Цитологическое исследование пунктатов лимфатических узлов, селезенки и печени

Пункция лимфатического узла характеризуется простотой и легкостью технического выполнения и в отличие от гистологических препаратов дает возможность изучать более тонкую структуру клеточных элементов.
Для правильного понимания цитограммы патологического процесса в лимфатическом узле необходимо знать нормальную картину пунктата, которая, по данным М. Г. Абрамова (1974), состоит в основном из клеток лимфатического ряда (95—98%), главным образом пролимфоцитов и зрелых лимфоцитов; только 2—5% составляют клетки ретикулярной стромы.
При оценке цитологической картины диагностические затруднения возникают в связи с тем, что различные по своей природе заболевания имеют подчас сходные цитологические синдромы. С. М. Мартынов (1970) выделяет 3 главных цитологических синдрома: усиленную клеточную пролиферацию, гранулему и синдром некроза или гнойного расплавления.
Усиленная пролиферация, наблюдаемая при многих реактивно-воспалительных, репаративных и бластомных процессах, характеризуется обилием клеточных элементов, находящихся частично в кинетическом периоде, увеличением их размеров, омоложением клеточных структур, в частности ядра (с наличием в нем ядрышек), базофилией цитоплазмы и другими особенностями. Поэтому при наличии цитологической картины в виде лимфоидно-ретикулярной гиперплазии возникает необходимость дифференцировать реактивно-воспалительные поражения от опухолевых. В дифференциальной цитодиагностике важное значение приобретает учет таких показателей, как форма лимфоидной гиперплазии (поли- или мономорфная), участие или отсутствие в цитологической картине элементов ретикуло- гистиоцитарного ряда, нормальные или атипичные черты клеток лимфоидного и ретикулогистиоцитарного ряда, а также наличие или отсутствие специфических элементов ретикулогистиоцитарного происхождения (эпителиоидные, клетки Лангханса, Березовского — Штернберга). Например, как указывает С. М. Мартынов (1976), лимфосаркому и лимфолейкоз в цитологической картине объединяет лишь характер лимфоидной пролиферации бластомного типа, но в то же время эти заболевания четко отличаются характером реакции ретикулогистиоцитарной ткани. Если в первом случае в пунктате имеются различные эволютивные и функциональные формы ретикулогистио- цитарной системы (из которых наиболее заметны макрофаги и тканевые тучные клетки), то при лимфолейкозе они отсутствуют.
Большой практический интерес представляет цитологическая характеристика гранулемы, развитие которой связано с особенностями изменений пролиферирующих ретикулоэндотелиальных клеток. При неспецифических гранулемах (олеогранулема, болезнь кошачьей царапины, некоторые формы хронических дерматопатических лимфаденитов) ретикулоэндотелиальные пролифераты морфологически и функционально не изменены. В специфических гранулемах (туберкулез, саркодиоз) они трансформируются в различные варианты эпителиоидных и гигантских клеток Лангханса.
Ретикулоэндотелиальные элементы опухолевых гранулем (лимфогранулематоз) полиморфны и наделены другими более или менее выраженными чертами атипизма.
При наличии гнойных пунктатов, получаемых из банальных гнойников, туберкулезных натечников, распадающихся опухолей, инфицированных кист и других образований нельзя довольствоваться только макроскопическим видом пунктата. Во многих случаях «гной» под микроскопом оказывается некротической бесклеточной массой из распавшейся опухоли, острым туберкулезным некрозом, взвесью дистрофически и дегенеративно измененных опухолевых клеток, секретом и т. п. Но даже в тех случаях, когда микроскопическая картина отвечает критериям гнойного процесса благодаря обилию нейтрофильных лейкоцитов, при тщательном просмотре препаратов удается выявить важные для дифференциальной диагностики негематогенные клеточные элементы. Так, при банальном гнойном процессе и вторичных нагноениях в этом случае наблюдаются ретикуло- гистиоцитарные клетки, в частности макрофаги, отсутствующие в пунктатах из натечников и при туберкулезной маляции лимфоузлов. Это указывает на туберкулезную природу гнойного процесса даже при отсутствии эпителиоидных и гигантских клеток Лангханса и свидетельствует о том, что нагноение лимфоузлов при туберкулезном поражении (туберкулезная маляция и казеоз) является результатом не вторичной инфекции, как полагают многие авторы, а по-видимому, морфологическим эквивалентом гиперергического состояния организма.

Цитограмма при неспецифическом лимфадените представлена лимфоидными элементами в различных стадиях развития, ретикулоэндотелиальной реакцией, главным образом за счет макрофагов и тучных клеток с наличием нейтрофильных лейкоцитов при остром течении патологического процесса или плазматических клеток при вяло текущих формах лимфаденита.
Цитограмма при туберкулезном лимфадените определяется своеобразием стадийного течения туберкулезного процесса. В начальной фазе его отмечается только лимфоидная гиперплазия с незначительным увеличением числа ретикулярных клеток. Цитологическое исследование в этом периоде обычно не дает определенных результатов. Однако эта стадия туберкулезного лимфаденита быстро переходит в следующую — стадию крупноклеточной гиперплазии, или милиарного бугорка, которая характеризуется развитием туберкулезной гранулемы, состоящей из эпителиоидных и гигантских клеток Лангханса. Первые обычно вытянутой формы, с овальным ядром, в котором неясно контурируется ядрышко. Клетки Лангханса больших размеров (иногда 120— 150(д, в диаметре), с неясными контурами и серо-голубой цитоплазмой, по периферии которой кольцеобразно расположено большое число ядер.
В казеозной стадии лимфаденита цитологическая картина характеризуется наличием единичных лимфоцитов (или клеточных элементов бугорка) на фоне детрита. Однако нередко ка- зеозный лимфаденит осложняется вторичной инфекцией, и тогда пунктат принимает характер гнойного детрита с большим содержанием нейтрофилов.
Во всех случаях творожистого распада большое значение приобретает бактериоскопическое исследование пунктата по Цилю — Нильсену, с помощью которого удается выявить туберкулезные палочки.
Таким образом, пункционная диагностика туберкулезного лимфаденита возможна лишь при наличии специфической гранулемы или творожистого распада.
Цитограмма лимфогранулематоза, как уже указывалось, дает наиболее убедительные данные при наличии клеточного полиморфизма и гигантских клеток Березовского — Штернберга (см. рис. 26). Последние встречаются в препарате в единичных экземплярах среди остальных клеточных элементов гранулемы. Поэтому исследование пунктата вначале надо проводить под малым увеличением.
Цитограмма при лимфо (ретикуло) саркоматозе характеризуется однообразным клеточным составом, очень близким по своей морфологической структуре к лимфоидным элементам.
Различают 2 формы лимфосаркомы: крупноклеточную и мелкоклеточную. Клетки крупноклеточной лимфосаркомы по размерам превосходят обычные лимфоциты, отличаясь от них и своим строением. Ядро их мелкопетлистой структуры, окаймлено узким ободком голубой цитоплазмы и содержит большое количество нуклеол (см. рис. 27). При мелкоклеточной саркоме клеточные элементы соответствуют размерам обычных лимфоцитов, что крайне затрудняет дифференциальную диагностику между лимфосаркомой и хроническим лимфолейкозом. Диагностическую помощь в этих случаях может оказать стернальная пункция, приобретающая ведущее значение при постановке Диагноза хронического лимфолейкоза в отличие от лимфо (ретикуло) саркоматоза, при котором изменения костного мозга неспецифичны или даже отсутствуют.

Клеточный состав при ретикулосаркоме представлен ретикулярными элементами различной величины, формы и морфологии, напоминающими лимфоидно-ретикулярные клетки. В ряде случаев ретикулосаркоматозные клетки чрезвычайно похожи на раковые метастазы. Сомнения обычно разрешаются биопсией с последующим гистологическим исследованием лимфоузла и динамическим наблюдением за больным в клинике.
Цитологический диагноз метастаза рака в лимфоузел ставится на основании клеточных скоплений, находящихся нередко в синцитиальной связи и характеризующихся выраженным полиморфизмом и атипизмом морфологической структуры. К сожалению, иногда встречаются огромные затруднения при дифференциальной диагностике метастаза рака и ретикулосаркомы, а также мелкоклеточного рака и лимфосаркомы. Поэтому диагноз метастаза рака не должен ставиться на основании изучения отдельных клеток, поскольку морфология раковых клеток чрезвычайно разнообразна и зависит от патологоанатомического типа опухоли и гистологической характеристики органа, пораженного раковой опухолью. Раковая клетка, взятая отдельно, напоминает нередко ретикулярную.
Необходимо учитывать такие важные признаки малигнизации, как разнообразие величины клеток и ядер, многоядер- ность, наличие большого числа митозов и ядрышек, различную степень окрашиваемости клеток и т. п.
Следует подчеркнуть, что метод пункции лимфоузлов не лишен недостатков. Во-первых, он не позволяет изучить структуру ткани, во-вторых, не исключается возможность попадания иглы в зону неизмененной ткани и, в-третьих, пункция лимфатического узла в силу гидромеханических условий аспирации не дает полного качественного отражения процесса в клеточном составе. Поэтому для более успешного применения данного метода необходимо соблюдать ряд важных условий, в частности, проведение повторных пункций в различных участках узла, сопоставление результатов цитологических изменений с данными биопсии и, наконец, более частое использование метода отпечатков лимфатических узлов (в тех случаях, когда производится биопсия), который более точно отражает патологический процесс в цитограмме (Н. И. Никитина, 1958).
В последнее время в клинической практике широкое применение находит пункция селезенки и печени. Пункция селезенки является ценным и подчас единственным методом диагностики туберкулезной спленомегалии, раннего амилоидоза внутренних органов, злокачественных опухолей различных органов левого подреберья, хронического алейкемического миелолейкоза и болезни Гоше. Цитограмма пунктата нормальной селезенки напоминает цитограмму лимфатического узла (М. Г. Абрамов, 1974). Для туберкулезной спленомегалии считается характерным наличие элементов туберкулезной гранулемы или детрита (окрашивающегося по Романовскому в фиолетовый цвет), в котором при дополнительной окраске по Цилю — Нильсену могут быть выявлены туберкулезные палочки. Специфические изменения в цитограмме селезенки обнаруживаются при опухолевом поражении ее (атипичные клетки), болезни Гоше (своеобразные клетки с эксцентрически расположенными ядрами и ячеистослоистой структурой цитоплазмы), а также в случае амилоидо- за (наличие амилоида при специальной метахроматической окраске пунктата). С этой целью наибольшее распространение получила методика окраски препаратов метилвиолетом, разработанная О. Н. Голяницкой (1951). При этом амилоид имеет вид небольших розовых глыбок, расположенных на фоне окрашенных в фиолетовый цвет клеточных элементов.

В пунктате селезенки при алейкемической форме хронического миелолейкоза (а также при остеомиелосклерозе) преобладают клетки миелоидного ряда (миелоциты, эритробла- сты, мегакариоциты) как следствие миелоидной метаплазии органа.
Диагностическое значение пункции селезенки при спленоме- галиях портального происхождения (спленомегалический цирроз печени, тромбофлебитическая спленомегалия, гепато-лие- нальный синдром Банти) невелико, так как в данном случае цитограмма селезенки мало отличается от нормальной сплено- граммы. При этом пункцию селезенки применяют только с целью исключения других заболеваний, сопровождающихся спленомегалией.
Пункция печени оказывает несомненную диагностическую помощь при опухолевом поражении ее, жировой дистрофии печени, гемохроматозе (см. рис. 50), амилоидозе и других наиболее редко встречающихся формах поражения печени.
Повседневный опыт показывает, что в клинической практике возможны затруднения при дифференциации первичного и метастатического рака печени, а также первичного рака и цирроза печени ввиду частого развития раковой опухоли на фоне предшествующего цирроза печени. В этих случаях диагностические сомнения часто преодолимы лишь при применении пунк- ционного метода. Если же пункция печени и другие методы исследования не позволяют поставить окончательный диагноз, допустима пункционная биопсия печени. Благодаря этому методу стали возможными уточнение различных форм поражения печени, в частности исходов острого гепатита (постгепатитный синдром, хронический гепатит, цирроз печени) и морфологических вариантов цирроза печени, разграничение затяжной формы болезни Боткина от обтурационной желтухи, контроль за динамикой морфологических изменений при вирусном гепатите и эффективностью лечения. Диагностическая достоверность пункционной биопсии достигает 96% и совпадает с данными секционного исследования в 93% случаев (X. X. Мансуров и Д. Г. Рудой, 1962).
В настоящее время отдают преимущество сочетанию лапароскопии с прицельной биопсией печени.