Лимфо(ретикуло) саркоматоз

Лимфосаркоматоз представляет собой опухолевую форму ретикулеза, протекающего с поражением лимфатических узлов и характеризующегося инфильтрирующим ростом.
В настоящее время термин «лимфосаркома» утратил гистогенетический смысл, так как гистологическая структура опухоли часто оказывается типичной для ретикулосарком. Существует даже мнение (Р. Д. Штерн, 1960), что число ретикулосарком как опухолей, менее дифференцированных по сравнению с классической лимфосаркомой, все более увеличивается. Поэтому клинический диагноз лимфосаркомы говорит о том, что опухолевый процесс исходит из лимфатических узлов. Характер его (лимфо- или ретикулосаркома) может быть установлен только на основании морфологического исследования лимфоузла.
В последнее время высказывается мнение даже о том, что оба понятия — лимфосаркома и ретикулосаркома — носят собирательный характер (Ф. Э. Файнштейн с соавт., 1976, и др.), так как каждое из них включает 2 морфологических варианта. Как видно из представленной схемы, вместо ретикулосаркомы сейчас выделяют злокачественные лимфомы недифференцированного и гистиоцитарного типов. Первый характеризуется пролиферацией полиморфных бластных клеток, а 2-й представлен клеточными элементами с морфологическими и функциональными признаками, свойственными гистиоцитам. В свою очередь вместо лимфосаркомы различают 2 варианта лимфоцитарной лимфомы — дифференцированный, представленный лимфоидными клетками, морфологически не отличимыми от зрелых лимфоцитов, и малодифференцированный, представленный лимфоидными элементами различной степени анаплазии. Неоднородность клеточного состава опухолевых разрастаний, наблюдаемых при лимфо(ретикуло)саркоматозе, позволила вместо него выделить группу злокачественных негранулематозных лимфом. Сюда можно отнести и лимфому Беркита, характеризующуюся пролиферацией бластных клеток лимфоидного типа с гипербазофильной и часто вакуолизированной цитоплазмой.

СХЕМА ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ ЛИМФОМ (ПОФ. а ФАЙНШТЕЙНУ, М. П. ХОХЛОВОЙ, в. К. АЛЬПИДОВСКОМУ, В. М. ПОПОВУ)

Патогистологически лимфо(ретикуло)саркома характеризуется стертостью рисунка лимфоузла, прорастанием патологической ткани в капсулу, а в поздних случаях — развитием соединительной ткани и некрозов. При импрегнации серебром нередко выявляется густая ретикулярная сеть в ткани опухоли, оплетающая отдельные клетки и группы их, что типично для ретикулосаркомы. Однако этот признак не является решающим.

Клиника. Начальный период лимфосаркомы характеризуется локальным увеличением лимфоузлов, которые очень рано становятся плотными и спаянными между собой в виде огромных пакетов. Обладая агрессивным инфильтрирующим ростом, лимфосаркоматозные элементы прорастают капсулу узла, проникают в соседние ткани и органы, вызывая тем самым явления компрессии. Так, при локализации процесса в средостении развиваются одышка, цианоз, отек лица и шеи; увеличение мезентериальных или забрюшинных лимфоузлов приводит к появлению асцита и кишечной непроходимости; в случае сдавления лимфоузлами общего желчного протока в воротах печени развивается желтуха; при локализации пораженных лимфоузлов вблизи позвоночника появляются корешковые симптомы и даже параплегии в результате проникновения опухолевого процесса в позвонки и сдавления спинного мозга. Обращают внимание рано возникающая кахексия, нарастающая адинамия и общая интоксикация организма. Температура при лимфосарко- матозе может длительное время оставаться нормальной. Со стороны крови обычно наблюдается развитие гипохромной анемии.

При ретикулосаркоматозе первичный очаг располагается с одинаковой частотой как в лимфатических узлах, так и в других органах (легкие, кишечник, селезенка), а также в области глоточного кольца и в коже. Но если первичное поражение периферических лимфоузлов более свойственно лимфосаркоме, то поражение медиастинальных, забрюшинных и брыжеечных — ретикулосаркоме. В отличие от лимфосаркомы для нее характерны более тяжелое течение, наклонность к ранней генерализации процесса, повышение температуры и часто умеренный ней- трофильный лейкоцитоз.
По распространенности процесса выделяют 4 стадии заболевания: I стадия характеризуется поражением лимфоузлов одной анатомической области или появлением одного экстранодального очага; при II стадии наблюдается изменение двух анатомических областей, но по одну сторону диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным экстранодальным поражением; при III стадии поражаются лимфоузлы по обе стороны диафрагмы, возможно с вовлечением селезенки; при IV стадии, наряду с увеличением лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, обнаруживается поражение различных органов (печень, легкие, кости и др.).

Диагноз лимфо (ретикуло) саркоматоза возможен при комплексном учете клинической картины, данных пункции и биопсии лимфоузла (рис. 27), иногда с дополнительным его исследованием методом серебрения. В табл. 5 представлена дифференциальная диагностика лимфо (ретикуло) саркоматоза с другими заболеваниями лимфатического аппарата. Диагноз должен включать цитологические и гистологические особенности, а также распространенность патологического процесса.

Лечение лимфо (ретикуло) саркоматоза аналогично терапии лимфогранулематоза. Больные с I и II стадиями заболевания подлежат рентгенотерапии. Лимфосаркоматозные опухоли очень чувствительны к лучевой терапии. Однако несмотря на быстрой терапевтический эффект ремиссии непродолжительны — не более 3—4 мес. Повторные курсы рентгенотерапии менее эффективны.
При распространенных формах заболевания применяется химиотерапия. Из химиотерапевтических средств наибольшее распространение получил циклофосфан. Его вводят внутривенно по 300—500 мг ежедневно. К сожалению, ремиссии в этом случае кратковременные — не более 4—5 мес. В последнее время практикуется применение препарата в больших разовых дозах — 30—40 мг/кг на 1 введение с интервалами в 2—3 нед (что составляет 2—3 г, т. е. в 10 раз выше общепринятой дозы). Это обеспечивает, с одной стороны, быстрое и максимально возможное противоопухолевое действие, а с другой — позволяет определить чувствительность опухоли к препарату. При выраженном лечебном действии после 1-й дозы допустимо повторное введение высокой разовой дозы циклофосфана или переключение на малые его дозы. При отсутствии эффекта дальнейшее его применение бесполезно.

Таблица 5
Сравнительная характеристика заболеваний лимфатического аппарата

В последнее время практикуется комплексное применение нескольких цитостатических средств, обладающих различным механизмом действия, отсутствием перекрестной резистентности и различной токсичностью. Широкое распространение получили схемы ЦОПП и ЦОП. Чаще применяется схема ЦОП в виде 5-дневных курсов, повторяющихся 6—8 раз с интервалом 10— 14 дней, которая включает циклофосфан (600 мг/день внутривенно в течение 5 дней), онковин или винкристин (2 мг внутривенно в 1-й день) и преднизолон (80 мг/день в течение 5 дней). Схема ЦОПП используется в виде 2-недельного курса, повторяющегося 5—6 раз с интервалами 14 дней. Она включает следующие препараты: циклофосфан (1000 мг внутривенно в 1-й и 8-й дни), онковин или винкристин (2 мг внутривенно в 1-й и 8-й дни), прокарбозин или натулан (150 мг/день в течение 14 дней) и преднизолон (60 мг/день в течение 14 дней). В первом случае частота полных ремиссий достигает 57%, причем у большинства больных более года (С. М. Bagley с соавт., 1972), а во втором — 80% со средней продолжительностью 7 мес (S. Lowenbraun с соавт., 1970). Применение схемы ЦАМП и ВАМП при лимфо (ретикуло) саркоматозе малоэффективно. По данным Г. В. Кругловой (1975), частота полных ремиссий составляет соответственно 19% и 27,5% и неполных — 54% и 62,8%.

Прогноз при лимфо (ретикуло) саркоматозе неблагоприятный. Длительность жизни больных колеблется от нескольких месяцев до 1,5—2 лет.