Гемолитические анемии

В эту группу входят различные по этиологии анемические состояния, в основе которых лежит повышенное разрушение эритроцитов, возникающее вследствие воздействия различных гемолитических факторов или семейно-наследственной эритроцитопатии. Причинами приобретенных гемолитических анемий могут быть антитела, механическая травма эритроцитов, химические яды, соматическая мутация и др. Наследственные гемолитические анемии подразделяются соответственно локализации поражения (нарушение мембраны эритроцитов, дефицит в них ряда ферментов, нарушение структуры или синтеза гемоглобина). Ниже представлена классификация гемолитических анемий по Л. И. Идельсону с соавторами (1975) в сокращенном виде.

Наследственные гемолитические анемии
1. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (наследственная микросфероцитарная анемия — болезнь Шоффара—Минковского).
2. Наследственные энзимодефицитные анемии, связанные с дефицитом в эритроцитах ряда ферментов, участвующих в гликолизе, обмене глютатиона, нуклеотидном обмене, в синтезе порфиринов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — Г-6-ФД, пируваткиназы, глютатион-редуктазы).
3. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талас- семия).
Приобретенные гемолитические анемии
1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител:
а)  изоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные гемолитические анемии);
б) аутоиммунные гемолитические анемии,связанные с неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, Холодовыми агглютининами, с двухфазными Холодовыми гемолизинами.
2. Гемолитические анемии, связанные с изменением в структуре мембраны эритроцитов (пароксизмальная ночная гемоглобинурия — болезнь Маркиафавы—Микели).
3. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов (маршевая гемоглобинурия).
4. Гемолитические анемии, связанные с воздействием химических ядов (свинцовая интоксикация, отравление уксусной кислотой или алкоголем и т. д.).
5. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов малярийным плазмодием.

Приобретенные гемолитические анемии обычно бывают острыми и нередко сопровождаются гемоглобинурией, которая служит показателем массивного гемолиза, происходящего в организме под влиянием гемолизинов, вследствие чего гемоглобин, не успевая поглощаться ретикулозндотелиальной системой, выделяется с мочой. Следовательно, гемоглобинурия принципиально может наблюдаться во всех случаях острых гемолитических анемий, сопровождающихся чрезмерным гемолизом. Исключение составляет лишь болезнь Маркиафавы — Микели, которая представляет собой хроническую гемолитическую анемию, протекающую с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Однако в клинике наблюдаются формы гемолитических анемий смешанного (внутрисосудистого и внутриклеточного) генеза. В этих случаях происходит внутрисосудистое склеивание эритроцитов под влиянием агглютининов с дальнейшей внутриклеточной гибелью их в ретикулоэндотелиальной системе.

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия
(болезнь Минковского — Шоффара). Это заболевание носит обычно семейно-наследственный характер и передается по доминантному типу. Нам известен случай, когда у 8 членов одной и той же семьи была врожденная гемолитическая анемия с типичными клиническими признаками — лимонно-желтой окраской кожи и слизистых оболочек, спленомегалией, трофическими язвами голеней, гемолитическими кризами.
Патогенез врожденной гемолитической анемии сводится к повышенному внутриклеточному гемолизу, происходящему в органах ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в печени, костном мозге и лимфатических узлах. Непосредственная причина гемолиза — генетически обусловленная эритроцитопатия, в силу которой продолжительность жизни эритроцитов значительно укорачивается (до 7—14 дней вместо 120 в норме). Эта точка зрения подтверждается следующими перекрестными опытами: 1) эритроциты Донора, введенные больному врожденной гемолитической анемией, живут нормальный срок; 2) эритроциты больных врожденной гемолитической анемией, перелитые здоровому реципиенту, полностью разрушаются в течение 2—3 нед. Приведенные данные, а также фактически сохраняющиеся гематологические признаки заболевания (микросфероцитоз и понижение осмотической стойкости эритроцитов) даже после оперативного удаления селезенки опровергают учение о гиперспленизме как первичной причине гемолиза.
Клиника. Первые симптомы болезни проявляются обычно в детском возрасте. Обращает внимание желтуха при отсутствии других признаков заболевания. В тяжелых случаях, сопровождающихся частыми гемолитическими кризами, рано появляются симптомы анемии: слабость, головокружение, сердцебиение, потеря аппетита.
При объективном исследовании отмечается лимонно-желтая окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная увеличенным содержанием в сыворотке крови непрямого билирубина. Значительная часть последнего с желчью поступает в кишечник, последовательно превращаясь в уробилин и стеркобилин, в результате чего испражнения больных окрашиваются в темно- коричневый цвет. Часть уробилина, всасываясь в кишечнике, направляется по воротной вене в печень, но так как последняя в силу перегрузки не в состоянии перевести все количество уробилина в билирубин, то часть уробилина, минуя печень, поступает в кровь, а затем выделяется с мочой, придавая ей цвет портвейна или крепкого чая. Моча при гемолитической желтухе не содержит билирубина, так как он находится в крови не в свободном состоянии, а в соединении с белком.
Вторым признаком болезни является увеличение селезенки и в меньшей степени печени за счет резкой гиперплазии ретикулоэндотелиальной системы. При пальпации селезенка плотна, безболезненна и достигает огромных размеров (1—2 кг). Нередко у больных наблюдаются аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого нёба) и трофические язвы голени. Последние обусловлены нарушением кровоснабжения конечностей вследствие гемолиза эритроцитов и образования тромбов в капиллярах.
Весьма характерны при гемолитической анемии изменения со стороны крови, выражающиеся в понижении осмотической устойчивости эритроцитов, ретикулоцитозе и микросфероцитозе. Осмотическая резистентность эритроцитов падает на 0,70—0,40 вместо нормы 0,48—0,32. Количество ретикулоцитов повышается до 50—100 % о, а в отдельных случаях превышает даже 50%. Важным признаком заболевания является шарообразная форма эритроцитов без просветления в центре — сфероцитоз, что объясняется набуханием эритроцитов вследствие малой осмотической устойчивости их. По-видимому, сфероцитоз следует рассматривать как начальную стадию гемолиза эритроцитов. В легких случаях заболевания общее количество эритроцитов и гемоглобина не снижается, поскольку усиленная деятельность костного мозга обеспечивает компенсацию повышенного распада эритроцитов. При резко выраженном гемолизе, особенно во время кризов, анемия возрастает (эр.— 1 000 000, Hb — 20%).

Течение болезни волнообразное, со сменой светлых промежутков периодами обострений, сопровождающихся гемолитическими кризами. Последние возникают под влиянием различных провоцирующих моментов (охлаждение, переутомление, травма, беременность, инфекции и пр.) и характеризуются ознобами, повышением температуры, усилением желтухи, резким снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, увеличением размеров селезенки.

Прогноз болезни благоприятен. При отсутствии значительной анемии больные сохраняют трудоспособность в течение многих лет. Однако у некоторых лиц развивается калькулез- ный холецистит, сопровождающийся частыми приступами печеночной колики. Выпадению камней в желчном пузыре способствует сгущение желчи, богатой пигментами (плейохро- мия). В более редких случаях заболевание протекает с частыми гемолитическими кризами, что ведет к развитию анемии, физической и умственной отсталости, снижению трудоспособности больных.

Диагноз врожденной гемолитической анемии ставится на основании характерной триады — гемолитической желтухи, спленомегалии и гиперрегенераторной анемии. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду приобретенную хроническую гемолитическую анемию типа Гайем — Видаля, а так же острые гемолитические анемии, протекающие преимущественно с внутрисосудистым гемолизом.

В клинической картине врожденной и приобретенной гемолитических анемий имеется много общих черт, а именно: цикличность течения, наличие желтухи, увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, анемия, ретикулоцитоз, эритробластическая реакция костного мозга и т. д. Однако приобретенная гемолитическая анемия, в отличие от болезни Мин- ковского — Шоффара, характеризуется тяжелым течением и более выраженной анемией (количество эритроцитов падает до 2 млн., а Hb — до 30%). По образному выражению Шоффара, эти больные «более бледны, чем желтушны». В анамнезе у них отсутствуют указания на семейный характер заболевания. При этой форме анемии в крови нередко обнаруживаются антиэритроцитарные агглютинины (положительная проба Кумбса). И наконец, если при врожденной гемолитической анемии спленэктомия дает почти стопроцентный терапевтический эффект, то здесь она обеспечивает неполное выздоровление, причем только в 50% случаев. При этой форме анемии показана длительная кортикостероидная терапия как до операции, так и в постспленэктомическом периоде с целью подавления аутоиммуноагрессии, как основного патогенетического механизма гемолиза эритроцитов.
Дифференциальный диагноз более подробно представлен в табл. 2.
От острых гемолитических анемий болезнь Минковского — Шоффара отличается семейно-наследственным характером заболевания, цикличностью течения, наличием типичных гематологических признаков и отрицательной пробой Кумбса.
В отдельных случаях врожденную гемолитическую анемию приходится дифференцировать с билиарным циррозом печени. При этом помогают такие признаки, как повышение количества непрямого билирубина, а главное — наличие типичной гематологической триады (понижение осмотической резистентности эритроцитов, микросфероцитоз, высокий ретикулоцитоз). Кроме того, при гемолитической анемии обычно отсутствуют симптомы поражения печени и портальной гипертензии. Затруднения в диагностике возникают в том случае, когда гемолитическая анемия осложняется калькулезным холецистоангиохолитом, сопровождающимся поражением печеночной паренхимы. Но и здесь помогает тщательное гематологическое исследование.

Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки врожденной и приобретенной гемолитической анемии

Лечение. Радикальным лечебным мероприятием является спленэктомия. Показаниями к ней служат частые гемолитические кризы, выраженная анемия, появление приступов печеночной колики и наличие гиперспленизма. Некоторые авторы считают, что уже сам диагноз микросфероцитарной гемолитической анемии является показанием к операции во избежание развития желчнокаменной болезни, гепатита и даже цирроза печени (Д. М. Гроздов, 1966). В большинстве случаев после удаления селезенки улучшается общее состояние больных, прекращаются приступы печеночной колики, заживают трофические язвы голени, исчезает желтуха и другие симптомы повышенного гемолиза. Однако гематологические признаки заболевания — микросфероцитоз и понижение осмотической резистентности эритроцитов — сохраняются. По-видимому, это связано с тем, что после спленэктомии измененные эритроциты не подвергаются гемолизу. С этой точки зрения спленэктомия должна рассматриваться как патогенетический метод лечения данного заболевания. Рецидивы болезни после операции наблюдаются редко.
Из средств симптоматической терапии временной мерой в борьбе с анемией является переливание крови. При этом следует особенно строго следить за резус-совместимостью, поскольку среди указанной категории больных много резус-отрицательных лиц. В крайнем случае надо переливать резус-отрицательную кровь. В целях профилактики образования камней в желчном пузыре рекомендуется проводить лечение желчегонными препаратами и дуоденальными зондированиями с последующим промыванием желчного пузыря. Больным показано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Трускавец и др.).

Гемоглобинозы (или гемоглобинопатии). Гемоглобинозы представляют собой наследственные заболевания, обусловленные наличием в эритроцитах патологических гемоглобинов.
В норме существуют два типа гемоглобина — гемоглобин взрослых (А), составляющий 96—99% общего гемоглобина, и гемоглобин новорожденных, или фетальный (F), на долю которого приходится всего 1—4%. Наряду с этим в настоящее время выделено около 20 разновидностей патологического гемоглобина (в зависимости от изменения молекулярной структуры последнего), которые обозначают заглавными буквами латинского алфавита от С до Q.
Наличие той или иной разновидности гемоглобина обусловливает различные формы гемоглобинозов, из которых наибольшее распространение получили два вида: серповидноклеточная анемия, вызываемая наличием патологического гемоглобина S, и талассемия (болезнь Кули), когда в эритроцитах преобладает количество фетального гемоглобина.
Наследование патологического гемоглобина при гемоглобинозах происходит двояким путем: либо от одного из родителей (по гетерозиготному типу), либо от обоих родителей (по гомозиготному типу). В 1-м случае речь идет лишь о носителях соответствующей аномалии (скрытая гемоглобинопатия), которая выявляется при специальном исследовании крови, тогда как во 2-м случае заболевание проявляется характерными клиническими симптомами, прежде всего картиной хронической гемолитической анемии. Это, по-видимому, объясняется тем, что у гетерозиготов патологический (аномальный) гемоглобин составляет не более 1/5 общего гемоглобина, в то время как у гомо* зиготов на долю 1-го приходится основная часть гемоглобина (60% и более). В части случаев не исключается влияние на гетерозиготов (носителей аномалийных гемоглобинов) неблагоприятных факторов внешней среды, в результате чего скрытая 1 гемоглобинопатия переходит в явную, иногда с летальным исходом. У ряда больных наблюдается двойная аномалия, унаследованная от больных родителей, страдавших различной формой гемоглобиноза. В соответствии с этим клинические проявления различных гемоглобинозов могут варьировать в широких пределах.

Рис. 12. Периферическая кровь больного серповидноклеточной анемией. Видны серповидные эритроциты.

Рис. 13. Периферическая кровь при талассемии. Видны мишеневидпые эритроциты.

Серповидноклеточная анемия распространена в Центральной Африке, Америке, в районе Средиземного моря, в Юго-Восточной Азии и т. д. На территории Советского Союза не встречается. Болезнь проявляется в раннем детском возрасте. Характерным симптомом ее является замедленное физическое развитие больных, выражающееся в отставании роста и изменении их внешнего вида. Больные обычно астенического тело
сложения с узкими плечами и длинными конечностями. Другие симптомы — жалобы на общую слабость, боли в костях и суставах, а также увеличение размеров печени и селезенки, трофические язвы на голенях, кардиомегалия. В тяжелых случаях заболевания клиническая картина напоминает хроническую гемолитическую анемию, протекающую с частыми кризами. Со стороны крови характерным считается анемия гиперрегенераторного типа с наличием анизопойкилоцитоза и серповидных эритроцитов (плоские бледные эритроциты с центральным расположением гемоглобина; рис. 12).
Талассемия (в переводе с греческого — морская анемия) встречается преимущественно в бассейне Средиземного моря. На территории Советского Союза распространена в Азербайджане, Средней Азии (особенно в районе Бухары, где носителями гена талассемии являются бухарские евреи—потомки переселенцев с восточного побережья Средиземного моря) и даже в средней полосе. Клиническая картина ее симулирует хроническую микросфероцитарную анемию. Основными признаками обоих заболеваний являются их семейно-наследственный характер и развитие в раннем возрасте, гемолитическая желтуха с наличием в крови непрямого билирубина и выраженной уробилинурии, гепато-лиенальный синдром, анемия гиперрегенераторного типа и т. д.

При талассемии наблюдаются также задержка роста и аномалии развития (башенный череп с выделяющимися теменными буграми, седловидный нос и т. д.). Весьма своеобразны рентгенологические изменения со стороны черепа — выступающие мелкие участки остеопороза, которые чередуются с участками гипертрофии костной ткани, что придает черепу вид «щетки» или «ежика». На рентгенограммах длинных костей скелета наблюдается также значительный остеопороз с истончением кортикального слоя и расширением костномозговой полости. Однако в отличие от врожденной микросфероцитарной анемии при талассемии наблюдаются своеобразные изменения со стороны крови: выраженный эритронормобластоз при сравнительно невысоком ретикулоцитозе, наличие мишеневидных эритроцитов (рис. 13), часто — повышение осмотической резистентности эритроцитов.
Клинически различают 3 формы талассемии — минимальную, малую и большую. Первая относится к скрытой форме гемоглобинопатии и проявляется только характерными для данного заболевания лабораторными признаками — присутствием мишеневидных эритроцитов, повышением их осмотической резистентности и содержания в них фетального гемоглобина. По определению Г. А. Алексеева (1969), минимальная талас- семия представляет собой скорее гематологическую аномалию, чем болезнь. При малой талассемии наряду с этим отмечаются клинические признаки анемии, хотя и маловыраженные, в противоположность большой талассемии, которая характеризуется развернутой картиной заболевания с раннего детского возраста (нередко с 1-х месяцев жизни). Это связано с тем, что 1-е
2 формы наблюдаются чаще всего у гетерозиготов, то есть у детей с отягощенной наследственностью только от 1 из родителей, тогда как большая талассемия встречается у детей гомозиготов. Поэтому больным гемолитической анемией неясного генеза, особенно в детском возрасте, следует проводить детальное лабораторное исследование (проба на серповидность эритроцитов, определение аномальных гемоглобинов путем электрофореза и др. методы), приобретающее ведущее значение в диагностике гемоглобинозов.
К осложнениям последних относятся частое присоединение интеркуррентной инфекции, развитие гемосидероза внутренних органов (печени, поджелудочной железы, сердца), реже — каль- кулезный холецисто-ангиохолит и внутрисосудистые тромбозы. 1
Диагностическим тестом, свидетельствующим о наличии висцерального гемосидероза, может служить десфераловая проба, сущность которой заключается в количественном определении железа в моче, собранной в течение 6 ч после однократного внутримышечного введения 500 мг десферала. Положительной считается проба в том случае, если количество выделившегося железа превышает 1—1,5 мг (в норме у здоровых лиц не более 0,5 мг), что свидетельствует об избыточном отложении гемосидерина и является показанием для назначения десферала.
Прогноз при указанных заболеваниях в основном неблагоприятный. Продолжительность жизни больных не превышает обычно 10 лет. Исключение составляют скрытые формы гемоглобинопатии, когда больные являются практически здоровыми.

Лечение преимущественно симптоматическое. При наличии анемии временный эффект оказывают переливания крови. Но поскольку частые гемотрансфузии могут усугублять развитие гемосидероза, необходимо сочетать их с деблокирующей терапией — десфералом. Последний вводится внутримышечно,
2 раза в день, в суточной дозе 40—70 мг/кг массы больного. Длительность курса лечения определяется уровнем суточной экскреции железа с мочой (не более 1 мг). Рекомендуются повторные курсы десфералотерапии во избежание прогрессирования гемосидероза, который может вести к развитию фиброзной ткани и нарушению функций жизненно важных органов. По наблюдениям Г. Э. Хуцишвили (1971), положительный эффект ее при гемоглобинозах характеризуется интенсивной экскрецией железа с мочой, купированием болей в суставах и костях, уменьшением размеров печени и селезенки.
Препараты железа при гемоглобинозах противопоказаны, но оправдано длительное применение больших доз витамина В6 и фолиевой кислоты как стимуляторов эритропоэза. Спленэктомия малоэффективна и допустима только при выраженной спленомегалии и частых гемолитических кризах.

Острые гемолитические анемии.

Острые гемолитические анемии обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом. Причины их весьма разнообразны:
1) различные инфекционные заболевания (анаэробный сепсис, малярия, вирусные инфекции);
2) интоксикации гемолитическими ядами (фосфор, фенил- гидразин, мышьяковистый водород, змеиный или грибной яд, отравление уксусной кислотой и др.);
3) физические факторы (охлаждение, ожоги);
4) переливания несовместимой крови (как по групповому признаку, так и по резус-фактору);
5) лекарственные средства: хинин, сульфаниламиды, амидопирин, фенацетин, некоторые антибиотики и др. (в настоящее время известно свыше 40 различных медикаментов, способных вызвать острый внутрисосудистый гемолиз);
6) анемия неизвестной этиологии типа Ледерера, хотя существование ее некоторые авторы (Ю. И. Лорие) ставят под сомнение.

Повышенный гемолиз возникает в одних случаях вследствие непосредственного воздействия на эритроциты патогенного фактора, например гемолитического яда (фосфор, фенилгидразин и пр.) или малярийного плазмодия, который является, как известно, эндоглобулярным паразитом; в других случаях гемолиз обусловлен наличием в организме различных агглютининов и гемолизинов. Среди них различают холодовые агглютинины и гемолизины (при гемолитической анемии от охлаждения), антирезус-агглютинины, образующиеся у резус-отрицательных лиц (15% людей) при введении им резус-положительной крови, аутоагглютинины (при так называемых иммуногемолитических анемиях) и т. д.
В настоящее время большое значение придается последней группе иммунных тел — аутоагглютининам, действие которых направлено на антигены, содержащиеся в собственных клетках организма больного. К сожалению, причина появления в крови аутоагглютининов до сих пор не выяснена. Иммунизация может возникнуть вследствие перенесенных инфекционных, в частности вирусных заболеваний (грипп, пневмония). Иммуногемолитические анемии наблюдаются при коллагенозах (в частности, при диссеминированной красной волчанке), а также при системных заболеваниях крови (остром лейкозе, хроническом лимфолейко- зе, лимфогранулематозе, макроглобулинемии и др.). Аутоиммунная природа гемолитических анемий подтверждается положительной пробой Кумбса и благоприятным эффектом кортикостероидной терапии.
Клиническая картина острых гемолитических анемий, несмотря на различия этиологических факторов, однотипна: острое начало с озноба, высокой температуры (39—40° и выше) и резкой слабости, часто — тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе. Состояние больных тяжелое, вплоть до прострации. Обращает внимание резкая бледность с желтушным оттенком кожи и слизистых оболочек, часто наблюдаются кожные геморрагии. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются смещение границ сердца, тахикардия, систолический шум, гипотония, в тяжелых случаях — картина шока. Селезенка и печень слегка увеличены. В сыворотке крови повышено количество непрямого билирубина. В связи с резким гемолизом в моче появляются белок и свободный гемоглобин (гемоглобинурия), вследствие чего моча приобретает почти черный цвет. Возможна даже закупорка почечных канальцев пигментами и обломками эритроцитов с развитием тяжелых некротических изменений, что приводит к анурии и азотемии.

Картина крови характеризуется резко выраженной анемией с малым количеством эритроцитов (до 1000 000) и низким содержанием гемоглобина — 20—30%- В периферической крови наблюдаются значительный ретикулоцитоз и нормоэритробластоз, а также гиперлейкоцитоз с ядерным сдвигом влево (до миелоцитов). В пунктате костного мозга отмечается резкая эритробластическая реакция.
Острое начало гемолитической болезни и клинические проявления, включая вышеописанные изменения со стороны крови, нередко симулируют клинику острых инфекций (сепсис, малярия, брюшной тиф, лептоспирохетоз и др.). Обычно больных с таким диагнозом направляют в стационар после безуспешной терапии антималярийными препаратами и различными антибиоз тиками. В отдельных случаях подобное начало заболевания на фоне анемии с нормобластозом и значительного гиперлейкоцитоза с миелоидным сдвигом может симулировать клинику острого лейкоза. Отличительными признаками являются гиперрегенераторный характер анемии, сопровождающейся высоким ретикулоцитозом, и отсутствие недифференцированных властных клеток, что не свойственно острому лейкозу.

Итак, диагноз острой гемолитической анемии ставится на основании острого начала заболевания с озноба и повышения температуры, клинических проявлений (желтухи, малокровия, иногда увеличения селезенки) с учетом нарушения пигментного обмена и характерных изменений со стороны красной крови. Более тонкая дифференциация внутри этой группы анемий возможна лишь при тщательном изучении анамнестических данных и специальном иммуногематологическом исследовании больного. В частности, для установления диагноза гемолитической анемии от охлаждения решающее значение имеют данные анамнеза — непереносимость холода, длительные поездки на открытом транспорте, купание в реке в сырую холодную погоду и т. д., но главное — значительное повышение титра холодовых агглютининов (1 : 1000 и более при норме 1 :64). Иммуногемолитическая природа анемии подтверждается положительной пробой Кумбса и т. д.

Лечение. Наилучший эффект дают кортикостероидные гормоны, в частности преднизолон в суточной дозе 60—80 мг в течение 1—2 нед, после чего дозы его постепенно снижают. Однако стероидную терапию следует проводить длительное время во избежание рецидива. Применение кортикостероидных гормонов следует сочетать с многократными капельными переливаниями эритроцитной массы (250 мл), особенно в случаях острого и массивного гемолиза. В этом случае подбор донора надо производить не только с учетом групповой и резус-принадлежности, но и иммунологической совместимости, которая определяется с помощью непрямой пробы Кумбса. Если заболевание не поддается терапии и клинические явления нарастают, то при иммуногемолитических анемиях показана спленэктомия, так как селезенка не только основной орган, в котором происходит гемолиз, но и главный источник образования антител в организме. Спленэктомия оказывает благоприятный лечебный эффект примерно в 50% случаев иммуногемолитических анемий. При тяжелых гемолитических кризах с целью дезинтоксикации организма показано внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (до 2 л в сутки), гемодеза (по 300 мл ежедневно или
2 раза в день), а также сердечно-сосудистые средства (камфора, кофеин, а в случае коллапса — мезатон или норадреналин). При анурии и почечной недостаточности показаны обменные переливания крови и даже операция гемодиализа, если консервативная терапия неэффективна. Исходя из того, что в генезе повреждений внутренних органов при внутрисосудиетом гемолизе лежит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (К. Rabi, 1974, и др.), целесообразно комбинированное применение фибринолизина и гепарина в 1-е часы острого внутрисосудистого гемолиза.

Острая лекарственная (энзимодефицитная) гемолитическая анемия.

По общепринятому мнению, в основе лекарственных гемолитических анемий лежит дефицит в эритроцитах фермента дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата (ДГ6Ф), который принимает прямое участие в окислительновосстановительных процессах, осуществляемых с помощью глютатиона и обеспечивающих физиологическую сохранность эритроцитов. В случае генетически обусловленного дефицита ДГбФ нарушается глютатионовый цикл дыхания, что способствует снижению устойчивости эритроцитов. На этом фоне прием различных лекарственных средств даже в обычных терапевтических дозах может повлечь к развитию внутрисосудистого гемолиза, наблюдаемого обычно не сразу после приема медикамента, а спустя 2—3 дня.
Клиническая картина заболевания зависит от остроты и степени гемолитического процесса, определяющихся в свою очередь степенью дефицита ДГ6Ф, а возможно, и дозой принятого лекарства. В легких случаях заболевания появляются незначительная желтушность, темная окраска мочи и небольшой ретикулоцитоз при малоизмененной картине красной крови. В тяжелых случаях развивается типичная клиническая картина острой гемолитической анемии, иногда по типу гемоглобинурийной лихорадки. Различают легкую, тяжелую и молниеносную формы заболевания.

Диагноз острой лекарственной гемолитической анемии возможен при наличии клинической картины острого внутрисосудистого гемолиза, связанного с приемом медикамента, и специального лабораторного исследования ДГ6Ф в эритроцитах больного (а иногда и у его родных). Прогноз в основном благо- * приятен. Обычно гемолиз прекращается к концу 1-й недели, а в течение 2—4 нед наступает полное выздоровление. Неблагоприятный прогноз наблюдается при тяжелых формах заболевания, осложненных коллапсом, анурией или почечной недостаточностью, ведущих к летальному исходу.

Лечебные мероприятия предусматривают купирование гемолиза и ликвидацию тяжелых его осложнений — коллапса, анурии, рвоты (см. предыдущий раздел). Профилактика связана с выявлением дефицита ДГбФ у здоровых лиц, при наличии которого их следует предостеречь от приема лекарственных препаратов. Пока еще это неосуществимо в широком масштабе из-за отсутствия реальной возможности определения ДГ6Ф в условиях рядовой лаборатории.
Хроническая гемолитическая анемия с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы—Микели). В основе заболевания лежит повышенный гемолиз эритроцитов, совершающийся главным образом в сосудах почек и сопровождающийся выделением с мочой гемосидерина. На этом фоне периодически возникают гемолитические кризы с появлением в моче свободного гемоглобина.
По современным представлениям, пароксизмальная ночная гемоглобинурия представляет собой своеобразную форму эритроцитопатии, обусловленную дефицитом в эритроцитах ацетилхолинэстеразы, вследствие чего срок жизни их значительно укорачивается (от 21 до 3 дней). Этиология болезни неизвестна.
В патогенезе гемолиза важное значение придается повышенной чувствительности эритроцитов к снижению pH крови (ниже 7,2), что наблюдается обычно во время сна. В связи с этим и возникло название пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Провоцирующими факторами гемолиза являются также гемотрансфузии, препараты железа и др. Поэтому L. Chroback, V. Brabec (1965) считают, что каждый случай посттрансфузион- ной реакции при гемоглобинурии невыясненной этиологии требует исключения латентной формы болезни Маркиафавы — Микели.
Заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 30— 40 лет и характеризуется волнообразным течением со сменой гемолитических кризов, появляющихся только в ночное время, периодами светлых промежутков. Кризы проявляются болями в пояснице, часто симулирующими почечную колику, повышением температуры, развитием анемии и выделением «черной» мочи за счет наличия в ней гемосидерина и свободного гемоглобина. Боли обусловлены массивным гемолизом эритроцитов в сосудах почек и прохождением по почечным канальцам разрушенных эритроцитов. В результате этого может наступить даже обтурация почечных канальцев с развитием анурии и уремии. Из других симптомов иногда отмечается бледно-лимонный оттенок кожи вследствие развития гемолитической желтухи, которая сопровождается умеренным повышением в сыворотке крови количества непрямого билирубина и усиленным выделением уробилина и стеркобилина. Печень и селезенка обычно не увеличены, так как гемолиз совершается в сосудах. Со стороны крови наблюдаются умеренная анемия железодефицитного характера с повышением уровня ретикулоцитов и лейкопения. Количество тромбоцитов обычно понижено. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена.
Заболевание иногда протекает с тяжелыми осложнениями: коллапс (в случае массивного гемолиза), уремия, тромбозы в различных органах (селезенке, кишечнике, головном мозге), развитие вторичной инфекции (сепсиса). Патогенез тромбообразования сложен и включает сочетание следующих факторов:
закупорку мелких сосудов гемолизированными эритроцитами, повышение тромбопластического фактора эритроцитов и нередко угнетение фибринолитической активности крови. Характерной клинической особенностью болезни Маркиафавы — Микели является особое предрасположение больных к инфекционным заболеваниям и наличие у них различных аллергических проявлений.
Для лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии применяют специальные гемолитические тесты, из которых наиболее убедительным и патогномоничным считают кислотный тест Хема.
Лечение. В период криза показано переливание эритроцитной взвеси с соблюдением следующих условий: во-первых, перелитая взвесь должна быть одной группы и резус-совместимой, поскольку эритроциты больных обладают повышенной чувствительностью к групповым антителам и резус-фактору; во-вторых, срок хранения не должен превышать 7—10 дней, так как указанные эритроциты резко чувствительны к сывороточному белку — пропердину, который нестоек и разрушается в течение 7—8 дней. Рекомендуется также переливание отмытых эритроцитов с профилактической целью (2—3 раза в год; суммарно в течение года около 2—3 л отмытых эритроцитов). Учитывая железодефицитный характер анемии при болезни Маркиафавы — Микели, необходимо назначение препаратов железа. Из-за опасности развития внутрисосудистых тромбозов больным показаны также анаболические гормоны и антикоагулянты непрямого действия. Кортикостероидные гормоны при этом заболевании неэффективны, а иногда способствуют обострению инфекции и возникновению тромбозов. Ввиду опасности вторичной инфекции, являющейся основной причиной гибели больных, вполне обосновано раннее применение антибиотиков. Спленэктомия при пароксизмальной ночной гемоглобинурии не показана, так как гемолиз в этом случае носит внутрисосудистый характер.