Бактериемический (эндотоксический) шок у урологических больных

Бактериемический (эндотоксический) шок у урологических больных является одним из наиболее тяжелых осложнений, дающим высокую летальность. Вызывается он эндотоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при втором виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом.

Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно-сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопатия). Другими факторами, способствующими увеличению частоты бакте- риемического шока у урологических больных, являются высокая устойчивость возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам и наличие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная палочка.

Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недостаточного оттока мочи создаются благоприятные условия для проникновения микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления в общий ток крови. У некоторых больных бактериемический шок развивается после инструментальных урологических обследований и манипуляций (цистоскопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры), в результате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускательного канала.

Важным моментом в патогенезе бактериемического шока является периферический сосудистый коллапс, ведущий к снижению объема крови, поступающей в правый желудочек, и расстройствам кровообращения. Однако, кроме нарушений кровообращения, при бактериемическом шоке имеются расстройства дыхания и газообмена, гормональной регуляции, коагуляционных механизмов, функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

В клинической картине бактериемического шока различают три стадии: раннюю, или продромальную, развитого шока и необратимую.
К ранним признакам бектериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуждение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умеренное снижение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства. Установление бактериемии является важным фактором для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще можно обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее — с помощью фазово-контрастной микроскопии, нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического шока, или «шока в ходу», характеризуется низким артериальным давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугубляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выраженной сердечно-легочной недостаточностью с низким артериальным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными препаратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).

Лечение бактериемического шока осуществляют по следующим принципам: 1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек: внутримышечно ампициллин (по 1 г 6 раз в сутки), гентамицина сульфат (по 40 мг 4 раза в сутки), канамицин (по 1 г 2 раза в сутки), цепорин (по 1 г 4—6 раз в сутки), тетраолеан (по 0,5 г 2—3 раза в сутки), внутривенно солафур (0,1% раствор по 400 мл 2 раза в сутки); 2) для борьбы с сосудистым коллапсом назначают внутривенно капельНо гипертензивные средства, гидрокортизон по 1000—2500 мг в сутки, который усиливает действие вазопрессорных средств, низкомолекулярный декстран, .плазму крови с учетом гематокрита,средства для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 3) применяют антигистаминные препараты: дипразин (пипольфен) (по 0,025 г 2—3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 2,5% раствора внутримышечно, 5—10 мл 0,5% или 2 мл 2,5% раствора внутривенно), димедрол (по 0,03—0,05 г 1—3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 1% раствора внутримышечно или внутривенно), супрастин (по 0,025 г 2—3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно), гепарин (по 5000 ЕД 3 — 4 раза в сутки) и другие антикоагулянты; 4) проводят оксигенотерапию. Необходимым условием благополучного исхода бактериемического шока является восстановление оттока мочи катетеризацией почечной лоханки одновременно с началом лекарственной терапии, а при наличии непреодолимого препятствия для катетера — путем нефропиело- или пиелостомии тотчас по выведении больного из шока.