Хронический тонзиллит

Хроническое воспаление небных миндалин (tonsillitis chronica) часто наблюдается у детей, начиная с 3 лет, и у молодых людей. Однако заболевание может наблюдаться и у детей в возрасте до 3 лет, а также у лиц пожилого возраста. Хронический тонзиллит сопровождается многими осложнениями. Любой врач общей практики в своей деятельности ежедневно встречается с больными хроническим тонзиллитом и часто должен лечить его осложнение. Поэтому знание хронического воспаления небных миндалин обязательно для клинициста любого профиля.

Этиология. В криптах миндалин больных хроническим тонзиллитом чаще всего определяют Р-гемолитический стрептококк, другие виды стрептококка, стафилококк. Высеянные из крипт миндалин возбудители у больных хроническим тонзиллитом имеют более выраженную патогенность и аллергизирующие свойства, чем такие же микробы, высеянные из крипт миндалин здоровых людей. В возникновении и поддержании хронического воспаления небных миндалин определенное значение имеют очаги хронической инфекции в близлежащих органах (кариозные зубы, альвеолярная пиорея, хронические ринит, синуит, аденоидит, фарингит), откуда начинается постепенное инфицирование миндалин. При хроническом тонзиллите наблюдается сужение устьев крипт миндалин за счет разрастания соединительной ткани. Это приводит к нарушению дренажной функции крипт, застою содержимого, создаются условия для культивирования микробов. Из небных миндалин, особенно у детей, часто выделяют аденовирусы, которые сами по себе не являются возбудителями хронического тонзиллита, но способствуют развитию его возбудителя — кокковой инфекции.

Исследования показали, что у больных хроническим тонзиллитом наблюдаются нарушение местного и системного иммунитета, которые развиваются вследствие перенесения острых инфекций (дифтерии, скарлатины, кори и т. п.), переутомления, частых ангин, гиповитаминоза.

Патогенез. В развитии хронического тонзиллита и возникновении его осложнений можно выделить следующие факторы. Прежде всего это интоксикация организма вследствие всасывания токсинов микробов и продуктов хронического воспаления в миндалинах. Интоксикацией следует объяснять общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, субфебрилитет, изменения функционального состояния других органов и систем. Образование пробок в криптах раздражает нервные окончания и вызывает нерезкую боль в горле, кашель, боль в области сердца, неприятный запах изо рта.
У больных хроническим тонзиллитом отмечается сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым антигенам, что характеризуется положительными кожно-аллергическими реакциями, реакцией лейкоцитолиза и бласттрансформации. Этим объясняется аллергическое и аутоаллергическое происхождение некоторых проявлений хронического тонзиллита и механизм возникновения таких инфекционно-аллер- гических осложнений, как ревматизм, нефрит, коллагенозы и т. п.
Небные миндалины содержат значительное количество нервных волокон и окончаний, которые под влиянием, хронического воспаления претерпевают дегенеративные изменения. Это сопровождается потоком патологических импульсов, поступающих в центральную и вегетативную нервную систему, и вызывает развитие вегетососуди тых дистоний, вследствие которых происходит нарушение функционального состояния других органов и систем, а также появление неврозов и других заболеваний нервной системы.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения, происходящие в результате хронического тонзиллита, можно разделить на несколько групп.
1 -я группа. Во многих участках, особенно в области крипт, покровный эпителий десквамирован и содержимое крипт непосредственно прилегает к паренхиме миндалин. В других участках наблюдается разрастание эпителия и его ороговение. В криптах миндалин есть пробки, состоящие из вылущенного эпителия, его детрита, лимфоцитов, ней- трофильных лейкоцитов и остатков пищи. Устья крипт сужены.
2-я группа. Изменения в паренхиме миндалин в начале заболевания характеризуются размножением фолликулов и гипертрофией органа. Одновременно в миндалине появляются мелкоклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Параллельно с этим происходят изменения в кровеносных и лимфатических сосудах. Периваскулярная инфильтрация вызывает запустение сосудов или разрушение их стенки, повышение проницаемости. Аналогичные изменения происходят в лимфатических сосудах, что вызывает нарушение лимфооттока из миндалины и способствует возникновению хронического воспалительного процесса в регионарных лимфатических узлах. Инфильтраты сдавливают фолликулы, что приводит к их гибели. На месте инфильтрата происходит разрастание соединительной ткани в виде рубцовых тяжей. Может наблюдаться метаплазия этой рубцовой ткани в хрящевую или даже в костную. Таким образом, в течение многих лет происходит гибель лимфоидных фолликулов и развитие соединительной рубцовой ткани в миндалине. Описанные изменения наблюдаются у здоровых лиц в зависимости от возраста, но у больных они более выражены.
3-я группа. Образуются рубцы и спайки капсулы с небными дужками и фасцией, покрывающей верхнюю мышцу — сжиматель глотки.
4-я группа. Наблюдаются патологические изменения нервного аппарата миндалин. Дегенеративные изменения происходят как в мякотных, так и безмякотных нервных стволах. Все эти дистрофические изменения нервных элементов приводят к нарушению трофики тканей миндалин, изменениям рецепторной функции и нервно-рефлекторных влияний на другие органы и системы.

Клиническая картина. Больные хроническим тонзиллитом жалуются на частую ангину. Если больной 1—2 раза в год болеет ангиной, это определяется как частая ангина. Начало заболевания характеризуется значительным повышением температуры тела, выраженной интоксикацией, резкой болью в горле. В дальнейшем ангина сопровождается менее выраженной общей реакцией (субфебрильная температура), нерезкой болью в горле. Такие больные переносят ангину легко, зачастую продолжают работать. Это свидетельствует о снижении реактивности организма.
Но существуют больные хроническим тонзиллитом, которые никогда не болели ангиной. Это так называемая безангинная форма хронического тонзиллита.
Между повторными заболеваниями ангиной многие больные жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, неприятные ощущения в горле, возможна нерезкая боль в горле, иррадиирующая в ухо, боль в области сердца, неприятный запах изо рта. У некоторых больных длительное время наблюдается субфебрильная температура тела.

Общее состояние у большинства больных нарушено незначительно. Во время осмотра возможно выявление широкого красного или белого дермографизма. Пульс лабильный, наблюдаются глухость сердечных тонов, шум в сердце. На ЭКГ у некоторых больных определяются диффузные изменения миокарда, нарушение сердечного ритма. При исследовании крови чаще всего определяют лейкопению с относительным лимфоцитозом. В моче возможны следы белка.

Фарингоскопическая картина характеризуется нерезкой гиперемией слизистой оболочки миндалины и небных дужек. Размеры миндалин варьируют — от атрофических, скрытых за дужками, до резко увеличенных (III степени). Оба эти признака не являются характерными для данного заболевания.
Патогномоническими объективными симптомами хронического тонзиллита являются рубцовые спайки между миндалиной и передней небной дужкой, жидкий гной или казеозные пробки в криптах миндалин, которые выделяются из них после нажатия шпателем на переднюю дужку (см. вклейку, рис. 127). У многих больных хроническим тонзиллитом отмечают гиперемию и валикообразное утолщение краев небных дужек: признак Гизе — стойкая гиперемия краев передних дужек, признак Преображенского — валикообразное утолщение краев передней и задней дужек, признак Зака — отек краев верхних отделов небных дужек, охватывающий верхний полюс миндалин. Указанные выше признаки являются результатом нарушения крово- и лимфообращения у воспалительного очага и раздражения слизистой оболочки краев небных дужек гнойными выделениями из крипт.
нарный лимфаденит. При этом на шее, по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы, на уровне угла нижней челюсти пальпируется цепочка увеличенных, плотных, малоболезненных лимфоузлов (признак Корицкого, или валик Корицкого).

Рис. Хронический тонзиллит

Дифференциальную диагностику хронического тонзиллита следует проводить с гипертрофией небных миндалин, хроническим фарингитом, хроническими заболеваниями зубов и окружающих тканей (хронический пульпит, хронический периодонтит).
Гипертрофия небных миндалин чаще всего наблюдается у детей в возрасте от 3 до 7 лет, но их резкое увеличение встречается также у детей младшего возраста и у взрослых. Большинство детей не страдают от этой патологии. В результате резкого увеличения небных миндалин может произойти нарушение ротового дыхания, глотания, речевой функции. В отличие от хронического тонзиллита при наличии гипертрофии небных миндалин дети не болеют ангиной, у них нет признаков интоксикации, при осмотре глотки отсутствуют объективные признаки хронического тонзиллита. В случае гипертрофии небных миндалин заметна нерезкая гиперемия слизистой оболочки миндалин и дужек, так как они травмируются пищевым комком. Миндалины гипертрофированы, т. е. выступают из-за дужек. Если расстояние от края передней дужки до средней линии зева условно разделить на 3 части, то в том случае, если миндалина занимает 1/3 этого расстояния, определяется гипертрофия I степени, если она занимает 2/3 — гипертрофия II степени, а когда миндалина достигает средней линии зева, — гипертрофия III степени.
У больных хроническим тонзиллитом возможна гипертрофия миндалин даже с поражением III степени. В возрасте старше 7 лет у большинства детей гипертрофированные миндалины уменьшаются. Поэтому при нерезкой гипертрофии, отсутствии жалоб лечение можно не проводить.
Если миндалины резко гипертрофированы, наблюдаются нарушения дыхания, глотания, речи. В таком случае проводят операцию — тонзиллотомию (отсекают большую часть миндалины с помощью тонзиллотома Матье гильотинного типа; см. вклейку, рис. 128). Операция, как правило, проводится амбулаторно.
Больные хроническим фарингитом; как было указано выше, предъявляют жалобы на неприятные ощущения, периодическую боль в горле, периодически у них происходят обострения с повышением температуры тела. Поэтому на вопрос врача о частоте ангины они отвечают, что у них часто или постоянно болит горло. Нередко в таком случае
Больные хроническим фарингитом; как было указано выше, предъявляют жалобы на неприятные ощущения, периодическую боль в горле, периодически у них происходят обострения с повышением температуры тела. Поэтому на вопрос врача о частоте ангины они отвечают, что у них часто или постоянно болит горло. Нередко в таком случае врач записывает в амбулаторной карточке, что у больного часто бывает ангина. Необходимо очень четко собирать анамнез. Следует выяснить у больного, какая была ангина — фолликулярная или лакунарная. Необходимо отметить, что у больных хроническим тонзиллитом могут быть различные формы хронического фарингита.
Во время объективного обследования нужно выяснить, есть ли у больного объективные признаки хронического тонзиллита. Все это помогает правильно поставить диагноз.
Если больной страдает хроническим пульпитом, периодонтитом, хронический воспалительный процесс развивается в глубоко размещенных тканях (в пульпе зуба или близлежащих к нему тканях). Эти заболевания характеризуются резко выраженной интоксикацией, возможны субфебрильная температура тела, нерезкая боль, отдающая в горло, ухо. Аналогичные жалобы наблюдаются и в случае хронического тонзиллита. Диагностика затруднена еще и тем, что при наличии этих заболеваний коронка зуба может быть без изменений, постукивание по зубу безболезненное.
В таком случае проводят рентгенографию соответствующего альвеолярного отростка, где можно выявить разрежение костной ткани вокруг зуба.

Классификация хронического тонзиллита. Течение хронического воспаления небных миндалин у разных больных не одинаково. Предложено много классификаций, в том числе основанных на этиологии и патологоанатомической картине.
Самыми популярными оказались клинические классификации. J1.A. Луковский (1941, 1963) предложил подразделять все виды хронического тонзиллита на 3 формы: компенсированную, субкомпенсиро- ванную и декомпенсированную. С точки зрения Б.С. Преображенского (1964), нужно выделить следующие формы хронического тонзиллита: простой хронический тонзиллит и токсИкоаллергическая форма тонзиллита I и II степени.
На VIII съезде оториноларингологов бывшего СССР принята классификация хронического тонзиллита, предложенная И.Б. Солдатовым (1975). Согласно этой классификации, различают две клинические формы этого заболевания: компенсированную и декомпенсированную. Компенсированная форма характеризуется лишь местными признаками заболевания, барьерная функция миндалин и реактивность организма еще в состоянии локализовать хронический воспалительный процесс в органе, и не возникают общие реакции организма.
Поэтому больные хроническим тонзиллитом этой формы не болеют ангиной, у них отсутствуют тонзиллогенная интоксикация и осложнения. В связи с этим при наличии декомпенсированной формы необходимо указать, чем проявляется декомпенсация.
Исходя из этой классификации, диагноз хронического тонзиллита формируется следующим образом: хронический тонзиллит, компенсированная форма; хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангины, паратонзиллит, ревматизм.

Связь хронического тонзиллита с другими заболеваниями. Хронический тонзиллит может быть осложнен разными заболеваниями. В литературе приводится почти 100 нозологических единиц, связанных с хроническим тонзиллитом. Нередко у больных хроническим тонзиллитом развивается вторичный иммунодефицит, способствующий возникновению или ухудшению течения многих заболеваний. Например, ребенок болеет хроническим тонзиллитом и туберкулезным бронхоаденитом. Если вылечить хронический тонзиллит, то у ребенка улучшается течение туберкулезного бронхоаденита. Однако это не означает, что хронический тонзиллит является причиной туберкулезного бронхоаденита, т.к. его единственным возбудителем является палочка туберкулеза. Такая взаимосвязь существует со многими заболеваниями: псориазом, симптоматической эпилепсией и т. п.
Прямую этиологическую связь с хроническим тонзиллитом имеют инфекционно-аллергические заболевания: ревматизм, коллагенозы, нефрит, пиелонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, аллергические дерматозы, возбудителем которых является β-гемолитический стрептококк группы А.

Лечение хронического тонзиллита. Все методы лечения хронического тонзиллита подразделяют на консервативные и хирургические.
Консервативные методы обычно применяют комплексно, то есть действуют одновременно на этиологические и патогенетические механизмы заболевания. Перед консервативным комплексом терапии необходимо провести санацию всех очагов хронической инфекции в прилегающих участках (кариозные зубы, пародонтоз, хронический ринит, синуит, аденоидит). В связи с сенсибилизацией организма к бактериальным и тканевым антигенам необходимо в течение 1— 1,5 мес. назначать гипосенсибилизирующую терапию (препараты кальция, антигистаминные препараты).
Одновременно следует проводить стимулирующую терапию: алоэ по 1 мл каждый день на протяжении 30 дней и витаминотерапию.
Важным компонентом в комплексном лечении хронического тонзиллита является промывание крипт миндалин дезинфицирующими растворами (фурацилин, йодинол, диоксидин, антибиотики, к которым наиболее чувствительна микрофлора крипт) с помощью специальной канюли. Промывание крипт проводят вначале ежедневно, детям — через день, на курс — 10—12 процедур. Во время комплексного консервативного лечения широко применяют физиотерапевтические методы: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низкоэнергетический лазер и т. п. Для воздействия на регионарные лимфатические узлы и поврежденные вегетативные ганглии шеи назначают электрофорез калия йодида, 2 % раствор новокаина, димедрола в виде воротника по Щербаку и т. п. С этой же целью назначают грязевые аппликации в виде воротника. Курсы консервативной терапии целесообразно проводить дважды в год — весной и осенью. Эффективность комплексной консервативной терапии достигает 71—85 % (И.Б. Солдатов, 1986). Следует отметить, что консервативное лечение - довольно длительный процесс, который часто бывает не доведен до конца по вине как пациента, так и врача.
Долгое время главным методом хирургического лечения хронического тонзиллита была тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин. После того как была доказана важная роль миндалин в формировании местного и системного иммунитета, многие оториноларингологи считают, что тонзиллэктомию необходимо проводить только по четким показаниям в том случае, если имеются тяжелые тонзилло- генные осложнения и ликвидировать хронический воспалительный процесс в миндалинах консервативными или органосберегающими хирургическими методами не удается.
Тонзиллэктомию проводят в JIOP-отделениях под местной анестезией или с помощью эндотрахеального или назотрахеального наркоза (см. вклейку, рис. 129, а, б, в).

К хирургическим методам относятся также органосберегающие операции, такие как криохирургическое лечение. Суть метода заключается в том, что с помощью специальных криогенных аппаратов проводят глубокое замораживание небных миндалин, в результате которого возникает крионекроз и постепенное отторжение их части. Эта операция получила название криотонзиллотомии.