Железодефицитные анемии

В группу железодефицитных анемий входят многообразные клинические формы анемий различной этиологии, но с единым патогенезом — недостатком железа в организме.
Железо — жизненно необходимый элемент для организма, принимающий участие в транспорте кислорода, окислительновосстановительных процессах, иммунобиологических и защитных реакциях. Оно входит в состав различных энзимов (цитохромоксидазы, каталазы, пероксидазы и др.), но особенно велико его значение в гемопоэзе. В теле взрослого человека содержится от 3 до 6 г железа, 2/з которого входит в состав гемоглобина и миоглобина. Около 1 г железа откладывается в виде запасов в печени, селезенке и костном мозге.
Суточная потребность железа, необходимая для нужд кроветворения, обеспечивается процессами физиологического распада эритроцитов. Основная масса освобождающегося железа в виде гемосидерина поглощается ретикулоэндотелиальной системой и в дальнейшем используется в кроветворении, только незначительная часть его (не более 10%) выводится из организма. Недостающее количество железа пополняется за счет пищевого, обмен которого представляет собой сложный процесс, протекающий в несколько этапов. Для нормального всасывания пищевого железа необходимо наличие в желудке свободной соляной кислоты, которая переводит его в закисную форму. Последняя в тонком кишечнике, главным образом в двенадцатиперстной
кишке, соединяется с белком апоферритином, образуя железопротеиновый комплекс — ферритин, который, всасываясь в кровь, вступает в связь с β1-глобулином и в виде белкового соединения — трансферрина (сидерофилина) — транспортируется к костному мозгу и другим кроветворным органам.

СХЕМА ИОНИЗАЦИИ. РЕЗОРБЦИИ И ДЕПОНИРОВАНИЯ ПИЩЕВОГО ЖЕЛЕЗА

Следовательно, недостаток в организме железа, столь необходимого для синтеза гемоглобина, может обусловливаться рядом причин: повышенным расходованием железа, недостаточным его усвоением, нарушенным использованием, хроническими кровопотерями и т. д. (рис. 6).

Известны следующие клинические варианты железодефицитных анемий:
железодефицитная анемия раннего детского возраста;
ранний и поздний хлороз;
симптоматические железодефицитные анемии, развивающиеся при различных патологических состояниях желудочно-кишечного тракта (ахилическая, агастрическая, анентеральная и др.), инфекционных процессах (туберкулез, ревматический эндокардит, гнойная инфекция) и т. д.;
гипохромная анемия беременных;
постгеморрагическая анемия, которая в сущности является также железодефицитной, поскольку при длительной кровопотере происходит истощение запасов железа в организме.
Причинами развития анемий у детей раннего возраста могут быть различные моменты: недоношенность, раннее искусственное вскармливание, одностороннее питание ребенка (молочноуглеводный перекорм), частые инфекции (пневмонии, катары дыхательных путей) и т. д. В результате недостаточного поступления железа с пищей или перераспределения его в зоне инфекционно-воспалительного процесса постепенно истощаются резервы железа в организме, что приводит, естественно, к нарушению синтеза гемоглобина. Поэтому анемии раннего детского возраста в большинстве случаев железодефицитные и в патогенезе их обычно сочетаются алиментарные и инфекционные моменты.
Хлороз, или бледная немочь (по прежней терминологии), назван так в связи со своеобразным («зеленоватым») оттенком кожи, характерным для этой формы анемии. Различают ранний и поздний хлороз, клиническая симптоматология которых в большинстве случаев однородна.

Рис. 6. Причинные факторы развития железодефицитной анемии.

Ранний хлороз встречается у молодых девушек (15—20 лет) в периоде их интенсивного роста и полового созревания. Этиология его недостаточно изучена. Дефицит железа, по-видимому, связан с повышенными запросами организма в этом периоде и с теми потерями железа, которые происходят при первых менструальных кровотечениях. Определенное значение при этом имеют овариальные расстройства, на фоне которых протекает хлороз. Не случайно одним из клинических проявлений его является нарушение менструально-овариального цикла. Ранний хлороз встречается исключительно редко.

Поздний хлороз появляется у женщин в возрасте 35—45 лет, иногда непосредственно перед наступлением климакса. Патогенез анемии в этих случаях сложен и до конца еще недостаточно ясен. По-видимому, здесь сочетаются несколько факторов: дизовариальные нарушения, сопровождающиеся гиперэстрогенизмом и вторичным угнетением эритропоэза, значительные затраты железа в связи с повторной беременностью и лактацией, обильные менструальные кровопотери (особенно в предклимактерическом периоде).
Наряду с обычными признаками анемий (повышенная физическая усталость, сердцебиение, шум в ушах, головокружение, постоянная сонливость и т. д.) характерным симптомом позднего хлороза является извращение вкуса, выражающееся в наклонности к употреблению мела, глины, яичной скорлупы, зубного порошка (при наличии других жалоб диспепсического характера). Нередко наблюдаются трофические изменения кожи и слизистых оболочек. В частности, на почве атрофии слизистой пищевода появляется дисфагия, развитие которой связано со снижением уровня сывороточного железа. Сидеропеническая дисфагия возникает иногда при нормальном составе крови (предшествуя симптомам малокровия) и, как правило, исчезает при назначении железа и восстановлении уровня его в плазме крови. У таких больных нередко отмечаются выпадение волос, ломкость и деформация ногтей (симптом койлонихии — «вогнутые ногти»). Помимо указанных симптомов, характерным является также нарушение менструально-овариального цикла и симптомы климактерического невроза: головные боли, внезапное ощущение жара в лице, усиленная потливость, онемение пальцев рук.
Для позднего хлороза желудочная ахилия не закономерна, так как во многих случаях бывает нормальной и даже повышенной кислотность желудочного содержимого. Это свидетельствует о том, что развитие сидеропении нельзя связывать только с ахилией. В клинической практике нередко приходится наблюдать больных с ахлоргидрией без признаков анемии. Как уже указывалось, для всасывания железа требуются многие условия: свободная соляная кислота для растворения и диссоциации соединений железа, поступающего в желудок; достаточное количество восстановителей для превращения трехвалентного железа в усвояемое — двухвалентное; белок апоферритин для создания белковых комплексов, в составе которых железо всасывается из желудочно-кишечного тракта; не исключается участие других, до конца еще не уясненных факторов. Только в результате глубоких расстройств некоторых функций пищеварительного аппарата нарушаются необходимые условия для нормального всасывания железа, что ведет к развитию в последующем сидеропении.
Картина крови характеризуется пониженным цветовым показателем (0,5—0,6), микроанизоцитозом и пойкилоцитозом. При этом количество эритроцитов снижается в меньшей степени, чем гемоглобина, а у отдельных больных оно может быть нормальным и даже повышенным (полиглобулическая форма хлороза). Количество лейкоцитов и кровяных пластинок сохраняется в пределах нормы, а в тяжелых случаях наблюдается лейко- и тромбоцитопения.

Поздний хлороз развивается медленно и протекает с периодическими обострениями, особенно в весенне-осенний период. Состояние больного значительно ухудшается при появлении поносов, усугубляющих нарушение процессов всасывания железа, а также при возникновении различных интеркуррентных заболеваний.
Второй разновидностью железодефицитных анемий являются гастроэнтерогенные хлоранемии, развивающиеся на фоне определенного этиологического фактора. Обязательными спутниками симптоматических хлоранемий являются различные патологические состояния (ахилия, резекция желудка, хронический энтероколит), приводящие в конечном итоге к нарушению ионизации и всасывания железа. Картина крови примерно такая же, как и при хлорозе.

Железодефицитные анемии обычно не встречают затруднений ни в диагностической, ни в патогенетической трактовке. Однако в тех случаях, когда имеется подозрение на хлороз и симптоматические хлоранемии, необходимо прежде всего тщательно исключить хроническую инфекцию и особенно кровопо- терю, которая имеет наибольший удельный вес в развитии данного заболевания: по данным L. Revol, A. Bel (1959), 91% на 410 больных гипохромной анемией. Если в молодом возрасте причиной железодефицитной анемии чаще всего являются менструальные кровопотери или различные инфекционно-воспалительные заболевания (туберкулезный бронхаденит, аднексит, инфектартрит, ревматический эндокардит) то в пожилом возрасте причиной их могут быть злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, в отношении которых следует проявлять особую настороженность. Это связано с тем, что в развитии раковой анемии решающим фактором является скрытое кровотечение, тогда как другие факторы (интоксикации, повышенный гемолиз и снижение желудочной секреции) могут быть лишь способствующими.
Следует иметь в виду, что гипохромия может быть обусловлена не только дефицитом железа в организме, но и недостаточным его использованием эритробластами костного мозга. Как известно, гемоглобин состоит из железосодержащего комплекса — гема и небелкового компонента — глобина. Биосинтез гема — сложный процесс, протекающий в несколько этапов и требующий участия ряда ферментов.

1 Развитие дефицита железа при инфекционных процессах, по-видимому, связано со значительной концентрацией его в зоне воспалительного процесса и в ретикулоэндотелиальной системе (перераспределительный дефицит железа).

Схема синтеза гема

Как указывают S. Granick и Д. Mauzerall (1958), последние могут быть условно разделены на 3 группы: первая группа, участвующая в синтезе АЛ К, вторая — протопорфирина и третья— осуществляющая формирование гема. При нарушении функции ферментов, участвующих в биосинтезе гема, блокируется связь железа с порфириновым кольцом. Это в свою очередь приводит к развитию своеобразной гипохромной анемии, именуемой сидероахрестической (от греческого слова ахрезия, что означает неиспользование). Последняя, в отличие от железодефицитных анемий, характеризуется сочетанием гипохромии с повышенным уровнем сывороточного железа, выраженной эритробластической реакцией костного мозга и рефрактерностью
к препаратам железа. Иногда в пунктате костного мозга встречаются эритробласты, содержащие гранулы железа вокруг ядра, именуемые сидеробластами. При патогистологическом исследовании в таких случаях обычно находят эритробластическую гиперплазию при сохранности других ростков кроветворения и значительное отложение железа в паренхиматозных органах с картиной вторичного гемохроматоза.

Сидероахрестические анемии могут быть как наследственными, так и приобретенными, нередко связанными с отравлением свинцом, приемом ряда противотуберкулезных средств, с дефицитом витамина В6 (Л. И. Идельсон, 1968). Приобретенные сидероахрестические анемии с наличием сидеробластов в костномозговом пунктате называются сидеробластными анемиями.
При сидероахрестической анемии показаны большие дозы витамина В6 (по 5—10 мл 5% раствора), оказывающего благоприятное влияние на ферментативные процессы, участвующие в синтезе гема. Рекомендуется также применение железосвязывающего препарата — десферала, который вводится внутримышечно 2 раза в день (суточная доза — 40—70 мг/кг массы больного). Длительность курса лечения определяется уровнем суточной экскреции железа с мочой (не более 1 мг). Применение препаратов железа недопустимо, так как чревато развитием гемосидероза внутренних органов. К сожалению, эффективность применяемой терапии невелика.

Лечение. Патогенетическими средствами лечения железодефицитных анемий являются препараты железа. Применяют преимущественно неорганические соединения, в частности восстановленное водородом железо в больших дозах (не менее 3 г в день) в течение длительного времени (8—10 нед).
Препараты железа принимают тотчас после приема пищи, а при секреторной недостаточности желудка — в сочетании с разведенной соляной кислотой (10—15 капель на 1 стакан воды) или бетацидом (соединения пепсина и соляной кислоты). Больным с рецидивирующей формой позднего хлороза целесообразно назначать на 1 —1,5 мес профилактические курсы железо- терапии, особенно в осенние и весенние месяцы.
Высокой лечебной эффективностью обладают такие препараты, как гемостимулин, железо-аскорбиновая кислота (или аскорбинат железа) и ферроалоэ, поскольку они содержат не только железо, но и вещества, способствующие лучшему усвоению последнего, а также различные стимуляторы кроветворения. Гемостимулин применяют в таблетках по 0,6 г 3 раза в день (и даже по две таблетки 3 раза в день) в течение 1 мес; в состав его входят сухой гематоген (25%), молочнокислое железо (50%) и сернокислая медь (1%). Аскорбинат железа назначают в капсулах по 0,5—1 г 3 раза в день, а ферроалоэ, содержащее двухвалентное железо, различные кислоты (соляная, лимонная, виннокаменная) и сироп алоэ,— по 1 столовой ложке на 74 стакана воды 3 раза в день.

К недостаткам перорального применения железа относятся плохая переносимость его у ряда больных, а также малая эффективность, связанная с нарушением резорбции железа, особенно при анемиях, сопровождающихся нарушением желудочно-кишечной секреции (агастрические и анентеральные анемии). Как показали опыты с радиоактивным железом, в этих случаях оно всасывается в незначительном количестве, явно недостаточном для эритропоэза.
При пероральном введении железа противопоказаниями являются язвенная болезнь, острые воспалительные процессы в кишечнике, выраженные диспепсические явления. Во всех указанных случаях рекомендуются препараты железа для парентерального введения (ферковен, фербитол, а из зарубежных — феррум ЛЕК, жектофер, имферон и др.).
Ферковен — препарат железа и кобальта; 1 мл его содержит 20 мг железа и 0,09 мг кобальта. Применяется внутримышечно — ежедневно по 5 мл (для уменьшения болезненности перед введением добавляют 1 мл 2% раствора новокаина) и реже — внутривенно. В последнем случае его вводят медленно в течение 5—7 мин в 15 мл 40% раствора глюкозы. Курс рассчитан на 10—15 инъекций. Ферковен противопоказан при заболеваниях печени, а также при склонности к ангиоспастическим реакциям.
Фербитол — комплексное соединение трехвалентного железа с сорбитом; 1 мл его содержит 50 мг железа. Вводят внутримышечно по 2 мл ежедневно (на курс — 2000 мг). Препарат обладает пролонгированным действием и не вызывает резких побочных реакций.
Феррум ЛЕК (Югославия) — комплексное соединение трехвалентного железа с мальтозой. Выпускается в ампулах по 2 мл для внутримышечных и по 5 мл для внутривенных инъекций. В том и другом случаях ампула содержит 100 мг железа. Препарат вводится внутримышечно по 2—4 мл через день Или внутривенно по 5 мл (в последнем случае содержимое ампулы разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл). Противопоказания для применения такие же, как для ферко- вена.
Препараты железа желательно сочетать с назначением витаминов Вб, В12 и фолиевой кислоты, которые являются стимуляторами кроветворения.
При недостаточной эффективности железотерапии показаны переливания крови (200 мл) или эритроцитной массы (100— 125 мл). Эти процедуры можно повторять несколько раз (с промежутками в 4—5 дней) в зависимости от показаний.

Роль мышьяка в терапии железодефицитных анемий весьма незначительна. Поскольку механизм его действия сводится к повышению гемолиза и стимулирующему влиянию на костный мозг продуктов распада эритроцитов, применение его при железодефицитных анемиях нецелесообразно, а при анемиях, протекающих с повышенным гемолизом (В^-дефицитные и гемолитические анемии), даже противопоказано, так как в этом случае может быть нарушено равновесие между процессами кроветворения и кроворазрушения, вследствие чего анемия может прогрессировать.
Лечение анемий необходимо сочетать с диетой, богатой белками (до 120 г в день), витаминами и железом (зеленые овощи, фрукты, яйца, мясо, творог). Суточный пищевой рацион должен содержать не менее 3000 кал, а у истощенных больных — до 3500 — 4000 кал с соответствующим пропорциональным увеличением количества белков. Питание должно быть частым: 4—5 раз в день. Больным показано лечение на морских курортах (но не в жаркие месяцы года), пребывание в лесной местности, обогащенной озонированным воздухом (хвойный лес), а также в горной местности, так как понижение парциального давления кислорода в атмосферном воздухе является фактором, стимулирующим кроветворение.