочи (добавление гипертонического раствора хлорида натрия) все эти признаки исчезают. Активные лейкоциты наиболее характерны для острого пиелонефрита.
По интенсивности пиурии и лейкоцитурии можно судить о степени воспалительного процесса. Чаще всего эти признаки наблюдаются при пиелонефрите, туберкулезе почки и мочевых путей, цистите, уретрите, простатите.
Гематурия — примесь крови в моче — бывает макроскопической и микроскопической. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета «мясных помоев» до интенсивно-красного с кровяными сгустками. Микрогематурию (эритроцитурию) определяют микроскопически, она встречается при многих патологических процессах. Макрогематурия — чрезмерно серьезный симптом, она наблюдается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, но может отмечаться и при других урологических заболеваниях. Макрогематурию следует отличать от уретроррагии — истечение крови из уретры вне акта мочеиспускания, что является признаком заболевания, чаще всего опухолевого, переднего отдела уретры.

Характер гематурии может указывать на источник кровотечения. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начальная, гематурия), то патологический очаг (повреждение, полип, рак, тяжелые воспалительные заболевания) располагается в мочеиспускательном канале. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала (при воспалении или опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, семенного бугорка). Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет ототальной гематурии. Тотальная гематурия наблюдается при кровотечении из паренхимы почки, почечной лоханки, мочеточника либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почки, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цистита, язвы, эндометриоза и шистосомоза мочевого пузыря, аденомы и рака предстательной железы и Других заболеваний.
Источник кровотечения может быть ориентировочно определен также по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя не исключается возможность кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения из верхних мочевых путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком. Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшествует появлению болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни отмечается обратная последовательность: боль предшествует кровотечению. Наиболее трудно установить источник кровотечения при тотальной гематурии, не сопровождающейся болями или другими симптомами (безболевая, или моносимптомная, тотальная гематурия). В связи с этим при появлении такой гематурии следует немедленно произвести цистоскопию для определения источника кровотечения.
Необходимо подчеркнуть, что моча может приобрести красный цвет не только вследствие примеси крови, но и в результате приема некоторых лекарственных препаратов (фенолфталеин) и пищевых продуктов (свекла). В этом случае поставить диагноз помогают данные анамнеза и микроскопического исследования мочи. Макрогематурия может наблюдаться при некоторых заболеваниях крови — скорбуте, болезни Верльгофа и др. Гематурия может возникнуть также как осложнение при лечении антикоагулянтами.
От гематурии следует отличать гемоглобинурию, которая развивается при некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливания несовместимой крови. В этом случае моча при рассмотрении ее в проходящем свете окрашена в красный цвет, но прозрачная; при микроскопическом исследовании эритроциты в ней не определяются.

Миоглобинурия — красно-бурая окраска мочи за счет накопления в ней красно-бурого пигмента — наблюдается при сдавлении большого количества мышц, происходящем во время землетрясений и военных действий, при попадании людей под обломки зданий и т. п. При этом большое количество миоглобина из размозженных мышц попадает в кровь. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови. Большое количество пигмента профильтровывается в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой кузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая почечную недостаточность. При микроскопическом исследовании мочи в ней находят коричнево-бурый пигмент — миоглобин.

Цилиндрурия — присутствие цилиндров в моче — в урологической практике встречается редко и наблюдается главным образом в том случае, если к урологическому заболеванию присоединяется гломерулонефрит или нефроз. Цилиндрурия может быть истинной и ложной. К истинным цилиндрам относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, к ложным — цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При урологических заболеваниях встречаются только гиалиновые цилиндры.

Бактериурия. При выявлении лейкоцитов в моче необходимо искать возбудителя неспецифического или специфического воспалительного Процесса. При неспецифическом воспалительном процессе посевы мочи выявляют различную патогенную флору (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей и др.). .
Нормальная моча стерильна. Бактерии в ней появляются только при нарушении почечного фильтра в результате какого-либо патологического процесса. Бактериурии без поражения почек не существует. При бактериоскопическом исследовании можно определить сам факт наличия микробов. Их идентификацию проводят бактериологическим способом. При посеве мочи устанавливают не только тип микроорганизма, но и его количество в 1 мл. Количественное определение колоний бактерий позволяет отличить бактериурию как следствие загрязнения (контаминации) во время получения мочи от истинной бактериурии. Если количество колоний
бактерий не превышает 105 в 1 мл, то это свидетельствует о загрязнении мочи. При микробном числе 105 и более следует думать об истинной бактериурии как следствии инфекционного воспалительного процесса в мочеполовых органах.

Пневматурия — выделение с мочой воздуха или газа — крайне редкий симптом. Она может возникнуть вследствие случайного проникновения воздуха в мочевые пути при цистоскопии, катетеризации или других инструментальных вмешательствах либо при введении кислорода с целью контрастирования мочевого пузыря.
Патологическая пневматурия может развиться при попадании воздуха в мочевые пути через кишечно-мочевые или мочеполовые свищи, а также при образовании газа бактериями в мочевых путях, особенно при диабете, или вследствие процессов брожения при замещении мочеточника либо мочевого пузыря кишкой.

Липурию — наличие в моче жира — обычно распознают по пятнам жира на поверхности мочи. Липурия наблюдается при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей, при диабете.

При хилурии — примеси лимфы в моче — моча имеет цвет и консистенцию густого молока. Хилурия возникает при появлении сообщения между крупными лимфатическими сосудами и мочевыми путями, чаще всего на уровне чашечек либо лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалительных, опухолевых процессах, травмах, ведущих к сдавлению грудного лимфатического протока. Заболевание филяриозом, в результате которого поражаются одновременно и мочевые, и лимфатические пути, также может сопровождаться хилурией.
Гидатидурия (эхинококкурия) — присутствие в моче мелких дочерних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевые пути из гидатидозного пузыря в почке. Кроме того, в моче находят пленки, оставшиеся от лопнувших пузырьков, которые напоминают шелуху винограда. При микроскопическом исследовании выявляют также крючья паразита в моче.

При исследовании мочи под микроскопом могут быть обнаружены друзы актиномицетов, характерные для актиномикоза. При шистосомозе мочеполовых органов на определенных стадиях развития шистосом в моче могут быть найдены их яйца, что является абсолютным признаком данного заболевания.