О хирургических вмешательствах при заболеваниях системы крови

Хирургическая гематология включает 2 раздела: оперативное лечение больных в связи с заболеваниями системы крови и хирургические вмешательства у таких больных по поводу других заболеваний. Сущность оперативного лечения гематологических заболеваний сводится к устранению гиперспленизма и портальной гипертонии. В первом случае речь идет об уточнении показаний и противопоказаний к спленэктомии. В настоящее время не вызывает сомнений высокая эффективность последней при врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии, когда результаты спленэктомии являются поистине «триумфом хирургии». Этот метод получил также всеобщее признание при болезни Верльгофа. Вместе с тем подлежат дальнейшему изучению показания к спленэктомии при приобретенной гемолитической анемии, результаты которой менее стойки, а также при иммунной форме гемолитической анемии и болезни Верльгофа, при которых до сих пор не обоснована тактика хирурга в выборе оптимального срока операции. Вопрос о значении спленэктомии в комплексной терапии гипопластической анемии и болезни Гоше нельзя считать окончательно решенным. Указанная операция у таких больных, на наш взгляд, должна выдержать испытание времени (экзамен больших цифр) с учетом отдаленных результатов оперативного вмешательства.
При портальной гипертонии, сопровождающейся гиперспленизмом (спленомегалический цирроз печени, тромбофлебитическая спленомегалия, гепато-лиенальный синдром Банти), спленэктомию производят в сочетании с органным или сосудистым анастомозом для улучшения портального кровообращения (оментогепатопексия, оменторенопексия, портокавальный или спленоренальный анастомоз и т. д.). Все вышеуказанные вопросы хирургического лечения заболеваний системы крови обстоятельно освещены в монографии Д. М. Гроздова и М. Д. Пациора (1962).
Хирургам иногда приходится оперировать гематологических больных по поводу других заболеваний, таких, как язвенная болезнь пли рак желудка, калькулезный холецистит, почечнокаменная болезнь, острый аппендицит, ущемление грыжи, требующих порой экстренного вмешательства. Естественно, оно может привести к развитию различных осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Примером могут быть кровотечения из раны, обусловленные нарушением свертываемости крови (у больных гемофилией или болезнью Верльгофа), внутрисосудистые тромбозы (при гемолитической анемии), развитие вторичной инфекции (при хроническом лейкозе), обострение основного заболевания и т. д.
Решая вопрос о хирургических вмешательствах при гематологических заболеваниях, клиницист сталкивается с рядом важных проблем, а именно: выбором наиболее благоприятного времени для проведения операции с учетом фазы течения основного заболевания и степени срочности предстоящей операции; проведением конкретных лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих безопасность операции; наконец, возможностью в отдельных случаях одновременного вмешательства, включающего хирургическое лечение гематологического заболевания (допустим, спленэктомию) и применение других операций (холецистэктомии, резекции желудка и т. д.).
Хотя указанные вопросы решаются сугубо индивидуально, тем не менее современная гематология располагает достаточными фактическими данными, позволяющими обосновать хирургическую тактику при гематологических заболеваниях.
При экстренных операциях, проводимых по жизненным показаниям, основное заболевание не должно служить препятствием даже в случаях тяжелого состояния больного, хотя это и сопряжено с большим риском для жизни. Поэтому должны быть предусмотрены такие важные моменты, как система гемостаза во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, проведение антианемической терапии, действенные меры борьбы с острой сердечно-сосудистой и эндокринной недостаточностью (в частности, с недостаточностью функции надпочечников), антибактериальная терапия для профилактики вторичной инфекции (нагноения раны, инфицирования, легочных осложнений) и т. д.
Хирургические вмешательства у больных гемофилией допустимы только при наличии абсолютных, а подчас жизненных показаний, что диктуется сложностью обеспечения у них гемостаза как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В литературе описано немало случаев, когда у данной категории больных после оперативных вмешательств (по поводу кишечной непроходимости, тонзиллэктомии, аппендэктомии и даже экстракции зубов) возникали интенсивные кровотечения.
А между тем повседневный опыт показывает, что не менее половины больных гемофилией подвергают различного рода операциям, включая экстракцию зубов.
А. Н. Филатов (1959) при решении вопроса об оперативном вмешательстве у больных гемофилией подразделяет их на 3 группы. В первую входят лица со стойкой клинической ремиссией и без резких сдвигов в системе свертывания крови. Таким больным производят операции при наличии абсолютных показаний. Вторую группу составляют больные с частыми рецидивами заболевания и нарушениями в системе свертывания крови. Они могут быть оперированы только по жизненным показаниям (перфоративный аппендицит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа) при условии массивного переливания свежецитратной крови или антигемофильной плазмы во время операции и в послеоперационном периоде. Третья группа— лица с острой гемофилией, проявляющейся обильными кровотечениями и резкими нарушениями в системе свертывания крови. Оперативные вмешательства у них вообще недопустимы.
С введением в клиническую практику антигемофильных препаратов частота летальных исходов после операции сведена к минимуму, хотя угроза их полностью не исключена. Поэтому плановые хирургические операции должны проводиться только после тщательной подготовки больного (под контролем свертывающей системы крови, в частности скорости свертывания крови) и лучше всего — в специализированных Лечебных учреждениях, оснащенных современными средствами, направленными на обеспечение гемостаза (антигемофильная плазма, антигемофильный глобулин, фибриноген, 2-аминокапроновая кислота и т. д.).

Не следует также забывать о диагностических затруднениях, возникающих у данной категории больных при дифференцировании острых хирургических заболеваний и осложнений, обусловленных гемофилией, что может быть поводом для неоправданных хирургических вмешательств. К ним относятся: вскрытие гематом, ошибочно принимаемых за флегмону; лапа- ротомия по поводу острой хирургической патологии брюшной полости (острый аппендицит, инвагинация, перитонит), когда на самом деле имеет место субсерозная гематома; резекция коленного сустава у больных гемартрозами, ошибочно трактуемыми как туберкулезный гонит и т. д. Особое внимание должно быть уделено разработке мероприятий, обеспечивающих безопасность проведения экстракции зубов. Наличие высокоэффективных антигемофильных препаратов и правильная тактика хирурга при проведении предоперационного, операционного и послеоперационного периодов позволили значительно снизить летальность после операции.
В клинической практике возникают затруднения при проведении оперативных вмешательств у больных тромбоцитопени- ческой пурпурой в связи с нарушением у них свертываемости крови и возможной опасностью послеоперационного кровотечения. В таких случаях следует сначала произвести спленэктомию с целью купирования кровоточивости, а затем — предстоящую операцию (пиелитотомию, резекцию яичника и т. д.). В частности, при кровоизлиянии в яичник, сопровождающемся иногда его разрывом, показана спленэктомия с одновременной резекцией яичника.
Как указывают Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора (1962), такие больные обычно хорошо переносят комбинированные операции под защитой переливания крови.
Мы уже указывали, что одним из наиболее частых осложнений врожденной гемолитической анемии является желчнокаменная болезнь со всеми ее последствиями (развитие кальку- лезного холецистоангиохолита, гепатита и даже цирроза печени). Поэтому в таких случаях следует более широко ставить показания к одномоментному удалению селезенки и желчного пузыря во избежание указанных осложнений. Исключение составляют тяжелые формы гемолитической анемии, когда целесообразнее ограничиться лишь спленэктомией, а также деструктивные формы калькулезного холецистита, когда по жизненным показаниям производят только холецистэктомию.
Хирургические вмешательства у больных хроническим лейкозом допустимы только при наличии абсолютных показаний и должны применяться, по возможности, в фазе ремиссии гематологического процесса с обязательным проведением комплекса профилактических мероприятий для предупреждения послеоперационных осложнений.
По наблюдениям В. Т. Морозовой (1963), из 260 больных лейкозами, находящихся на диспансерном наблюдении, у 31 были произведены различные оперативные вмешательства (резекция желудка, сигмовидной кишки, аппендэктомия, тонзилл- эктомия, простатэктомия, экстирпация матки, оперативное лечение переломов костей и т. д.). Поводом к ним служили различные сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, стенозирующие язвы желудка, фибромиома матки, аппендицит, динамическая непроходимость кишечника и др. Заслуживают внимания наблюдения В. В. Богданова (1965), С. М. Слинчака (1969) и других авторов, касающиеся больных хроническим лимфолейкозом, страдавших раком желудка, по поводу которого им была произведена резекция желудка с благоприятными отдаленными результатами. Эти наблюдения представляют особый интерес, если учесть относительную частоту сочетания хронических лейкозов с опухолями пищеварительного тракта.
В заключение следует подчеркнуть, что успешное проведен ие оперативных вмешательств у гематологических больных возможно при условии правильной тактики врача в до- и послеоперационном периоде, а также при применении современных средств борьбы с кровотечениями, различных антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбозов, кортикостероидных гормонов — для предотвращения надпочечниковой недостаточности, антибиотиков — для профилактики вторичной инфекции и т. д. Но главное условие успеха — своевременность хирургического вмешательства, зависящая, с одной стороны, от формы и фазы гематологического заболевания, а с другой — от показаний и характера предстоящей операции.
Затронутые нами вопросы, несомненно, подлежат дальнейшему изучению.