Боли при урологических заболеваниях

Боли при заболеваниях мочеполовых органов могут быть острыми и тупыми. Боли в поясничной области характерны для заболеваний почки, иррадиация их в пах — для заболеваний мочеточника, боли в надлобковой области — для заболеваний мочевого пузыря, в промежности — для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков.
Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация имеют большое значение для постановки правильного диагноза.

Рецепторы, которые воспринимают болевые импульсы из почки, находятся в интиме артерий, фиброзной капсуле почки и лоханке. Воспринятые раздражения проводятся по симпатическому нерву через аортально-почечный ганглий, чревный узел и чревный нерв (сегментарная иннервация Th—L). Раздражения со стороны мочеточника передаются по симпатической системе и лишь из дистальной его части — по парасимпатической в аортально-почечный ганглий, овариальное (тестикулярное), подчревное и тазовое нервные сплетения (сегментарная иннервация L—L1 Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область мезогастрия и подвздошной кости, из средней трети — в паховую область, из нижней — в половые органы. Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузырного треугольника (треугольник, образуемый устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала) по соматическим нервам брюшной стенки (сегментарная иннервация ThXI—L1), проекция болей — над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным нервам (парасимпатическая иннервация, сегменты Liv SIV), локализация болей — в промежности, прямой кишке. Боли из яичка проводятся по сакральным нервам S„— S,v, генитофемо- ральным нервам в сегмент S, —S„ , тестикулярному сплетению Thx. Такая обширная иннервация органов мочевой и мужской половой систем создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства, затрудняющие диагностику.

Боли в области почки. Наиболее характерным и тяжелым болевым симптомом урологических заболеваний является почечная колика(1). В основе ее лежит острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их закупорки или сдавления. При этом происходит резкое повышение внутрилоханочного давления, которое воспринимается барорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем — в кору головного мозга, где трансформируется как боль. Спазм мускулатуры лоханки, чашечек или мочеточника еще больше повышает давление в мочевых путях над препятствием. Вследствие резкого повышения внутрилоханочного и внутричашечкового давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки (в первую очередь артерий), который вследствие ишемии паренхимы увеличивает поток раздражений в спинной мозг и усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки ведет к увеличению органа и растяжению фиброзной капсулы, которая содержит большое количество рецепторов. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов, и почечная колика достигает своего апогея.

Почечную колику чаще всего вызывают камни почки и мочеточника, отходящие с мочой конгломераты солей, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы.
Боли возникают неожиданно в поясничной области и в подреберье, иррадиируют по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко сопровождаясь учащением мочеиспускания или болями по ходу мочеиспускательного канала, что может указывать на то, что обтурация мочеточника произошла в его нижнем отделе. Почечной колике обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вследствие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений.

Чрезвычайно характерно для почечной колики беспокойное поведение больного. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находя успокоения ни в одном из принимаемых им положений.

Симптом Пастернацкого на стороне почечной колики резко положителен, надавливание в костовертебральном углу и в подреберье также резко болезненно. Изменения температуры тела, пульса, артериального давления, крови непостоянны.
Более постоянны изменения мочи. Однако на высоте почечной колики они могут отсутствовать, так как в этот период почка блокирована и моча из мочеточника в мочевой пузырь не поступает. По ослаблении спазма мочеточника и при проникновении мочи из пораженной почки в мочевой пузырь анализы мочи выявляют повышенное количество эритроцитов, лейкоцитов, белка, наличие солей. Таким образом, нормальный анализ мочи не исключает наличие почечной колики, в этом случае требуется проведение дальнейших диагностических мероприятий.

В связи со сходной локализацией болей почечную колику необходимо дифференцировать от острого аппендицита, печеночной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка, кишечной непроходимости, острого воспаления придатков матки, внематочной беременности, перекрута кисты яичника, острого радикулита. При наличии резких иррадиирующих болей в яичке и его придатке необходимо отличать почечную колику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика. Если наличие почечной колики не вызывает сомнения, необходимо неотложное проведение лечебных мероприятий в определенной последовательности.

Тупые боли в почке наблюдаются при пиелонефрите, почечно-каменной болезни, гидронефрозе, папиллярном раке почечной лоханки или мочеточника, туберкулезе почки и некоторых других заболеваниях. Чтобы показать проекцию этих болей, больной захватывает бок пальцами рук: большим сзади, остальными спереди.

Боли, возникающие в области почки при мочеиспускании, являются достоверным симптомом пузырно-лоханочного рефлюкса. Особенно важен этот симптом у детей: при позыве на мочеиспускание ребенок плачет, а во время мочеиспускания хватается за поясницу от острой боли, несмотря на то что мочеиспускание свободное. По окончании мочеиспускания боль в поясничной области исчезает. Вскоре ребенок вновь ощущает позыв к мочеиспусканию и уже без боли выделяет еще небольшое количество мочи.

Интерпретация болей в практике детской урологии нередко сложна, поскольку дети, особенно раннего возраста, при заболеваниях почек и мочеточников не могут локализовать источник болевых ощущений и обычно указывают на область пупка. Иногда боли и клиническая картина симулируют «острый живот», и детей подвергают ненужной аппендэктомии.
Для болей в мочеточнике характерна иррадиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине живота в сторону мочевого пузыря и половых органов.

Боли в мочевом пузыре могут быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских половых органов. В связи с этим если боли в области мочевого пузыря не удается связать с заболеванием самого пузыря, то причину их следует искать в поражении указанных выше органов. При заболеваниях мочевого пузыря боли возникают только при поражении мышечного слоя, так как в слизистой оболочке этого органа нет болевых рецепторов. При хроническом интерстициальном цистите или туберкулезе мочевого пузыря боли постоянные и мучительные, промежутки между мочеиспусканием сокращаются до нескольких минут. Со значительными болями протекает «лучевой» цистит (после лучевой терапии по поводу рака шейки матки,

мочевого пузыря, прямой кишки). Боли локализуются в области лобка, над ним либо в глубине малого таза,имеют ноющий характер. Они могут появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В этом случае боли возникают либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего в конце его. Такие боли могут быть обусловлены циститом, камнями, инородным телом, опухолью, туберкулезом мочевого пузыря. Весьма характерна иррадиация болей: у мужчин — в головку полового члена, у женщин — в клитор. Боли, возникающие в области мочевого пузыря при движении, чаще всего вызываются камнями мочевого пузыря и объясняются изменением их положения в пузыре. В таких случаях дети жалуются на боли в головке полового члена и перед мочеиспусканием сдавливают ее пальцами для уменьшения болевых ощущений.

Боли в области мочевого пузыря могут быть обусловлены задержкой мочеиспускания. При хронической задержке появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания, которая возникает чаще всего при аденоме предстательной железы, стриктуре мочеиспускательного канала, закупорке его камнем, боли носят резкий, нестерпимый характер.

Боли в мочевом пузыре с нарушением акта мочеиспускания могут возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов — аднекситах, пара- и периметритах. Боли, связанные с актом мочеиспускания, сопровождают цистальгию, в основе которой лежат нейроэндокринные расстройства и функциональные нарушения нервного аппарата мочевого пузыря.

Боли в мочеиспускательном канале чаще всего обусловлены воспалительным процессом (уретрит), реже — прохождением по просвету канала камня или солей, опухолевым поражением уретры. Боли появляются в начале или в конце мочеиспускания либо отмечаются в течение всего акта. При остром уретрите боли резкие, при хроническом менее сильные и воспринимаются как ощущение жжения. Боли могут быть не связаны с актом мочеиспускания и носить постоянный характер, что обычно бывает при колликулите (воспалении семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боли при заболеваниях этого отдела уретры локализуются в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боли могут появляться или усиливаться в конце полового акта.

Боли в предстательной железе возникают при остром и хроническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенных пузырьков (специфических и неспецифических) появляются постоянные ноющие боли в промежности и заднем проходе. Они могут иррадиировать в яички, а при пальпации предстательной железы — в головку полового члена и надлобковую область. При остром простатите боли в промежности резкие, усиливающиеся во время акта дефекации. При раке предстательной железы боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы.

Если в наружных мужских половых органах ощущаются в мошонке, иррадиируют по ходу семенного канатика в паховую и поясничную  области. Острый воспалительный процесс в яичке и его придатке сопровождается весьма интенсивными болями, которые особенно усиливаются при движении. Еще более резкие боли возникают при перекруте яичка и семенного канатика. При хронических заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в них не обнаруживают, следует предположить возможность иррадиации болей из предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек.