Эхинококкоз почки

Этиология

Эхинококкоз почки в настоящее время встречается сравнительно редко, преимущественно в сельскохозяйственных районах. Заболевание вызывается гельминтом Taenia echinococcus. Эхинококкоз почки занимает шестое место по частоте после поражения печени, легких, брюшины и сальника, мышц, селезенки. Носителями возбудителя заболевания являются домашние животные — собаки, кошки. Чаще всего поражается одна почка, редко — обе.. Эхинококкозом почки болеют люди главным образом в возрасте 20—40 лет, чаще женщины.

Патогенез

Зародыш гельминта попадает в почку гематогенным либо лимфогенным путем. Чаще всего с током артериальной крови он заносится в корковый слой почки. Паранефральная клетчатка поражается редко.
Различают две формы эхинококкоза почки: гидатидозный однокамерный и альвеолярный многокамерный. Вторая форма встречается крайне редко.
Гидатидозная киста медленно растет и по мере своего роста сдавливает паренхиму почки, приводя ее к гибели. Сдавленная паренхима почки замещается рубцовой тканью и образует около кисты плотную соединительнотканную оболочку, которая превращается в фиброзную капсулу. К этой капсуле плотно прилегает хитиновая оболочка самой кисты. Во внутреннем слое хитиновой оболочки развиваются зародышевые пузырьки со сколексами, что обеспечивает эндогенный рост паразитарной кисты. Если из сколексов не образуются дочерние пузырьки, то киста бывает простой (ацефалотической). Однако чаще киста содержит дочерние пузырьки (рис. 102). Если киста достигает больших размеров, то она может быть интимно спаяна с соседними органами: печенью, селезенкой, кишечником, диафрагмой. При тесном соприкосновении с лоханкой или чашечкой почки она может в них опорожниться.

Кроме того, паразитарная киста может подвергнуться нагноению. Гной разрушает хитиновую оболочку, прорывается в паренхиму почки, что сопровождается развитием в ней гнойновоспалительного процесса.

При длительном существовании кисты может наблюдаться обызвествление ее фиброзной капсулы, а также хитиновой оболочки и погибших дочерних пузырьков.
При альвеолярном эхинококкозе рост паразитарной кисты происходит за счет экзофитной пролиферации путем почкования. Маточный пузырь отсутствует, паренхима почки пронизана множеством мелких альвеол величиной от горошины до вишни. В центральной части эхинококковой массы нередко обнаруживают полости распада, обызвествленные участки, вся масса пронизана плотными фиброзными тяжами и по внешнему виду напоминает опухоль.

Симптоматика и клиническое течение

От момента заражения гельминтом до появления клинических признаков заболевания обычно проходит несколько лет. Симптомы заболевания появляются лишь тогда, когда киста достигает больших размеров или вскрывается в мочевые пути.
Основным субъективным признаком заболевания являются тупые боли в поясничной области или в подреберье. Киста больших размеров обычно прощупывается в виде безболезненного и подвижного округлого образования с гладкой поверхностью, упругой консистенции. Если киста сращена с окружающими органами, подвижность ее ограничена.
При прорыве кисты в полость лоханки (открытая гидатидозная киста) заболевание может проявиться почечной коликой, которая возникает в результате закупорки мочеточника отходящими дочерними пузырьками и их оболочками. В этом случае моча содержит целые дочерние пузырьки и обрывки хитиновой оболочки. Попадание этих элементов в мочевой пузырь вызывает дизурию. Нагноение открытой гидатидозной кисты сопровождается пиурией.

Рис. 102. Эхинококкоз почки.

Функциональная способность почки при эхинококкозе страдает в
различной степени в зависимости от локализации и размеров кист, интенсивности их роста.
При закрытой форме эхинококкоза почки изменений мочи не наблюдается, что затрудняет диагностику. Изредка наблюдаются случаи прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость, кишечник, плевральную полость и даже наружу через кожу. Самоизлечение в результате асептической гибели кисты с последующим ее омелотворением наблюдается крайне редко.

Диагностика

Патогномоничен для эхинококкоза симптом дрожания гидатид, возникающего в кисте при толчкообразном постукивании в результате трения дочерних пузырьков, но он отмечается крайне редко.
Значительную помощь в диагностике оказывает реакция Касони. При эхинококкозе почки эта реакция бывает положительной у 90% больных. Только при погибшей или нагноившейся кисте реакция Касони отрицательная. При цистоскопии иногда удается отметить выделение из устья мочеточника пораженной почки целых или лопнувших дочерних пузырьков.
Основным методом диагностики эхинококкоза почки является рентгенологическое исследование. С помощью обзорной рентгенографии обнаруживают изменения как при простой солитарной кисте. При обызвествлении кисты определяют кольцевидную тень.
На экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах при закрытом эхинококкозе видна серповидная тень, которая располагается преимущественно по латеральному краю паренхимы почки. Может отмечаться сдавление кистой одной или нескольких чашечек, при этом серповидная тень располагается около одного из полюсов почки.
Для открытого эхинококкоза почки характерны округлые образования, напоминающие гроздья винограда, которые обусловлены затеканием рентгеноконтрастной жидкости вокруг дочерних пузырьков; в полости кисты отмечается тень рентгеноконтрастной жидкости с горизонтальным уровнем, а поверх нее — скопление газа. При разрушении фиброзной капсулы рентгеноконтрастное вещество проникает между ней и паразитарной кистой.

Дифференциальная диагностика

Распознавание эхинококкоза почки нередко вызывает большие трудности. Гидатиды, сколексы и крючья паразита в моче находят только при открытой гидатидозной кисте. Эозинофилия не является характерным признаком эхинококкоза. Все это затрудняет распознавание эхинококкоза почки и требует дифференциальной диагностики его с солитарной кистой, опухолью почки, забрюшинной опухолью, гидронефрозом.
Дифференциальная диагностика основывается главным образом на указанных выше патогномоничных рентгенологических признаках эхинококкоза и на результатах реакции Касони.

Лечение

Лечение эхинококкоза почки, как правило, оперативное и органосохраняющее. При расположении кисты в одном из сегментов почки возможна резекция органа вместе с паразитарной кистой, однако при больших размерах кисты эту операцию часто невозможно произвести. Удаление паразитарной кисты вместе с капсулой (энуклеация кисты) также не всегда выполнимо, а кроме того, чревато опасностью профузного кровотечения из паренхимы.
Наиболее безопасной и радикальной операцией является закрытая одномоментная эхинококкотомия. Операция заключается в том, что после обнажения кисты производят отсасывание ее содержимого при помощи толстой иглы. По той же игле в полость кисты вводят 1—2% раствор формальдегида (формалин) для уничтожения жизнеспособных дочерних пузырьков. После этого кисту вскрывают и удаляют ее содержимое вместе с хитиновой оболочкой и дочерними пузырьками. Фиброзную капсулу обрабатывают формалином и избыток ее иссекают. Раны почки и брюшной стенки ушивают наглухо. В случае нагноения кисты ее опорожняют, удаляют хитиновую оболочку и дочерние пузырьки, а образовавшуюся в почке полость дренируют.
Возможно также проведение открытой одномоментной эхинококкотомии. В этом случае операцию начинают со вскрытия кисты, ее опорожнения и подшивания краев фиброзной капсулы к краям поясничной раны. Полость в почке дренируют.
Нефрэктомию предпринимают только в случае полной гибели почечной паренхимы. Мочеточник при этом следует удалять полностью, для того чтобы не оставить в нем дочерние пузырьки.
Марсупиализацию (выворачивание кисты наружу с подшиванием ее краев к ране) производят только при распространенном нагноительном процессе в кисте и паренхиме почки в случае значительного снижения функции противоположной почки. При альвеолярном многокамерном эхинококкозе показана нефрэктомия.
Для профилактики эхинококкоза необходимы санитарнопросветительные мероприятия с целью осведомления населения об опасности заражения от домашних животных, тщательный санитарно-ветеринарный надзор за бойнями.

Прогноз

Прогноз после оперативного лечения благоприятный.