Клиническое толкование отдельных показателей лейкограммы

Картину белой крови при различных заболеваниях определяет совокупность следующих признаков: 1) общее количество лейкоцитов в 1 мм3 крови; 2) наличие ядерного сдвига нейтрофилов; 3) процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов; 4) наличие или отсутствие дегенеративных изменений в клетках.
Изменение общего количества лейкоцитов. Изменение числа лейкоцитов наблюдается в виде гиперлейкоцитоза или лейкопении.

Гиперлейкоцитоз встречается при некоторых острых инфекциях, воспалительных и гнойно-септических процессах, коматозных состояниях (в частности, при уремической, диабетической и печеночной комах), различных интоксикациях (пищевой, мышьяковистым водородом, хинином, угарным газом, нитробензолом), при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда, после обильных кровопотерь, при гемолитических кризах, сотрясении мозга, оперативных вмешательствах, эпилепсии и т. п.
В своей основе лейкоцитоз зависит от реактивного состояния костного мозга и его лейкопоэтической деятельности. В связи с этим понятно, почему у ослабленных лиц с плохой общей сопротивляемостью организма, невзирая на наличие воспалительного или гнойно-септического процесса, он может отсутствовать. Каждому врачу из практики известно немало случаев крупозной пневмолии, острого аппендицита и других заболеваний, протекающих не только без лейкоцитоза, но нередко сопровождающихся даже лейкопенией. Вместе с тем следует помнить, что состояние лейкопоэтической деятельности определяется не только реактивностью самого кроветворного органа, но и раздражителем — его характером и силой. «Поэтому не приходится удивляться тому,— пишет Д. Н. Яновский (1957),— что при наличии гнойного процесса, при котором гной свободно выделяется наружу, имеется нормальный лейкоцитарный состав крови, а подчас даже лейкопения с некоторым ядерным сдвигом нейтрофилов. Такой состав крови не будет показателем «достаточности или недостаточности» реакции кроветворного аппарата по отношению к инфекции, как не будет и показателем «благоприятного или неблагоприятного характера заболевания».
Большое количество лейкоцитов обнаруживается при заболеваниях системы крови — лимфогранулематозе, лейкозах и лейкемоидных состояниях.

Увеличение количества лейкоцитов может также возникать в результате введения некоторых лекарственных средств (камфора, адреналин, инсулин), при различных физиологических состояниях, например при беременности (с 5—6-го месяца), в периоде лактации, в предменструальном периоде, после физических и психических напряжений, особенно у легко возбудимых лиц, и пр.

Лейкопения наблюдается довольно закономерно при некоторых инфекциях (брюшной тиф, малярия, бруцеллез, затяжной септический эндокардит, грипп, корь, болезнь Боткина и др.) и коллагенозах, в частности при системной красной волчанке, синдроме Фелти, иногда — при рецидивирующем ревмокардите.
При воспалительных и гнойно-септических заболеваниях смена лейкоцитоза лейкопенией служит показателем угнетения кроветворения, что в свою очередь является критерием пониженной реактивности организма. Подобное течение воспалительно-гнойного заболевания без лейкоцитоза отмечается у стариков и истощенных лиц.
Лейкопенией сопровождаются также различные заболевания системы крови - острый лейкоз (почти в половине случаев), болезнь Аддисона — Бирмера, некоторые спленопатии, протекающие с гиперспленизмом, и, наконец, гипопластические состояния кроветворения, наблюдаемые при хронической интоксикации бензолом, алиментарно-токсической алейкии, лучевой болезни, лекарственных воздействиях (амидопирин, сульфаниламиды, барбитураты, производные тиоурацила, различные цистостатические препараты и др.). Поэтому необходимо проводить контрольные анализы крови при применении цитостатических средств, лучевой терапии, а также при назначении амидопирина, сульфаниламидов и других лекарственных средств.

Особый интерес представляют лейкопении, возникающие в результате повышенного выведения лейкоцитов из организма. Как полагает Д. Н. Яновский (1957), при некоторых воспалительных заболеваниях в силу анатомических особенностей строения органа создаются условия для свободного оттока продуктов воспаления и повышенного выведения из организма лейкоцитов. Это влечет за собой потерю белка и нуклеиновых кислот, необходимых для построения гранулоцитов, в результате чего понижается резервная возможность лейкопоэтической функции костного мозга и устанавливается новое равновесие на более низком уровне общего количества лейкоцитов. К числу таких заболеваний можно отнести гастрит, колит, холецистоангиохолит, эндометрит и некоторые другие.
Наконец, среди лейкопенических состояний выделяют группу лейкопений, развивающихся при эндокринных заболеваниях (акромегалии, аддисоновой болезни, иногда — тиреотоксикозе) и особенно при различных функциональных заболеваниях центральной нервной системы.
По-видимому, в последнем случае речь идет о чисто перераспределительном характере лейкопении.
Таким образом, лейкопения у части «практически здоровых» лиц может быть следствием хронических воспалительных процессов, главным образом органов брюшной полости, либо результатом функционального нарушения регуляции кроветворения.
Учитывая, с одной стороны, столь многообразные причины лейкопении, а с другой — различный механизм их возникновения, мы рекомендуем пользоваться патогенетической группировкой лейкопенических состояний с учетом различных этиологических факторов. Согласно патогенетическому принципу, все известные лейкопении подразделяются на 4 основные группы.
1. Миелотоксические — вследствие нарушения костномозговой деятельности.
2. Аутоиммунные, обусловленные наличием в крови аутоантител и развитием процессов лейкоагглютинации и лейколиза. Примером могут быть иммуноаллергические формы агранулоцитоза, а также иммунолейкопении, наблюдаемые при системной красной волчанке и нередко рецидивирующих формах ревмокардита (по нашим данным, примерно у Vs больных).
3. Перераспределительные, не сопровождающиеся изменением лейкограммы и нарушением лейкопоэза в костном мозге, наблюдаемые при функциональных заболеваниях центральной нервной системы.
4. «Выделительные», связанные с усиленным выведением из организма лейкоцитов.
Патогенетическая классификация значительно расширяет наши представления о лейкопенических состояниях, а в ряде случаев дает возможность для выбора рациональной терапии.

Ядерный сдвиг нейтрофилов. Появление в гемограмме молодых и дегенеративных форм нейтрофилов — характерный признак, свойственный инфекционным и воспалительным процессам, злокачественным новообразованиям, различного рода интоксикациям.

Различают следующие виды ядерного сдвига: регенеративный, дегенеративный и лейкемоидный. При регенеративном сдвиге увеличивается содержание палочкоядерных и юных нейтрофилов; дегенеративном — только палочкоядерных нейтрофилов наряду с дегенеративными изменениями в клетках. Лейкемоидный сдвиг характеризуется появлением более незрелых форм (миелоцитов, промиелоцитов, а иногда и миелобластов), симулируя иногда картину крови при лейкозах.

Регенеративный сдвиг обычно протекает при увеличенном количестве лейкоцитов и является показателем повышенной деятельности костного мозга. Он наблюдается главным образом при воспалительных и гнойно-септических процессах.

Дегенеративный сдвиг — показатель функционального угнетения костного мозга и его лейкопоэтической деятельности. Обычно он сопровождается лейкопенией и встречается при инфекциях, протекающих под видом нейтропенической фазы угнетения (тифо-паратифозные заболевания и вирусные инфекции). Исключение составляют различные интоксикации (при сальмонеллезах, токсической дизентерии, остром перитоните, уремической и диабетической комах), сопровождающиеся наряду с выраженным дегенеративным сдвигом нарастанием общего числа лейкоцитов.

Лейкемоидные сдвиги являются обычно отражением своеобразной реактивности больного организма (см. раздел «Лейкемоидные реакции»).

В клинике основное значение имеет степень ядерного сдвига нейтрофилов (так называемый ядерный индекс сдвига) как важнейший критерий тяжести заболевания. Ядерный индекс сдвига определяется формулой (м + ю + п)/С и в норме равен 0,05—0,08.

Из клинических наблюдений вытекает, что тяжелые инфекции и гнойно-септические заболевания протекают с высоким индексом сдвига (от единицы и выше); заболевания умеренной тяжести характеризуются индексом сдвига от 0,3 до единицы; при легкой степени заболевания он не превышает 0,3.
Иногда отмечается ядерный сдвиг нейтрофилов вправо с индексом сдвига 0,04 и меньше. В этих случаях среди нейтрофилов обычно преобладают зрелые формы с 5—6 сегментами вместо обычных трех. Сдвиг вправо встречается при аддисоно-бирмеровской анемии, полицитемии, лучевой болезни, а также у 20% здоровых лиц (Н. Н. Бобров, 1950).
При инфекционных и воспалительных заболеваниях появление сдвига вправо указывает, как правило, на благоприятное течение заболевания, так как после выздоровления сдвиг исчезает и лейкограмма нормализуется.
Изменение процентного соотношения отдельных видов лейкоцитов. Эозинофилия по современным представлениям является своеобразной реакцией организма на поступление в него чужеродного белка и гистамина. Она связана с антигистаминной, антитоксической и фагоцитарной функциями эозинофилов. С этой точки зрения последние играют особую роль в течении аллергических реакций.

Эозинофилия наблюдается в ряде случаев.
Паразитарные заболевания (трихинеллез, описторхоз, аскаридоз, эхинококкоз, лямблиоз и др.). При наличии живых паразитов в тканях организма (например, при эхинококке) эозинофилия выражена более отчетливо, чем при кишечных инвазиях.
Различные аллергозы (бронхиальная астма, перепончатый колит, эозинофильные инфильтраты легких, дерматозы и пр.).
Коллагенозы (ревматизм, узелковый периартериит, дерматомиозит).
При лечении некоторыми медикаментозными средствами (антибиотики, сульфаниламидные и печеночные препараты, АКТГ и др.) — лекарственная гиперэозинофилия.
Заболевания системы крови (лимфогранулематоз, хронический миелолейкоз).
Злокачественные новообразования.
Ожоговая болезнь и отморожения.
Некоторые эндокринопатии (церебрально-гипофизарная кахексия, микседема).
Инфекционные заболевания, такие, как скарлатина, туберкулез и сифилис.
В клинической практике встречаются идиопатические эозинофилии, причина которых до сих пор не выяснена.
Клиническую оценку эозинофилии в течении всякого патологического процесса следует давать только с учетом остальных компонентов гемограммы. Увеличение числа эозинофилов в случае отсутствия ядерного сдвига — показатель неинфекционной природы эозинофилии. При заболеваниях, протекающих с нейтрофильно-эозинопенической реакцией (воспалительные и гнойно-септические процессы), появление эозинофилов на фоне лимфоцитоза и незначительного ядерного сдвига нейтрофилов является предвестником выздоровления. Сочетание гиперэозинофилии с лимфопенией и значительным ядерным сдвигом нейтрофилов наблюдается при инфекционно-аллергических заболеваниях (скарлатина, туберкулез, узелковый периартериит и др.). Индивидуальная оценка эозинофилии возможна только в результате правильного учета основного заболевания.

Эозинопения и анэозинофилия наблюдаются, почти как правило, при брюшном тифе, на высоте некоторых острых инфекций, в агональном состоянии. Прогностическое значение они имеют лишь в комплексе с другими компонентами гемограммы (с общим числом лейкоцитов и степенью ядерного сдвига).
Клиническое толкование лимфоцитоза зависит от того, по какому гематологическому типу протекает данное заболевание. При заболеваниях нейтрофильно-эозинопенической группы появление лимфоцитоза указывает на фазу выздоровления (постинфекционный лимфоцитоз). При хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) лимфоцитоз также является благоприятным признаком. Относительный лимфоцитоз при нейтропенических инфекциях (брюшном тифе, гриппе, кори и др.) характеризует гладкое течение инфекции и указывает на отсутствие в данный момент осложнений (менингита, пневмонии, перитонита и др.), при появлении которых лимфоцитоз сменяется лимфопенией. Лимфоцитоз при агранулоцитозе или лимфатической лейкемоидной реакции — неблагоприятный признак, свидетельствующий
о снижении микрофагоцитарной функции организма вследствие истощения гранулопоэза. Однако в указанных случаях необходимо разграничивать относительный лимфоцитоз от абсолютного, особенно при отклонениях от нормы общего количества лейкоцитов. Так, например, 60% лимфоцитов при общем количестве лейкоцитов 2000 составляет 1200 в 1 мм^3, а те же 60% при 12 000 лейкоцитов равны 7200. Если в первом случае картина крови характерна для агранулоцитоза, то во втором — абсолютный лимфоцитоз свидетельствует о гиперплазии лимфаде- ноидной ткани, что наблюдается, например, при лимфатической лейкемоидной реакции или хроническом лимфолейкозе.

Лимфоцитоз встречается также при некоторых эндокринопатиях (тиреотоксикозе, микседеме, аддисоновой болезни, гипофункции яичников), бронхиальной астме и неврастении; во время менструаций; при длительном применении фтивазида; одностороннем углеводном питании.

Лимфопения наблюдается при воспалительных и гнойно-септических заболеваниях, некоторых тяжелых инфекциях, лимфогранулематозе и в прогностическом отношении является неблагоприятным симптомом. Резко выраженная лимфопения в сочетании с абсолютной нейтропенией развивается в случае воздействия на организм ионизирующей радиации (лучевая болезнь).

Моноцитоз отмечается при острых инфекционных заболеваниях: ветряной оспе, краснухе, кори, гриппе, дифтерии, осложненных формах скарлатины, сыпном тифе и особенно инфекционном мононуклеозе.
Хронические инфекции, такие, как малярия, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз и туберкулез, протекают с моноцитозом, удерживающимся продолжительное время (иногда в течение нескольких месяцев) и являющимся показателем активной реакции ретикулоэндотелиальной системы. При этом моноцитоз, связанный с туберкулезным процессом, часто сочетается с выраженным формированием эпителиоидных бугорков во внутренних органах (гематогенно-диссеминированные формы туберкулеза). Появление его соответствует фазе гематогенной диссеминации. Когда туберкулезный процесс затихает, моноцитоз исчезает и вновь появляется при новой волне обсеменения. Однако в этих случаях следует иметь в виду возможность появления моноцитоза при наличии повышенной чувствительности к ПАСК.
Количество моноцитов может быть увеличено при злокачественных опухолях, лимфогранулематозе, гепато-лиенальном синдроме Банти, кандидамикозе, затяжном септическом эндокардите.
В последнем случае моноциты двоякого генеза: костномозгового (за счет повышенной реакции ретикулоэндотелиальной системы) и тканевого, вследствие эндотелиоза со свойственной ему повышенной десквамацией капиллярного эндотелия (так называемый гистиомоноцитоз).

Моноцитопения всегда наблюдается при тяжелых септических процессах, брюшном тифе и других инфекционных заболеваниях.
Базофилия. Относительно роли базофилов в патологии до сих пор известно еще чрезвычайно мало. Данные литературы свидетельствуют о том, что это функционально активные клетки, депонирующие важнейшие медиаторы тканевого обмена (гепарин, гистамин и др.) и принимающие участие в аллергических и анафилактических реакциях, а также в процессе свертывания крови. Увеличение их количества свыше 1 % встречается главным образом при хроническом миелолейкозе, полицитемии, острых иммунотромбоцитопениях, а иногда при гипофункции щитовидной железы. Особенно важное диагностическое значение приобретает базофилия при хроническом миелолейкозе (эозинофильно-базофильная ассоциация), когда количество базофилов может достигать 5—7% и выше.

Дегенеративные изменения лейкоцитов. Термин «дегенеративные изменения лейкоцитов» — сборное понятие, объединяющее целый ряд разнообразных изменений клеток: токсическую зернистость нейтрофилов, вакуолизацию цитоплазмы, наличие в лейкоцитах различных включений, дегенеративные нарушения в ядре (пикноз и кариолизис), повышенный лейколиз и т. п.
Эти изменения (особенно токсическая зернистость) являются весьма чувствительным показателем наличия в организме патологического процесса. Они нередко возникают при отсутствии ядерного сдвига и зачастую сохраняются продолжительное время после клинического выздоровления.
Патологическая зернистость представляет ценный дифференциально-диагностический признак при проведении дифференциальной диагностики ряда заболеваний, для которых она нехарактерна (малярия, брюшной тиф и др.), от сепсиса, протекающего с патологической зернистостью лейкоцитов; туберкулеза легких, обычно не дающего выраженной токсической зернистости, от воспалительно-гнойных заболеваний легких, при которых она отчетливо выражена; раковой опухоли от воспалительного процесса. Особенно велико значение ее в случае «острого. живота», например при гангренозном аппендиците, протекающем иногда с небольшой температурой и нередко без лейкоцитоза.
Наличие токсической зернистости является ранним признаком лучевой болезни и дифференциально-диагностическим критерием между лейкемоидными реакциями и лейкозом, обычно не сопровождающимся патологической зернистостью.
Природа последней до сих пор не установлена. Большинство авторов связывают ее с изменением коллоидно-химической структуры белков цитоплазмы. Однако, как указывает
Н.   А. Шмелев (1959), этой концепции противоречит тот факт, что у больных с остро развивающейся интоксикацией патологической зернистости в нейтрофилах не наблюдается. Так, при остром перитоните, даже с летальным исходом, в крови может не быть нейтрофилов с патологической зернистостью, хотя при этом заболевании имеется огромная площадь для всасывания токсинов и соприкосновения их с циркулирующими нейтрофилами. При крупозной пневмонии, сопровождающейся обычно наиболее резкими изменениями зернистости в нейтрофилах, эти нарушения появляются только к моменту кризиса, а не в первые дни болезни, когда интоксикация наиболее выражена. По- видимому, патологическая зернистость имеет иной патогенез, чем ядерный сдвиг. Если последний возникает в начале развития инфекционно-воспалительного процесса, то появление патологической зернистости обычно указывает на значительную давность воспалительных явлений. Ведь не случайно параллелизм между ядерным сдвигом нейтрофилов и патологической зернистостью выявлен лишь в 50% случаев. Следовательно, определение ее не дублирует, а дополняет показатели ядерного сдвига в оценке динамики патологического процесса.

Своеобразной формой дегенеративных изменений в клетках является феномен красной волчанки, сущность которого сводится к токсической дегенерации ядерного вещества и последующему высвобождению его из клеток в виде отдельных шаровидных образований. Последние фагоцитируются неповрежденными лейкоцитами, так называемыми «волчаночными клетками». Это обычные гранулоциты, содержащие в цитоплазме аморфное гомогенное включение, окрашенное в пурпурный цвет и оттесняющее ядро к периферии клетки.
Указанные образования нередко обнаруживаются в свободном виде (гематоксилиновые тельца) или в окружении розеткообразных скоплений лейкоцитов. Подобное сочетание «телец красной волчанки», розеткообразных скоплений лейкоцитов вокруг них и типичных «волчаночных клеток» составляет характерную «триаду Хазерика». К сожалению, «волчаночные клетки» могут отсутствовать в ранних стадиях заболевания, периоде ремиссии, а также после применения кортикостероидных гормонов.

Лейкемоидные реакции. В эту группу входят реактивные изменения крови, возникающие при весьма разнообразных заболеваниях и характеризующиеся появлением в периферической крови незрелых элементов. Уже сам термин «лейкемоидная» реакция до некоторой степени указывает на смысловое значение этих состояний. Первая часть его («лейкем») отражает общие с лейкозом гематологические признаки, а вторая («оидные») говорит лишь о внешнем сходстве с лейкозом.
Лейкемоидные сдвиги являются отражением своеобразной реакции организма при самых различных заболеваниях. Лишь в исключительных случаях развитие их связано со спецификой , возбудителя (инфекционный мононуклеоз, малосимптомный инфекционный лимфоцитоз).
Существуют 2 типа лейкемоидных реакций: миелоидный и лимфатический.
Первый тип наблюдается при различных инфекциях (сепсис, гнойные процессы, крупозная пневмония, туберкулез, дизентерия и т. д.); ионизирующей радиации; шоковых состояниях и сотрясении головного мозга; экзогенных и эндогенных интоксикациях (сульфаниламиды, бигумаль, угарный газ, уремическая и печеночная кома); гемолитических кризах и острых кровопотерях; при метастазах рака в костный мозг.

По картине крови миелоидные реакции чаще всего напоминают хронический миелолейкоз. Значительно реже наблюдаются лейкемоидные реакции миелобластического типа, симулирующие клинику острого лейкоза. Основными критериями дифференциальной диагностики миелоидных реакций с миелолейко- зами являются: наличие в большинстве случаев связи с основным заболеванием, обусловившим реакцию; отсутствие, за редким исключением, резкого ядерного сдвига (до «бластных» форм) как в лейкограмме, так и миелограмме, а также отсутствие «лейкемического зияния», свойственного острому лейкозу и эозинофильно-базофильной ассоциации, патогномоничной для хронического миелолейкоза; как правило, незначительная степень анемии, в то время как при остром лейкозе она резко выражена (исключение составляют миелокарцинозы, часто проявляющиеся миелоидной реакцией в сочетании с выраженной анемией); повышение активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах, в отличие от хронического миелолейкоза, где она снижена; и, наконец, обратимость лейкемоидной реакции при устранении вызвавшей ее причины. В исключительно редких случаях возможны лейкемоидные реакции миелобластического типа, наблюдаемые при сепсисе, туберкулезе и метастазах злокачественной опухоли в костный мозг.
Лейкемоидная реакция лимфатического типа наблюдается при детских инфекциях (краснуха, коклюш, ветряная оспа), первичном туберкулезе, инфекционном мононуклеозе и мало- симптомном инфекционном лимфоцитозе.
Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз представляет собой, по-видимому, вирусное заболевание (хотя этиология его окончательно еще не установлена), в основе которого лежит гиперплазия лимфоидной и отчасти ретикулоэндотелиальной ткани. Заболевание встречается преимущественно в детском возрасте (до 10 лет) и характеризуется выраженной контагиозностью.
Клинически проявляется гриппоподобными симптомами (лихорадка, фарингит, общая слабость), иногда болями в животе, артральгией, но чаще всего протекает бессимптомно. Наиболее характерным симптомом заболевания является выраженный лейкоцитоз (30 000 и выше) за счет абсолютного лимфоцитоза (80—90%). Иногда в лейкограмме отмечается умеренная гиперэозинофилия и наличие единичных лимфоидно-ретикулярных клеток. В отличие от хронического лимфолейкоза, при данном заболевании отсутствуют незрелые клеточные элементы лимфатического ряда (пролимфоциты, лимфобласты, тельца Боткина — Гумпрехта), анемия, а также — увеличение лимфоузлов и селезенки.
Течение болезни благоприятное. Нормализация картины крови наступает в течение четырех-шести недель.
В клинике нередко возникают затруднения в случае дифференциации лимфатических реакций с хроническим лимфолей- козом и острым микромиелобластным лейкозом, при котором появляющиеся в периферической крови микромиелобласты нередко ошибочно принимаются за лимфоциты, особенно при окраске крови по Романовскому. Сложность дифференцирования их с лимфоцитами заключается в том, что, в отличие от типичных миелобластов, ядро которых пежно-петлистое, светлое, микромиелобласт содержит ядро, богатое базихроматином, вследствие чего оно представляется темным, компактным,
похожим на ядро лимфоцита. Совершенно стушеваны у него и другие морфологические черты.
В подобных случаях абсолютное увеличение количества «лимфоцитов» должно навести на мысль о необходимости дифференциации их с микромиелобластами. Последняя осуществляется путем тщательного качественного изучения мазка, применения микрохимических реакций и исследования костномозгового пунктата.