Аномалии яичек (монорхизм, анорхизм, полиорхизм, крипторхизм)

С аномалиями яичек рождаются около 5% детей. Различают аномалии числа, структуры и положения яичек.
Аномалии числа включают монорхизм, анорхизм и полиорхизм.

Монорхизм — врожденное отсутствие одного яичка. Диагноз обычно ставят во время операции, предпринятой по поводу крипторхизма, когда при широкой ревизии забрюшинного пространства яичко обнаружить не удается. Если второе яичко нормальное, то каких-либо нарушений монорхизм не вызывает.

Анорхизм — врожденное отсутствие обоих яичек. При этом возможно одновременное недоразвитие или отсутствие придатков яичка и семявыносящих протоков. Аномалия встречается редко, сопровождается выраженным гипогонадизмом и евнухоидизмом.

Лечение ограничивается заместительной гормональной терапией.

Полиорхизм — существование трех и более (что бывает крайне редко) яичек. Добавочное яичко обычно недоразвито, располагается вблизи основного, может иметь придаток и семявыносящий проток.

Лечение заключается в удалении добавочного яичка, поскольку оно отличается повышенной склонностью к развитию злокачественной опухоли.

К аномалиям структуры яичек относится одно- и двусторонняя гипоплазия яичек. Размер гипоплазированного яичка не более нескольких миллиметров. Двусторонняя гипоплазия яичек практически разноценна анорхизму. При односторонней гипоплазии недоразвитое яичко лучше удалить ввиду возможной его малигнизации.

Аномалии положения яичек встречаются наиболее часто. К ним относятся крипторхизм и эктопия яичка.

Крипторхизм — задержка опускания яичка. Происхождение его связывают с гормональными нарушениями или механическими s препятствиями (короткие сосуды яичка, фиксация их эмбриональными тяжами у внутреннего пахового кольца, недоразвитие пахового г канала и пр.). Гормональные факторы чаще приводят к двусторонней ретенции яичка, а механические — к односторонней.

Крипторхизм разделяют на брюшной и паховый. При брюшном крипторхизме яичко располагается в животе на том или ином уровне, при паровом — в паховом канале. Паховый крипторхизм встречается чаще. Кроме того, различают истинный крипторхизм и ложный. При ложном крипторхизме потягиванием яичка можно низвести его в мошонку, но затем оно вновь принимает прежнее положение. Это состояние лечения не требует, поскольку к моменту полового созревания яичко окончательно опускается в мошонку.
От крипторхизма следует отличать эктопию яичка, которую можно определить как отклонение яичка по пути своего следования в мошонку. Отклонение происходит после выхода яичка из пахового | канала. Причиной аномалии служит перепонка, закрывающая вход в мошонку, в связи с чем яичко может локализоваться под кожей паховой области бедра, промежности или в противоположной половине мошонки. Соответственно различают паховую, бедренную, промежностную и перекрестную эктопию яичка; наиболее часто встречается паховая.

Рис. 59. Сцинтиграммы яичек
А — нормальная картина; Б — правосторонний паховый крипторхизм; а — яичко, б — мочевой пузырь, в — аорта, г — общая подвздошная артерия.

Неопущенное яичко обычно отстает в росте и развитии, что связано в первую очередь с повышенной температурой в брюшной полости, где она на 2—3°С выше, чем в мошонке. Под воздействием такой температуры в яичке могут развиться склеротические изменения, которые становятся необратимыми после 10-летнего возраста.
Яичко, расположенное в паховом канале, значительно чаще травмируется и подвергается перегреву, чем нормально расположенное. При крипторхизме шачительно чаще, чем обычно, наблюдается развитие опухоли яичка. Эти факторы указывают на необходимость проведения лечебных мероприятий, однако спешить с ними не следует, поскольку нередко яичко самопроизвольно опускается в мошонку.
Частота (около 70%) самостоятельного опущения наблюдается на. протяжении 1-го года жизни, однако эта возможность существует вплоть до наступления половой зрелости.

Симптоматика — отсутствие яичка в мошонке, сглаженность, недоразвитие ее с соответствующей стороны. Больные нередко предъявляют жалобы на тянущие боли в животе и припухлость в паху. В паховом канале можно прощупать яичко в виде малоподвижного, слегка болезненного образования. У 5—10% больных имеются признаки эндокринных нарушений, наиболее выраженные при двустороннем крипторхизме. У 25% больных определяется сопутствующая паховая грыжа.
В диагностике различных видов крипторхизма (пахового, брюшного) в последнее время применяют метод сцинтиграфии яичек с 99ттс-пертехнетатом.
Больному внутривенно вводят 5—15 мКи» препарата (при паховом крипторхизме 5—7 мКи, при брюшном 10—15 мКи) и через '/2—1 ч после этого приступают к исследованию, которое проводят на гамма-камере. При неизмененных яичках, расположенных в мошонке, контур их сцинтиграфического изображения ровный, накопление и распределение препарата равномерное. Четко определяется перегородка (рис. 59, А). При крипторхизме на основании данных сцинтиграфии нередко удается не только определить локализацию яичка (рис. 56, Б, В), но и оценить характер распределения в

Рис. 59. Продолжение.
В — левосторонний брюшной крипторхизм: а —яичко, б — мочевой пузырь.
нем радиоиндикатора. При деформированном контуре и неравномерном накоплении препарата можно предполагать наличие патологического процесса в яичке. Ценную информацию о наличии, локализации и состоянии яичка, отсутствующего в мошонке, дает также ультразвуковое сканирование.

Лечение может быть консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативная терапия, заключающаяся в назначении гонадотропина хорионического, показана детям с эндокринными нарушениями и больным с двусторонним крипторхизмом.
Наиболее целесообразно сочетанное применение тестостеронпропионата и гонадотропина хорионического в дозировках, зависящих от возраста. Тестостерон-пропионат назначают в возрасте 6—10 лет по 10 мг через день внутримышечно (на курс 15 инъекций), детям старшего возраста дозу увеличивают в 2—2 % раза. Хорионический гонадотропин детям в возрасте до 10 лет вводят по 500 ЕД через день внутримышечно (на курс 30 инъекций). Детям более старшего возраста дозу увеличивают в 2 раза.

Основным методом лечения крипторхизма является оперативное вмешательство. Операцию (орхипексия) выполняют в возрасте
6—9 лет.
Орхипексию у детей выполняют в два этапа (предоперационная подготовка — только общая).
Первый этап. Походу паховой складки рассекают кожу и вскрывают паховый канал. Яичко и семенной канатик высвобождают из эмбриональных спаек. Влагалищный отросток брюшины отделяют от элементов семенного канатика, прошивают и перевязывают у шейки. В соответствующей половине мошонки посредством раздвигания тканей создают ложе для яичка. Через разрез мошонки и кожи бедра яичко подводят к широкой фасции бедра и подшивают к ней за белочную оболочку. Края разрезов мошонки и кожи бедра сшивают друг с другом, образуя мошоночно-бедренный «анастомоз». Производят пластику пахового канала по Мартынову. После операции ногу укладывают на шину Белера, чтобы не вызывать чрезмерного натяжения сосудов яичка. Ходить разрешают на 5-е сутки.
Второй этап операции выполняют через 2—3 мес. Под местной новокаиновой анестезией мошоночно-бедренный «анастомоз» рассекают и яичко перемещают в мошонку. На края дефектов кожи мошонки к бедра накладывают швы, которые на 7-е сутки снимают в поликлинике. На 2-й день после операции больной может быть выписан из стационара под амбулаторное наблюдение уролога или хирурга.
У взрослых орхипексию выполняют одноэтапно, натяжение низведенного в мошонку яичка осуществляют с помощью толстой шелковой лигатуры, проведенной через оболочки яичка, выведенной через отверстие в дне мошонки наружу и фиксированной тем или иным способом к внутренней поверхности бедра (рис. 60, см. цвет. вкл.).
Прогноз при крипторхизме зависит в основном от степени недоразвития яичек. По статистическим данным, без операции лишь 10% мужчин с крипторхизмом способны к оплодотворению. После операции процент плодовитости повышается при одностороннем крипторхизме до 80, а при двустороннем — до 30.
Операцию при эктопии яичка выполняют обычно в возрасте 6 лет в один этап, поскольку длина семенного канатика во всех случаях бывает достаточной. Прогноз, как правило, благоприятный. При перекрестной эктопии яичка лечения не требуется.

Рис. 61 Различные виды водянки оболочек яичка и семенного канатика.
A — сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика; Б -—сообщающаяся водянка оболочек семенного канатика; В — киста семенного канатика; Г — изолированная водянка оболочек яичка

Сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика (гидроцеле, фуникулоцеле). Возникновение аномалии связано с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины и несовершенством лимфатического аппарата в детском возрасте. В результате сохраняется частичное сообщение полости между оболочками яичка и семенного канатика с брюшной полостью,,в связи с чем такую водянку и называют сообщающейся. В зависимости от локализации и сообщения с брюшной полостью водянка приобретает различные формы (рис. 61).
Иногда водянку обнаруживают уже при рождении ребенка, однако чаще она появляется в первые недели жизни.
Клинически водянка проявляется увеличением одной или обеих половин мошонки. Припухлость обычно не беспокоит ребенка, остается неизменной в течение дня или Постепенно увеличивается к вечеру. Пальпаторно водянка определяется в виде эластичного баллотирующего образования, окружающего яичко.
В отличие от паховой грыжи содержимое водяночного мешка не удается полностью вправить в брюшную полость. Характерным для водянки являетря симптом просвечивания при исследовании мошонки в луче проходящего света (диафаноскопия).

Облитерация влагалищного отростка брюшины может произойти на протяжении первых 1 1/2 лет жизни, поэтому операцию следует выполнять лишь после этого срока. Если водяночная жидкость накапливается интенсивно и сдавливает яичко, у детей в возрасте до
1 года применяют повторные пункции водяночного мешка с отсасыванием содержимого.
При сообщающейся водянке производят операцию, которая заключается в перевязке влагалищного отростка в проксимальном отделе и иссечении его вплоть до оболочек яичка. В собственных оболочках яичка оставляют окошко, через которое образующаяся в
первое время жидкость поступает в окружающие ткани и всасывается в них.
У детей старшего возраста (после 10 лет) и при несообщающейся водянке выполняют операцию Винкельмана (рассечение оболочек яичка с их выворачиванием и сшиванием позади яичка).