Травматические повреждения уха

Травмы уха могут охватывать все его отделы. Они наблюдаются как в мирное, так и военное время и обусловлены разными причинами.
Травмы наружного уха встречаются довольно часто и могут возникать в результате ушиба, удара, укуса, ранения острым оружием и предметами, огнестрельных ранений. В результате ушиба или продолжительного давления на ушную раковину возникает кровоизлияние между надхрящницей и хрящом, развивается отгематома. При этом на наружной поверхности ушной раковины заметна припухлость красного цвета с синюшным оттенком и флюктуацией. Во время пункции этой припухлости в ней выявляют кровь и лимфу.

Травма ушной раковины возможна в виде повреждения ее кожи вплоть до отрыва части и даже всей ушной раковины. При этом наблюдаются кровотечение, боль. Если травмируется хрящ и присоединяется инфекция, то развивается хондроперихондрит, который сопровождается расплавлением хряща и сморщиванием ушной раковины.

Повреждение перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода часто напоминает травмы ушной раковины, с которыми они нередко сочетаются. Они могут возникать в результате грубого чище- ния уха, неумелого удаления серной пробки, инородного тела.
Изолированные травмы костного отдела наружного слухового прохода встречаются очень редко. Как правило, они сочетаются с повреждением сосцевидного и скулового отростков, сустава нижней челюсти, травмой барабанной перепонки и даже наблюдаются при переломах пирамиды височной кости. При травме наружного слухового прохода появляются боль при жевании, кровотечение, иногда нарушение слуха. Позже в результате развития воспалительного процесса могут появиться гнойные выделения. Отоскопия позволяет обнаружить повреждения и реактивный отек кожи наружного слухового прохода. Подозрение на перелом является показанием к рентгенографии височной кости.

Рис. Клиническая картина травмы ушной раковины

Повреждение барабанной перепонки может быть прямым или опосредствованным. Прямая травма барабанной перепонки случается в результате удаления инородного тела, ранения ее булавками или спичками при чищении наружного слухового прохода. Опосредствованные разрывы барабанной перепонки возможны в результате перелома основания черепа, удара ладонью по уху, прыжков в воду с высоты, у водолазов в условиях быстрой компрессии и декомпрессии, при нарушении герметичности кабины самолетов на большой высоте, близкого разрыва бомб, снарядов, мин во время боевых действий. Все эти повреждения развиваются в условиях внезапного сгущения или разрежения воздуха в наружном слуховом проходе. У некоторых больных травма барабанной перепонки может ограничиться разрывом кровеносных сосудов и незначительным кровоизлиянием в ее толщу. Чаще всего наблюдаются разрывы барабанной перепонки, из-за которых в барабанную полость попадает инфекция, вследствие чего развивается острый гнойный средний отит с возможным переходом в хроническую форму.
Травма барабанной перепонки сопровождается появлением внезапной резкой боли в ухе, шумом, нарушением слуха. Во время объективного исследования в наружном слуховом проходе обнаруживают кровь, капельные кровоизлияния, перфорацию барабанной перепонки разной формы и величины.
В случае значительной перфорации можно рассмотреть слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости. При переломах основания черепа через перфорацию в наружный слуховой проход может выделяться спинномозговая жидкость, появление которой из уха — безусловное подтверждение диагноза перелома основания черепа.

При повреждении сосцевидного отростка в кость проникает инфекция, развивается остеомиелит, сопровождающийся клинической картиной острого мастоидита. При травме среднего уха возможен разрыв цепи слуховых косточек, который вызывает ухудшение слуха по кондуктивному типу.
Возможны травмы лабиринта — непосредственные и опосредствованные. В мирное время первые встречаются редко и наблюдаются иногда в результате хирургического вмешательства на среднем ухе — вывих стремечка в окне преддверия, ранения горизонтального полукружного канала. В военное время прямые ранения лабиринта сочетаются с травмой наружного и среднего уха. Непрямые повреждения лабиринта наблюдаются при переломах основания черепа, включающих переломы пирамиды височной кости и ранение больших кровеносных сосудов полости черепа.
Перелом пирамиды височной кости может быть продольным или поперечным. В случае продольного перелома нарушается целость крыши барабанной полости и верхней стенки слухового прохода. В этом случае возникает перфорация барабанной перепонки, через которую выделяется кровь и нередко спинномозговая жидкость, функция кохлеарного и вестибулярного аппаратов нарушена незначительно. При поперечном переломе пирамиды разрыв проходит через всю пирамиду, в том числе и через лабиринт. При этом наблюдаются полное выпадение слуховой и вестибулярной функций и паралич лицевого нерва. Наружное и среднее ухо может быть не повреждено.

Клиническая картина при переломе основания черепа характеризуется бессознательным состоянием, кровотечением из уха и истечением спинномозговой жидкости, возможен паралич лицевого нерва и поражение других черепных нервов. Могут наблюдаться кровоизлияния под конъюнктиву глазного яблока и в область век, что связано с разрывом сосудов орбиты и насыщением кровью ее рыхлой клетчатки.
Таким больным необходимо проводить рентгенографию черепа для определения характера перелома, люмбальную пункцию для выявления крови в ликворе, неврологическое исследование, исследование глазного дна и изучение функционального состояния кохлеарного и вестибулярного аппаратов.

Лечение. Предоставление помощи зависит от характера травмирующего агента, величины и глубины раневой поверхности. При открытых травмах уха больным вводят противостолбнячную сыворотку по схеме. Поверхностную рану без повреждения надхрящницы достаточно обработать 5 % раствором йода, инсуфлировать (вдуть) на рану порошок антибиотика. Если наблюдается расхождение краев раны, накладывают косметические швы. При наличии глубоких разрезов, ушибов, отрывов удаляют размозженные ткани, накладывают швы, назначают антибиотики внутримышечно. Если происходит нагноение, швы снимают, проводят дополнительные разрезы.
Небольшие отгематомы могут рассасываться самостоятельно. При наличии больших отгематом делают их пункцию, вводят в полость антибиотики, накладывают тугую повязку. При нагноении содержимого отгематомы делают большие разрезы, промывают полость растворами антибиотиков, вводят резиновые и марлевые дренажи с гипертоническим раствором или антисептиком, накладывают асептическую повязку.
При ранении наружного слухового прохода после первичной хирургической обработки раны, удаления сгустков крови, остановки кровотечения проводят ее тампонаду турундами, пропитанными мазями (стрептомициновой, синтомициновой и т. п.). В дальнейшем при необходимости вводят трубчатые дилататоры из резины или пластмассы для формирования отверстия наружного слухового прохода. При переломе передненижней стенки наружного слухового прохода нижнюю челюсть больного фиксируют повязкой и назначают только жидкую пищу.
В случае разрыва барабанной перепонки следует ввести во внешний слуховой проход стерильную турунду. С целью профилактики инфекции среднего уха необходимо избегать удаления сгустков, не проводить очищения, категорически запрещается промывание и закапывание уха. Лишь при наличии операционного микроскопа выполняется микрохирургическое вмешательство, во время которого расправляются и сопоставляются края разорванной барабанной перепонки с помощью иглы из набора для тимпанопластики. Сверху сопоставленных краев для их удержания накладывают фибриновую пленку или куриный амнион. Такое микрохирургическое вмешательство проводят в первые дни после травмы, пока отсутствуют признаки нагноения. После такого вмешательства назначают противовоспалительное лечение.
Если после травмы появились гнойные выделения, то проводят такое же лечение, как при остром гнойном среднем отите.
При ранении сосцевидного отростка проводят первичную хирургическую обработку с удалением разбитой кости, рану не ушивают, а лечат открытым методом.
При травмах лабиринта необходима осторожность во время транспортировки больного. В стационаре останавливают кровотечение из уха введением в слуховой проход стерильных турунд. В случае повышения внутричерепного давления проводят люмбальну пункцию. При наличии сильного кровотечения или признаков внутричерепного осложнения (менингит и т. п.) проводят широкое хирургическое вмешательство на среднем ухе.