Туберкулез

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) открытой Р. Кохом в 1882 году. В 90% случаев именно этот микроб, возбудитель человеческого вида, вызывает туберкулез. Заболевание доогут вызвать и другие виды возбудителей туберкулеза — бычий (Mycobacterium bovis), который поражает как крупный рогатый скот, так и человека, и промежуточный вид (Mycobacterium africanum).

МВТ могут попадать в организм различными путями — аэрогенным, энтеральным, через поврежденную кожу, слизистые оболочки. В зависимости от места внедрения МБТ, очаг воспаления, или первичный аффект, может образоваться в легких, лимфоузлах, кишечнике и др. В ответ на образование первичного аффекта развивается специфический процесс в регионарных лимфатических узлах, где формируется первичный туберкулезный комплекс. В результате может развиться туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, очаговый туберкулез. Вторичное туберкулезное поражение может развиться как в результате эндогенной (реактивация персистирующих форм МБТ в организме), так и экзогенной суперинфекции (новое, повторное заражение МБТ), характеризующееся большим многообразием клинических форм легочного и внелегочного туберкулеза.

Диагностика туберкулеза имеет 2 этапа: выявление и установление диагноза. Выявление туберкулеза начинается в учреждениях ОЛС с изучения жалоб и анамнеза пациента, физикального обследования, микроскопического исследования мазков мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ), к классу которых и относятся МБТ, а также доступное лечебному учреждению рентгенологическое обследование органов грудной полости.

Рис. Микобактерии туберкулеза

Установление диагноза туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях и предполагает микроскопическое и культуральное исследование мокроты (в т.ч. и тест на чувствительность к ПТП), в необходимом объеме рентгенологическое обследование. При отсутствии мокроты исследуют доступный диагностический материал. В случае отрицательных результатов микроскопического иссле
дования диагностического материала на МБТ при наличии клинико-рентгенологической симптоматики, которая дает основания заподозрить туберкулез, проводят исследование материала, полученного из пораженного участка.
Учитывая высокие показатели заболеваемости туберкулезом и смертности от него в мире, распространение лекарственной устойчивости МБТ к основным ПТП, ВОЗ в 1993 году объявила туберкулез глобальной проблемой.
Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие общества.

Симтоматика туберкулеза различной локализации.
1. Общие симптомы: интоксикационный синдром (фебрильная или субфебрильная температура, потеря массы тела, бледность, слабость и т.п.), симптомы, указывающие на орган, который вовлечен в патологический процесс.
2. Туберкулез легких. Интоксикационный синдром, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, патологические изменения на рентгенограмме.
3. Туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей. Интоксикационный синдром, кашель, выделение мокроты, выделения из носа, локальные патологические изменения слизистой оболочки этих органов при бронхоскопии или ЛОР-осмотре.
4. Туберкулез гортани. Интоксикационный синдром, кашель, выделение мокроты, охриплость голоса, локальные патологические изменения слизистой оболочки гортани при бронхоскопии или ЛОР-осмотре.
5. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Интоксикационный синдром (от резко до умеренно выраженного), кашель, выделение мокроты, расширение тени корней легких на рентгенограмме ОГК, поражение бронхов при бронхоскопии.
6. Туберкулезный плеврит. Интоксикационный синдром (от резко до умеренно выраженного), боль в грудной клетке, одышка, сухой кашель, наличие вьщота в плевральной полости.
7. Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек. Интоксикационный синдром (от резко до умеренно выраженного), менингеальный синдром (от резко до умеренно выраженного), патологические изменения в ликворе, очаговые симптомы поражения мозга.
149
8. Туберкулез костей и суставов. Интоксикационный синдром, локальная боль в костях и суставах, холодные абсцессы в мягких тканях, патологические изменения в костях и суставах при рентгенологическом исследовании.
9. Туберкулез мочеполовой системы. Интоксикационный синдром, дизурический синдром, патологические изменения в анализе мочи, патологические изменения при рентгенологическом обследовании органов мочевой системы, локальные патологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при цистоскопии.
10.    Туберкулез периферических лимфатических узлов. Интоксикационный синдром, увеличение периферических лимфоузлов, свищи над увеличенными периферическими лимфоузлами.
11.    Туберкулез кишечника, брюшины. Интоксикационный синдром (от резко до умеренно выраженного), диарея, увеличение брыжеечных лимфоузлов по данным УЗИ, синдром кишечной непроходимости.
12.    Туберкулез кожи. Интоксикационный синдром (от резко до умеренно выраженного), скрофулодерма, волчанка.
13.    Туберкулез глаз. Интоксикационный синдром (от резко до умеренно выраженного), передний увеит, периферический увеит, хореоретинит.
14.    Туберкулез уха. Интоксикационный синдром, выделения из уха, снижение слуха, локальные патологические изменения при ЛОР — осмотре.
15.    Туберкулез надпочечных желез. Интоксикационный синдром (от резко до умеренно выраженного), синдром Аддисона, патологические изменения надпочечников при рентген- и УЗ- исследовании.
16.    Милиарный туберкулез. Интоксикационный синдром (резко выраженный), милиарные высыпания в легких при рентгенисследовании.
Для верификации туберкулеза существуют следующие критерии:
туберкулез МБТ+ — выявление МБТ в материале, полученном из пораженных органов и тканей, методом микроскопии или посева;
туберкулез ГИСТ+ — гистологическая верификация туберкулеза при биопсии пораженных органов и тканей;
туберкулез МБТ-  - туберкулез, при котором положительный результат отмечается от применения противотуберкулезной терапии (регрессия патологических изменений в пораженных органах и тканях).

Для выявления туберкулеза у взрослых среди декретированных групп и групп риска существует скрининговая флюорография или микроскопия мазка. Проводится она поликлиническими отделениями любого профиля. Рентгенологическое отделение (кабинет) ведет картотечный или компьютерный учет населения района из обязательных контингентов, которое подлежит флюорографическому обследованию, и организует его обследование. Выявление ТБЛ путем скрининговой ФГ проводится только в медицинских и социальных группах риска. Выявление больных туберкулезом органов дыхания проводится при обследовании пациентов, которые обратились за первичной медпомощью с жалобами и/или симптомами, подозрительными на ТБЛ. Уточнение контингентов, подлежащих активному обследованию на ТБЛ, осуществляют сотрудники учреждений ОЛС и СЭС. Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются ПТД.

Для больных туберкулезом присущ характерный комплекс симптомов, требующий обязательного изучения. Бронхолегочные симптомы: кашель сухой или с выделением мокроты свыше 2 недель; боль в грудной клетке, которая связанная с дыханием; кровохарканье, легочное кровотечение. Симптомы интоксикации: фебрильная, субфебрильная температура; похудание, потеря аппетита, повышенная потливость; слабость.
Выделяют следующие категории населения с повышенным риском: контакты с больными ТБЛ: семейные, бытовые, профессиональные, нозокомиальные, пенитенциарные, СИЗО. Социальные группы риска: лица без определенного места жительства, мигранты, беженцы, переселенцы, алкоголики, наркоманы, безработные, лица, которые находятся или освободились из пенитенциарных учрежденйй. Медицинские группы риска: пациенты с профессиональными заболеваниями легких; больные сахарным диабетом; больные, которые постоянно принимают системные глюкокортикоиды, цитостатики. ВИЧ-инфицированные. В случае выявления изменений на рентгенфлюорограмме пациента направляют на трехразовое исследование мокроты на КУБ. Первичная диагностика (выявление) туберкулеза при обращении в учреждения ОЛС методом микроскопии казка и рентгенофлюорографии проводится в три этапа: сбор жалоб и анамнеза; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; трехкратное исследование мокроты на КУБ.

При этом может возникнуть три варианта тактических действий для учреждений ОЛС при выявлении туберкулеза: 1) При выявлении КУБ хотя бы в 1 анализе мокроты и наличии рентгенологических изменений в легких пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования; 2) Если КУБ не выявлен ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2 недель. При этом нельзя применять препараты, которые имеют противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). При отсутствии эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение; 3) Если КУБ не выявлены ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования и верификации процесса в противотуберкулезное учреждение.