Апостематозный пиелонефрит

Апостематозным пиелонефритом называют гнойно-воспалительный процесс, преимущественно в корковом слое почки, с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем).
В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петляв клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в корковом слое почки, в том числе и непосредственно под капсулой (рис. 81, см. цвет. вкл.).
Почка, пораженная апостематозным пиелонефритом, увеличена в размере, сине-багрового цвета. После снятия утолщенной фиброзной капсулы на поверхности почки видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером с булавочную головку. При микроскопическом исследовании обнаруживают множественные инфильтраты вокруг клубочков, в капиллярах которых находятся бактериальные тромбы. В интерстициальной ткани вокруг сосудов также имеются инфильтраты с тенденцией к их абсцедированию.

Симптоматика и клиническое течение. Для апостематозного пиелонефрита характерна высокая гектическая температура тела — до 39—40° С, с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухой язык, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10—15 мин до 1 ч. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некоторое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр (рис. 82), обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области.
Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите обусловлена проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в кровеносное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных.
Всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки при пальпации области пораженной почки и очень часто — «огненная» болезненность в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличенная и болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг в формуле крови влево и токсическая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном периоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бактериурии может быть наиболее ранним характерным симптомом заболевания. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15—20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи).

Диагностика. Диагноз основывается главным образом на перечисленных выше клинических и лабораторных признаках. Некоторые дополнительны сведения дают рентгенологические методы исследования.
Обзорная рентгенография мочевой системы выявляет отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания, увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, камня мочеточника и т. п.).

Хромоцистоскопия примерно у половины больных «первичным» апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление
или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки при отсутствии препятствий по ходу мочеточника. У больных с вторичным апостематозным пиелонефритом выделение индигокармина всегда нарушено.

Дифференциальная диагностика апостемтозного пиелонефрита принципиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая температура тела (до 39—40°С) с потрясающим ознобом и проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, «огненная» болезненность в костовертебральном углу на стороне поражения почки, значительная лейкоцитурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия, протеинурия, снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии отличают апостематозный пиелонефрит от других острых воспалительных заболеваний.

Лечение. При установлении диагноза апостематозного пиелонефрита требуется срочное оперативное вмешательство (рис. 83, см. цвет. вкл.).
Производят люмботомию по Федорову, вскрывают позадипочечную фасцию. Отек паранефральной клетчатки свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса в паренхиме почки. Острым и тупым путем выделяют почку из жировой паранефральной клетчатки. При наличии гнойничков (апостем) на поверхности почки производят рассечение фиброзной капсулы почки по ее ребру, осторожно отслаивают капсулу и иссекают у ворот почки. Если апостематозный пиелонефрит является осложнением острого вторичного пиелонефрита, то в этих случаях производят дренирование почки путем нефропиело- или пиелостомии. Нефропиелостомию необходимо производить до декапсуляции почки. Для этого из жировой клетчатки выделяют заднюю поверхность лоханки, которую вскрывают на протяжении 0,5 см. Клюв изогнутого металлического зажима (Федорова, Сатинского) проводят через разрез лоханки в среднюю или нижнюю чашечку с таким расчетом, чтобы по возможности сформировался прямой свищевой ход, облегчающий последующую смену дренажа. Рассекают капсулу почки над клювом зажима и выводят его наружу. Дренажную трубку (резиновую или полихлорвиниловую) с двумя боковыми отверстиями на конце захватывают зажимом, вводят в лоханку почки и фиксируют с двух -сторон кетгутовыми швами к паренхиме почки. Диаметр дренажной трубки подбирают с учетом вместимости лоханки, так как при небольшом ее объеме толстая дренажная трубка не оставляет места для скопления мочи и дренирование бывает неудовлетворительным. Рану лоханки ушивают 2—3 узловыми кетгутовыми швами. Свободное, равномерной струей, вытекание промывной жидкости по дренажной трубке свидетельствует о технически правильно выполненной операции. После установления нефропиелостомы производят декапсуляцию почки, оставляя капсулу нетронутой в области фиксации нефропиелостомического дренажа.
При пиелостомии через разрез лоханки в нее вводят тонкую резиновую или полиэтиленовую дренажную трубку диаметром 0,3—0,5 см, которую фиксируют к стенке лоханки кетгутовым швом. Рану лоханки зашивают вокруг дренажной трубки узловыми кетгутовыми швами.
К почке после ее декапсуляции подводят 2—3 целлофаново-марлевых тампона. Переднюю часть раны зашивают редкими швами, а задний угол оставляют свободным для лучшего дренирования. Тампоны заменяют через 3—4 сут. Нефропиелостомический или пиелосгомический дренаж удаляют через 3—5 нед при восстановлении пассажа мочи, который определяют по данным антеградной пиелографии.

Впослеоперационном периодев связи с гнойной интоксикацией и угнетением функции почек назначают внутривенно: 20% раствор глюкозы—500 мл (с 25 ЕД инсулина), 0,9% раствор хлорида натрия — 500 мл, кокарбоксилазу — до 200 мг, пиридоксин (витамин В6) — 1-2 мл, аскорбиновую кислоту (витамин Q — до 500 мг, 0,06% раствор коргликона— 0,1—1мл, маннитол 15%— 60 мл, фуросемид (лазикс) — 20—60 мг, нативную плазму — 250 мл, неокомпенсан — 100 мл, гемодез — 400 мл, свежецитратную кровь — 250 мл. Для коррекции кислотнощелочного состояния под контролем его определения переливают 4—8% раствор гидрокарбоната натрия (двууглекислой соды) — 40—50 мл.
У пожилых людей (старше 60—65 лет) при выраженной интоксикации, значительном поражении почки и отсутствии заметных изменений в контралатеральной почке иногда целесообразнее произвести нефрэктомию для спасения жизни больного.
Прогноз при апостематозном пиелонефрите всегда серьезен из-за высокой летальности, достигающей 5—10°7о, и последующего развития хронического воспалительного процесса в почке, нередко заканчивающегося ее сморщиванием.