Трепанобиопсия

В последнее время в гематологической практике все большее применение находит трепанобиопсия подвздошной кости, разработанная М. Г. Абрамовым (1974) и явившаяся существенным дополнением к стернальной пункции. Это связано с тем, что по изолированным клеточным элементам костномозгового пунктата не всегда удается определить характер патологического процесса и степень его распространения в кроветворной системе. Методика трепанобиопсии заключается в извлечении кусочков костномозговой ткани с помощью специальной иглы — троакара. Из полученного трепаната готовят гистологические препараты, окраска которых производится обычными методами (после декальцинации и заливки целлоидином или парафином срезы окрашиваются гематоксилин-эозином по ван Гизону, Футу и др.). Одновременно с этим готовятся препараты-мазки из оставшегося костного мозга на стекле и в просвете иглы.
В норме костный мозг содержит в среднем 40—50% жира. В местах его расположения хорошо различимы клеточные элементы ретикулярной стромы костного мозга. В остальных участках располагаются костномозговые элементы. В хорошо приготовленных препаратах четко дифференцируются клетки всех ростков костного мозга. Иногда можно обнаружить остеокласты и остеобласты, указывающие на рассасывание и новообразование костной ткани. Однако это характерно главным образом для различных патологических процессов (системный остеомиелосклероз, остеобластическая карцинома костного мозга и др.).
Гистоморфология костного мозга при системной патологии кроветворения характеризуется клеточной гиперплазией с почти полным вытеснением «жирового депо». По клеточному составу можно судить о характере патологического процесса. Для хронического миелолейкоза характерен полиморфный клеточный состав с наличием мегакариоцитов и гранулоцитов на различных стадиях их развития, а эритропоэз а этом случае редуцирован. При бластном кризе костный мозг почти полностью замещен жиром, а сохранившиеся клетки представлены недифференцированными элементами. Гиперплазия эритроидного ростка и обилие мегакариоцитов являются отличительными признаками эритремии, хотя в анемической фазе ее, а также после терапии радиоактивным фосфором нередко выявляется миелофиброз. Большое диагностическое значение имеет трепанобиопсия при хроническом алейкемическом лимфолейкозе, где этот метод способствует также установлению степени лимфоидной метаплазии костного мозга.
Новый клинический метод позволил установить миелопролиферативную сущность эритремии, геморрагической тромбоцитемии, остеомиелосклероза и миелофиброза, которые в настоящее время рассматривают как морфологические варианты хронического лейкоза. Многие вопросы патоморфогенеза эритремии разрешаются только на основании результатов трепанобиопсии. Наряду с этим прижизненное гистологическое исследование дало возможность установить 3 варианта морфологических изменений, наблюдаемых при хроническом миелолейкозе (М. Г. Абрамов, 1974): клеточную гиперплазию, миелофиброз и остеомиелосклероз с возможными переходными формами между ними, например сочетание миелофиброза с клеточной гиперплазией или различная степень остеосклероза при миелофиброзе. Как справедливо подчеркивает М. Г. Абрамов, только после введения в клинику метода трепанобиопсии определилось отношение алейкемического и сублейкемического миелолейкоза к миелофиброзу и остеомиелосклерозу. Отсюда становятся понятными вариабельность гистоморфогенеза хронических лейкозов и взаимопереходы одной формы заболевания в другую (в частности, переход эритремии в остеомиелосклероз или «лейкемизация» последнего).

При гипо- и апластических анемиях этот метод помогает определить степень опустошения костного мозга, что важно для выбора терапевтической тактики и оценки прогноза. В этих случаях стернальная пункция подчас оказывается неубедительной, поскольку в силу гнездного поражения костного мозга игла может попасть в очаг компенсаторного кроветворения.
Значительную диагностическую ценность оказывает гистологическое исследование при остеобластическом карцинозе костного мозга. По аналогии с системным остеомиелосклерозом микроскопическая картина здесь характеризуется в отдельных случаях как «раковый миелофиброз», в других — как «раковый остеосклероз». В первом случае межбалочные пространства в гистологических препаратах заполнены ретикулярно-фиброзной тканью. В тяжах фиброзной ткани можно видеть скопления раковых клеток. В случаях ракового остеомиелосклероза помимо фиброзной трансформации костного мозга отмечается новообразование костной ткани, заполняющей межбалочные пространства.
Таким образом, благодаря трепанобиопсии стала возможной прижизненная диагностика таких заболеваний, как псевдоапластическая форма острого лейкоза, остеомиелосклероз, апластическая анемия, эритремия, остеобластическая форма миелокарциноза и др., при которых пункционный метод оказался несостоятельным.
Без трепанобиопсии иногда нельзя разрешить возникающие затруднения в дифференциальной диагностике между эритремией и эритремической стадией остеомиелосклероза, а также симптоматическими эритроцитозами, между апластической анемией и псевдоапластической формой лейкоза, остеобластическим карцинозом и первичным остеомиелосклерозом и т. д.