Миелофиброз и остеомиелосклероз

Термином «миелофиброз и остеомиелосклероз» обозначается своеобразная форма хронического лейкоза, характеризующегося, наряду с миелоидной гиперплазией и метаплазией кроветворных органов, развитием в них фиброзной соединительной ткани, а в ряде случаев патологическим костеобразованием — остеомиелосклерозом. Поэтому его называют также остеомиелосклеротическим лейкозом, скиррозной формой лейкоза и т. п. Подобная точка зрения на гистогенез этого заболевания в настоящее время разделяется большинством гематологов.
Для доказательства системно-пролиферативной сущности миелофиброза и остеомиелосклероза можно привести следующие доводы:
I. Характерные изменения в цитограмме селезенки и костного мозга, выражающиеся в усиленной пролиферации клеточных элементов, подобно лейкозу, с той лишь разницей, что при данном заболевании в пролиферативный процесс вовлекаются не 1, а все 3 ростка кроветворения.
II.    Возможность перехода остеомиелосклероза в хронический и даже острый миелолейкоз. Это обычно наблюдается в терминальном периоде заболевания или после ошибочно произведенной спленэктомии, поскольку в клинике остеомиелосклероз нередко принимают за гепато-лиенальный синдром Банти.
III.   Несоответствие между степенью остеомиелосклероза и выраженностью миелоидной метаплазии по органам. В одних случаях наблюдается резкая гепато-спленомегалия при незначительной степени остеосклероза, тогда как в других, несмотря на выраженный остеосклероз и лейкемические изменения в крови, не обнаруживают увеличения печени и селезенки.
В каждом случае остеомиелосклероза сравнительная степень клеточной и фибробластической пролифераций различна, обычно преобладает то один, то другой процесс. Этим, по-видимому, и объясняется существование различных клинико-гематологических вариантов заболевания, а также взаимопереходы одной формы миелопролиферативного процесса в другую; например, переход эритремии в миелофиброз и хронический миелолейкоз, лейкемизация остеомиелосклероза и др.

Клиника. Остеомиелосклероз встречается преимущественно у пожилых лиц, хотя первые признаки его могут появиться и в молодом возрасте. Ведущим симптомом является спленомегалия, которая у ряда больных сочетается с увеличением печени. Реже встречаются формы остеомиелосклероза с изолированной гепатомегалией или же протекающие вовсе без увеличения селезенки и печени. Из других симптомов следует отметить лихорадку и боли в костях, обусловленные сдавлением развивающейся фиброзной тканью нервных окончаний в сосудах. Температура большей частью субфебрильная и только при обострении процесса достигает фебрильных цифр.
Частым симптомом остеомиелосклероза является геморрагический диатез, связанный с нарушением сосудистой проницаемости и отдельных звеньев свертывания крови, а также тромбозы различной локализации (особенно сосудов нижних конечностей). Парадоксальное сочетание геморрагического синдрома с тромбозами объясняется повышенным распадом тромбоцитов, сопровождающимся образованием тромбов.

Клинические проявления остеомиелосклероза многообразны.
К. А. Хасанова (1963) и другие условно выделяют четыре клинические формы заболевания (селезеночную, селезеночнопеченочную, печеночную и псевдогипопластическую), дополняя их отдельными клиническими вариантами (лихорадочный, геморрагический, оссалгический и тромбофлебитический). Мы считаем целесообразным выделение следующих клинико-гематологических вариантов заболевания, учитывая характерные его клинические симптомы и наблюдаемые изменения в периферической крови.
Соответствующий алейкемическому миелозу, для которого характерны длительное благоприятное течение, доминирующая спленомегалия или гепато-спленомегалия и алейкемические изменения крови (нормальное и даже пониженное количество лейкоцитов, а в лейкограмме — повышение процента палочкоядерных лейкоцитов и метамиелоцитов с наличием в отдельных анализах крови единичных миелоцитов). Алейкемический состав крови объясняется развитием фибротических процессов в костном мозге, препятствующих выходу клеточных элементов в периферическую кровь.
Клинически этот вариант часто симулирует гепато-лиенальлый синдром Банти.
Сублейкемический, сопровождающийся умеренно выраженным гиперлейкоцитозом (12 000—20 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов и единичных миелобластов, а также — гипертромбоцитозом и базофилией.
Эритремический, протекающий по типу болезни Вакеза и периодически сопровождающийся сублейкемической картиной крови, особенно на поздних этапах болезни.
Лейкоэритробластический, характеризующийся сочетанием лейкемических изменений крови с увеличением количества эритробластов. Клинически симулирует острый эритромиелоз, отличаясь от него длительным течением, наличием миелофиброза и остеомиелосклероза.
Анемический, протекающий по типу геморрагической алейкии, но с выраженной спленомегалией.
В костномозговом пунктате в этом случае отмечается эритробластическая реакция и часто мегакариоцитоз.
Мегакариоцитарный, сопровождающийся значительным гипертромбоцитозом (до 1—3 млн. и более). Существует даже мнение, что так называемый мегакариоцитарный лейкоз и геморрагическая тромбоцитемия являются лишь вариантами остеомиелосклероза (И. А. Кассирский, 1965; W. Dameshek, 1 1958, и др.).

Диагноз остеомиелосклероза возможен лишь при тщательном клинико-гематологическом исследовании больного с применением комплексных методов пункционно-трепанационного исследования и рентгенографии костей скелета. Наличие лейкоцитоза или сдвига в лейкограмме (до миелоцитов), гипертромбоцитоза, повышение процента базофилов, увеличение печени и селезенки, сосудистые осложнения и другие симптомы подтверждают диагноз остеомиелосклероза.

В ряде случаев установить диагноз помогает рентгенологическое исследование скелета, когда удается обнаружить эндостальный склероз (в эпифизах трубчатых костей, в костях таза, позвоночнике, ребрах), сужение костномозговых каналов, а так же очаги уплотнения и разрежения кости. Но изменения на рентгенограммах определяются лишь в 1/3 случаев и чаще на поздних этапах заболевания. Это объясняется, во-первых, тем, что иногда процесс ограничивается лишь миелофиброзом, не сопровождаясь патологическим костеобразованием. Во-вторых, сам процесс костеобразования при этом характеризуется новообразованием остеоидной ткани, лишенной извести, в связи с чем появляется некоторая смазанность рисунка губчатого вещества.
Решающее значение в диагностике остеомиелосклероза принадлежит пункционному методу. При пункции грудины характерна необычайная плотность кости, что затрудняет прохождение иглы и аспирацию пунктата, чрезвычайно бедного клеточными элементами. Однако стернальная пункция имеет меньшее диагностическое значение, чем цитограмма селезенки, где обычно обнаруживают миелоидную метаплазию, и трепанобиопсия, дающая представление о гистологическом строении костного мозга. Обычно в этих случаях выявляется следующая триада морфологических изменений (М. Г. Абрамов, 1962): 1) клеточная гиперплазия с мегакариоцитозом; 2) разрастание фибробластической ткани и 3) очаги патологического костеобразования.

Дифференциальную диагностику остеомиелосклероза следует проводить с хроническим миелолейкозом, эритремией, гепато-лиенальным синдромом Банти и метастазами рака в костный мозг.
В отличие от хронического миелолейкоза, при остеомиело- склерозе в большинстве случаев спленомегалия предшествует выраженным изменениям со стороны крови. При обычном же миелолейкозе в первые месяцы болезни селезенка часто не определяется, тогда как гиперлейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле достигают значительной степени (количество лейкоцитов увеличивается до 40 000—70 000). В противоположность хроническому миелолейкозу, характеризующемуся быстрым и часто тяжелым течением, остеомиелосклерозу свойственно хроническое доброкачественное течение.
Эритремический вариант остеомиелофиброза отличается от эритремии рано появляющимися признаками системной метаплазии (в частности, спленомегалией) при относительно небольшом эритроцитозе, а также характерным сдвигом в лейкограмме, приближающим ее к гематологической картине хронического миелолейкоза. Качественные изменения со стороны красной крови (полихромазия, базофильная пунктация, нормо- бластоз) более характерны для миелофиброза. Большое значение имеют пункционная диагностика и трепанобиопсия.

Клинический вариант остеомиелосклероза, протекающего с выраженной гепато-спленомегалией и алейкемическими изменениями крови, необходимо дифференцировать с гепато-лиенальным синдромом Банти. В подобных случаях дифференциальную диагностику проводят на основании тщательного динамического исследования крови. При остеомиелосклерозе, несмотря на нормальное количество лейкоцитов или даже лейкопению, обычно отмечаются нейтрофильный сдвиг в лейкограмме (до миелоцитов) и нередко — гипертромбоцитоз и базофилия. При гепато-лиенальном синдроме Банти лейкопения, как правило, не сопровождается ядерным сдвигом, часто выявляются тромбоцитопения и постепенно нарастающая анемия гипорегенераторного характера. Анемия при остеомиелосклерозе часто прогрессирует, проявляется в виде кризов и характеризуется наличием в периферической крови нормобластоза и высокого ретикулоцитоза.
Очень затруднительна дифференциация остеомиелосклероза с метастазами рака в костный мозг. Мы наблюдали больную, у которой остеопластическая карцинома костного мозга даже на аутопсии была вначале ошибочно диагностирована как остео- склеротическая форма миелолейкоза и только после повторного тщательного гистологического исследования выявлен остеоскле- ротический карциноматоз костного мозга позвоночника.
Нам известен другой аналогичный случай. В больнице им. Боткина остеопластическую карциному костного мозга вначале ошибочно приняли за остеосклероз и только после повторной консультации и личного просмотра гистологических срезов проф. А. В. Русаковым были выявлены метастазы рака в костный мозг с последующим обнаружением в желудке первичной раковой опухоли микроскопической величины. В этих случаях дифференциальный диагноз решается на основании стернальной пункции и нахождения раковых клеток в костномозговом пунктате.
Остеомиелосклероз характеризуется, как уже отмечалось, медленным и доброкачественным течением, длительность которого варьирует от 3 до 25 лет. В течении заболевания наблюдаются различные осложнения: перисплениты, кровотечения из вен желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные гемолитические кризы, трансформация в хронический миелолейкоз.

Лечение общеукрепляющее. Рекомендуется щадящий режим труда, диета, обогащенная белками и витаминами, препараты железа, поливитамины (С, Р, B12).
При прогрессировании процесса, манифестирующегося оссальгией, болями в селезенке, лихорадкой, геморрагиями или ухудшением гематологической картины, показаны кортикостероиды. Обычно назначают преднизолон — по 20—30 мг в сутки в течение 5—10 нед. При анемических кризах применяют более высокие дозы гормонов (преднизолон — по 30—40 мг) в сочетании с переливаниями эритроцитной массы (по 125—200 мл 1—2 раза в неделю). В период клинико-гематологического обострения болезни, особенно при «лейкемизации» процесса, прогрессирующем увеличении селезенки, кровотечениях и оссальгиях, показано лечение миелосаном. Препарат назначают по 2—4 мг в сутки в течение 2—4 нед (на курс от 50 до 100 мг). Лечение проводят в стационаре при систематическом наблюдении за картиной крови. После курса миелосановой терапии больных по показаниям переводят или на кортикостероидную терапию, или на лечение общеукрепляющими средствами, главным образом витаминами.

Спленэктомия при остеомиелосклерозе противопоказана даже при наличии значительной спленомегалии, в связи с угрозой развития различных осложнений, поскольку удаление селезенки, как правило, вызывает резкое ухудшение состояния больного из-за активизации патологического процесса. В таких случаях допустимо рентгенооблучение селезенки как крайняя мера (на курс 600—700 Р).