Экстра- и субдуральный абсцесс средней и задней черепных ямок

Экстрадуральный (эпидуральный) абсцесс — это скопление гноя между костными образованиями и твердой мозговой оболочкой. Воспаление наружной поверхности твердой мозговой оболочки без признаков нагноения носит название пахименингита.
Экстрадуральный абсцесс отличается благоприятным исходом и нередко слабой выраженностью клинической картины. В то же время он является начальным звеном развития более серьезных отогенных осложнений.
У больных острым отитом экстрадуральный абсцесс развивается после вовлечения в воспалительный процесс сосцевидного отростка. Значительное разрушение кости при этом наблюдается в области сигмовидного синуса, что ведет к формированию перисинуозного абсцесса. Такая избирательность направления распространения гнойного процесса объясняется большим количеством воздухоносных клеток в той области сосцевидного отростка, которая прилежит к задней черепной ямке. Иногда инфекция может попасть в заднюю черепную ямку вдоль измененных вен сосцевидного отростка при отсутствии заметных костных повреждений.
У больных хроническим гнойным средним отитом при развитии склеротических изменений в костях гнойный очаг длительное время ограничивается в аттике и антруме и имеет тенденцию к распространению больше в среднюю черепную ямку, чем в заднюю. Больших разрушений кости, как правило, не наблюдается. Чаще всего образуются узкие свищевые ходы. Гной скапливается между костными образованиями и твердой мозговой оболочкой, вызывая ее воспаление, рост грануляций.
Твердая мозговая оболочка длительное время оказывает сопротивление гнойной инфекции, но иногда наблюдается ее глубокое повреждение. При этом может развиваться воспаление внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, формируется субдуральный абсцесс. Это очень редкое отогенное внутричерепное осложнение локализуется преимущественно в средний черепной ямке. Воспалительный процесс и гной, который скапливается между твердой мозговой и паутинной оболочками, чаще всего способствуют образованию фибринозногнойных мембран и спаек между оболочками, что приводит к ограничению очага.

Симптоматика экстрадурального абсцесса скудная и малохарактерная. У больных острым мастоидитом с обострением хронического отита проявления основного заболевания полностью маскируют симптомы осложнения. Так, повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной может наблюдаться при основных заболеваниях и при наличии экстрадурального абсцесса. Должно насторожить повышение температуры тела у больных хроническим гнойным средним отитом. Изменения картины крови проявляются лейкоцитозом, ней- трофилезом и увеличением СОЭ, что характерно как для экстрадурального абсцесса, так и для острого гнойного воспаления среднего уха или обострения хронического.
Неврологическая симптоматика чаще всего ограничивается односторонней головной болью, которая локализуется в височной области. Иногда наблюдаются сонливость, тошнота, рвота и замедление пульса. Если гнойник локализуется в задней черепной ямке, иногда наблюдаются нерезкая ригидность мышц затылка и изменения на глазном дне. Еще реже возникают очаговые симптомы. При повреждении средней черепной ямки иногда у детей развиваются контралатеральные парезы, нарушения чувствительности и эпилептиформные приступы. Иногда при левостороннем поражении наблюдается афазия. Экстрадуральный абсцесс в задней черепной ямке временами сопровождается головокружением и нистагмом.
Местные симптомы экстрадурального абсцесса также непостоянны и малохарактерны. Изредка появляется боль при постукивании в области чешуи височной и затылочной костей. Часто наблюдается обильная оторея, сопровождающаяся пульсацией. Иногда у больных с экстрадуральным абсцессом головная боль уменьшается в случае усиления гноетечения, а при ее уменьшении головная боль усиливается.

Диагностика экстрадуральных абсцессов часто затруднена неопределенностью симптомов. Иногда местные симптомы отсутствуют, и осложнение ничем себя не проявляет. Ярко выраженная общая и неврологическая симптоматика сравнительно редко обусловливается собственно экстрадуральным абсцессом, чаще всего она заставляет предполагать возможность более тяжелых внутричерепных осложнений.
В настоящее время в связи с широким использованием антибиотиков симптоматика экстрадуральных абсцессов становится еще менее понятной, а диагностика — еще более сложной.
Течение субдуральных абсцессов долгое время может быть скрытым и проявляться лишь в случае возникновения дополнительного осложнения. Температурная реакция, изменения в крови нехарактерны для этого вида осложнений.
Неврологическая симптоматика у больных с отогенными субду- ральными абсцессами сходна с таковой при экстрадуральных абсцессах, но у пациентов с субдуральным абсцессом ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского встречаются чаще, что усложняет дифференциальную диагностику с разлитым гнойным лептоменингитом. Менингеальный синдром, который появляется в начале заболевания, скорее всего, указывает на раздражение мозговых оболочек. По мере отграничения абсцесса менингеальные симптомы исчезают, но если они появляются позднее, то свидетельствуют о значительном распространении воспалительного процесса в подпаутинном пространстве.

Более важной является очаговая симптоматика, зависящая от сдавливания или отека коры мозга рядом с гнойником. При поражении средней черепной ямки часто возникают контралатеральные параличи и парезы лицевого нерва и конечностей. Иногда возникают судороги джексоновского типа. При левостороннем поражении может появиться сенсорная и амнестическая афазия. Если очаг локализуется в задней черепной ямке часто наблюдается нистагм в сторону поражения, реже — адиадохокинез и промахивание руки на стороне поражения при выполнении указательной и пальценосовой проб.
Изменения в спинномозговой жидкости, как правило, не наблюдаются. А если они появляются, то можно думать о развитии лептоменингита. Экстрадуральный или субдуральный абсцесс без своевременного лечения почти всегда приводит к развитию более тяжелых внутричерепных осложнений.