Цистоскопия

Цистоскопия — метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Цистоскоп был предложен в 1879 г. М. Нитце. Конструктивные усовершенствования позволили создать современный уретроцистоскоп (рис. 5). Цистоскопия является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для проведения смотровой цитоскопии, катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные манипуляции, противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой вместимости мочевого пузыря и быстром нарушении прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т. д.

Рис. Цистоскопия

Техника цистоскопии заключается в следующем. Ввиду недостаточного действия местных анестетиков на слизистую оболочку мочевых путей больному перед исследованием назначают парентеральное введение анальгезирующих препаратов. У сильно возбудимых больных и у детей исследование проводят под наркозом. Перед исследованием больной должен помочиться. Цистоскопию выполняют в положении больного на спине на урологическом кресле с приподнятыми и согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необходимо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как операцию. Уретроцистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его в уретру следует только стерильным глицерином, который не нарушает прозрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, если она имеется, мочевой пузырь промывают теплым 3% раствором борной кислоты или раствором фурацилина 1:5000 и наполняют этим же раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить вместимость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 200 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки * мочевого пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осмотреть мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы.

Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней мочевого пузыря. Нормальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льето сосудов больше и они крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, овальной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические выделения (гной, кровь) из устья мочеточника (рис. 6,А,Б, см. вкл.).

Хромоцистоскопия. Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. Это исследование заключается во внутривенном введении при цистоскопии 2—3 мл 0,4% раствора индиго- кармина и наблюдении за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет (рис. 6,В). При невозможности внутривенного введения индигокармина его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10—12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем).
Катетеризация мочеточника и лоханки. Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризаци- онные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточникового катетера и подъемником Альбаррана, который позволяет врачу придать кончику катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и проведения его на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр.
Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропие- лографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию проводят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней.
Измерение давления в мочеточнике и лоханке. Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют для измерения давления в лоханке и мочеточнике. Катетер, введенный в мочеточник, подсоединяют к сфигмоманометру аппарата «ДИЗА» и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах мочеточника и лоханки. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника 15—25 см вод. ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в лоханку давление уменьшается и в лоханке в норме достигает 7—10 см вод. ст. Колебания давления в иерхних мочевых путях зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырномочеточниковом рефлюксе оно может резко повышаться — до 40 см вод. ст. и более.

Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить документальные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника при нарушении пассажа мочи и степени нарушения уродинамики.

Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожной пункции лоханки и таком же измерении в ней давления.

Пиелоэндоскопия. В настоящее время в клиническую практику стали внедрять пиелоэндоскопию, основанную на использовании специальных мочеточниковых катетеров с фиброоптикой, которые при проведении в лоханку позволяют осмотреть ее внутренние стенки, выявить особенности строения лоханочно-чашечной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнять фотопиелограммы.

Рис. 7. Обзорные рентгенограммы мочевой системы.
А — взрослого; Б — ребенка.