Гемофилия

Гемофилия — врожденная форма кровоточивости, в основе которой лежит резкое замедление свертывания крови за счет нарушения 1 ее фазы. В этой фазе, как уже указывалось, тромбоцитарные факторы вступают во взаимодействие с 3 антиге- мофильными факторами, что приводит к образованию плазменного тромбопластина. При гемофилии наблюдается дефицит последнего в результате недостатка антигемофильных факторов, а это служит препятствием к появлению тромбина и в конечном итоге ведет к удлинению времени свертывания крови.
В зависимости от преобладающего дефицита одного из трех антигемофильных факторов принято различать 3 формы гемофилии: классическую, или гемофилию А, связанную с недостат-1 ком VIII фактора — антигемофильного глобулина А; гемофилию В, при которой имеет место недостаток IX фактора — плазменного тромбопластинового компонента или кристмас-фактора; гемофилию С, обусловленную резким снижением активности X фактора — плазменного предшественника тромбопластина.
Чаще всего наблюдается гемофилия А — у 80% больных, тогда как гемофилия В встречается у 10—15%, а гемофилия С — у 3—5% больных.

Клиническая картина различных видов гемофилий идентична. Наиболее полно изучена гемофилия А, которая встречается относительно часто (1 на 50 000 населения).

Заболевание передается по наследству внукам через здоровых дочерей, являющихся передатчиками (кондукторами) болезни. Поэтому гемофилией болеют исключительно мужчины.
Однако наследственный характер передачи заболевания установлен лишь в 50—75% случаев.
У большинства больных первые признаки гемофилии проявляются в детском возрасте (как правило, к концу 1-го года жизни) и сводятся к кровотечениям, возникающим на почве травм, подчас весьма незначительных (после удаления или прорезывания зубов, бритья, незначительных ушибов). Лишь у 3% больных первые клинические признаки заболевания появляются во взрослом состоянии.
Кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку и мышцы обычно носят характер более или менее выраженных кровоподтеков или гематом. Особое место среди них занимают забрюшинные гематомы, возникающие исподволь, с появления болей в поясничной и подвздошной областях, симулируя иногда острые хирургические заболевания брюшной полости.
Наиболее характерны кровоизлияния в суставы — гемартрозы (чаще в коленные и локтевые суставы), которые очень болезненны, сопровождаются высокой температурой, в связи с чем могут быть ошибочно приняты за ревматические артриты (рис. 34). Повторные кровоизлияния в суставы приводят к развитию контрактур, остеоартрозов и вследствие этого — к ранней инвалидизации больных.
При гемофилии наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек (желудочно-кишечные, из десен, реже из мочевыводящих путей и носовые кровотечения), вследствие чего нередко развивается постгеморрагическая анемия.
По частоте клинических проявлений 1-е место занимают гемофилические гемартрозы, 2-е — желудочно-кишечные кровотечения и 3-е — кровотечения после удаления зубов.

Рис. 34. Гемофилический гемартроз.

По течению болезни различают тяжелую, легкую и скрытую формы. Тяжелая форма гемофилии характеризуется частыми спонтанными кровоизлияниями различной локализации или упорными кровотечениями из слизистых оболочек с развитием иногда резко выраженной анемии. При легкой форме спонтанные кровоизлияния встречаются редко и неинтенсивны, они возникают преимущественно после травм или операций. И наконец, скрытая, или стертая, форма, характеризующаяся отсутствием типичных для гемофилии анамнеза и геморрагических проявлений, которая обнаруживается только после какого-либо незначительного оперативного вмешательства (экстракции зуба, тонзиллэктомии и т. д.).

Течение болезни характеризуется периодичностью — сменой периодов обострения очередными ремиссиями различной длительности (от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет), что обусловлено, по-видимому, колебаниями свертываемости крови. При этом обострения иногда возникают совершенно неожиданно, несмотря даже на мощную антигемофильную терапию, проведенную в самое ближайшее время. Обычно гемофилические кровотечения возникают при падении уровня антигемофильного глобулина А (VIII фактора) ниже 30%. Болезнь протекает более тяжело в детские и юношеские годы, нередко заканчивается смертью. До зрелого возраста доживает не более 25% больных. С возрастом (обычно с третьего десятилетия) течение болезни становится более легким и кровотечения наблюдаются значительно реже.

Лабораторная диагностика гемофилий основывается на резком удлинении времени свертывания крови (от нескольких десятков минут до нескольких часов), уменьшении потребления протромбина и содержания в плазме антигемофильных факторов. Диагностически важным является тест генерации тромбопластина (по Биггс и Дугласу), который позволяет выявить нарушения в первой фазе свертывания крови и определить количественное содержание VIII и IX факторов. Этот тест преобретает особое значение при латентном течении гемофилии, когда подчас время свертывания крови и потребления протромбина меняются незначительно. Количество тромбоцитов и длительность кровотечения у больных гемофилией всегда в пределах нормы.
Разграничение различных видов гемофилий возможно на основании прямого определения дефицита соответствующего антигемофильного фактора или путем коррекции предполагаемого дефицитного фактора плазмой больного гемофилией другого вида. Так, например, при смешивании гемофилической крови А с кровью больного гемофилией В время свертывания смешанной крови оказывается нормальным, тогда как в отдельностй определяется резкое замедление свертываемости.

Лечение гемофилии симптоматическое. Наиболее эффективны повторные переливания свежецитратной крови или анти- гемофильной плазмы (по 250—500 мл) струйным методом вначале ежедневно, а по мере улучшения общего состояния и достижения гемостатического эффекта — с интервалами в 2—
3 дня.

 
Рис. 39. Спленопортальная венозная система.

Нужно иметь в виду, что терапевтической активностью при гемофилии А обладает только свежая кровь, поскольку антигемофильный глобулин А нестоек и при хранении крови исчезает. Поэтому рекомендуется прямое переливание крови больному непосредственно от донора либо в крайнем случае переливание только свежей крови со сроком хранения не более 4 ч. При гемофилии В и С можно пользоваться трансфузиями консервированной крови, так как IX и X факторы устойчивы при хранении. В этих случаях интервалы между трансфузиями антигемофильной плазмы могут быть удлинены до 2 сут.
В случаях тяжелого кровотечения переливания крови или антигемофильной плазмы проводят через каждые 6—8 ч до полной остановки кровотечения. Однако при частых и обильных гемотрансфузиях в крови появляются антикоагулянты, действие которых направлено против кровяного тромбопластина (антитромбопластины). Поэтому гемотрансфузии рекомендуются только при кровотечениях.
В последние годы выделен в чистом виде антигемофильный глобулин, обладающий в 20 раз большей активностью, чем плазма (20—30 мл его эквивалентны 250 мл антигемофильной плаз- мы). Гемотерапию целесообразно сочетать с введением аминокапроновой кислоты (по 6—12 г) и фибриногена (от 2 до 6 г) для устранения высокой фибринолитической активности крови. При наличии циркулирующих антител к антигемофильному глобулину показаны преднизолон и трасилол (или контрикал) в течение 10—12 дней. Комплексное применение антигемофильной плазмы и антигемофильного глобулина в сочетании с аминокапроновой кислотой и фибриногеном при гемофилии весьма эффективно.
В период кровоточивости местно на слизистые оболочки применяют тампоны из гемостатической губки и марлевые салфетки, смоченные тромбином или женским молоком.
При кровоизлиянии в сустав необходима иммобилизация конечности, применение холода (льда) и давящей повязки, а в дальнейшем — местная рентгенотерапия сустава по 50 Р через день (суммарно на курс 500 Р). В этих случаях показаны также глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 20—30 мг в течение 1—2 нед), способствующие быстрому рассасыванию выпота и устранению боли. При отсутствии правильного и своевременного лечения у больных развиваются атрофия мышц, деформация и контрактуры суставов, что является причиной инвалидизации.
Профилактики гемофилии как таковой не существует. Предупреждение гемофилических кровотечений и гемартрозов (особенно среди детского контингента) сводится к соблюдению щадящего режима, исключающего какие-либо повреждения или физические напряжения. Профилактические переливания крови (или плазмы) не оправданы ввиду быстрого разрушения антигемофильного глобулина. Исключение составляют только больные с частыми кровоизлияниями и длительными кровотечениями. У больных гемофилией всякое оперативное вмешательство (даже экстракция зуба) сопряжено со значительным риском для жизни, поэтому должно применяться в исключительных случаях и только после тщательной предварительной подготовки. С этой целью рекомендуются переливания свежей или цитратной крови (в зависимости от формы гемофилии), а также антигемофильной плазмы непосредственно перед операцией (за 1 ч), во время нее, а затем в послеоперационном периоде до полного заживления раны (не менее 7 дней) под контролем ежедневного определения свертываемости крови.
Больные гемофилией должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением гематолога.