Атипичные варианты болезни Верльгофа

В указанную группу входят атипичные варианты иммунотромбоцитопений (синдром Фишер — Ивенса, болезнь Мошковица) и семейно-наследственные тромбоцитопатии, связанные с функциональной недостаточностью тромбоцитов (геморрагическая тромбоцитоастения — болезнь Гланцмана, ангиогемофилия — болезнь Виллебранда).
Как уже указывалось, функции тромбоцитов многообразны: ангиотрофическая, направленная на сохранение структурной целостности, нормальной резистентности и проницаемости стенок мелких сосудов; адгезивно-агрегационная, необходимая для формирования первичной тромбоцитарной пробки, закупоривающей кровоточащий сосуд; сорбционно-транспортная, связанная с доставкой к месту кровотечения плазменных факторов свертывания крови; наконец, коагуляционная, столь важная для обеспечения свертывания крови и ретракции кровяного сгустка.

Синдром Фишера — Эванса представляет собой сочетание тромбоцитопении с приобретенной гемолитической анемией. Он возникает на почве различных этиологических факторов (инфекция, интоксикация, переохлаждение и др.) и носит иммуноаллергический характер. В подобных случаях в крови обнаруживают антиэритроцитарные и антитромбоцитарные аутоантитела. Степень выраженности геморрагического и гемолитического синдромов, а также последовательность их развития неодинаковы.
В большинстве случаев тромбоцитопения предшествует развитию гемолиза. Лечение сводится к длительному применению кортикостероидных гормонов, а при наличии показаний (см. лечение болезни Верльгофа) — к спленэктомии.
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) — аутоиммунное заболевание, обусловленное образованием антиэритроцитарных, антитромбоцитарных и антиэндотелиальных аутоантител, в результате чего возникает массивный гемолиз эритроцитов и тромбоцитов, сопровождающийся закупоркой мелких сосудов гиалиновыми тромбами. Наряду с этим развиваются фибриноидные изменения в артерио- лах и капиллярах, вплоть до некроза их стенок.
Заболевание наблюдается главным образом у женщин и характеризуется следующей триадой: 1) тромбоцитопенией с геморрагическими проявлениями; 2) острой гемолитической анемией; 3) развитием тромбоваскулитов. Поражаются преимущественно сосуды головного мозга и почек.
Характерными симптомами являются нервно-психические расстройства, возникающие в результате тромбоза мозговых сосудов (спутанность сознания, парезы, афазия, а в тяжелых случаях — коматозное состояние).
Возможны также нарушения со стороны других органов в связи с развитием множественных тромбозов в различных участках сосудистой сети (в легких, миокарде, почках, коре надпочечников, лимфатических узлах и т. д.).
Для диагностических целей применяют биопсию лимфатических узлов, кожи или слизистой десен, которая позволяет обнаружить характерные тромбы в пораженных сосудах.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Лечение симптоматическое. Стероидные гормоны и спленэктомия малоэффективны.
Как видно из вышеизложенного, разница между болезнью Верльгофа и указанными формами геморрагического диатеза заключается лишь в том, что в первом случае поражается преимущественно тромбоцитопоэз, во втором — тромбоцитопоэз И эритропоэз, а в третьем — еще и эндотелий сосудов. На основании этих данных М. Stefanini (1962) объединил болезнь Верльгофа, синдром Фишера — Эванса и болезнь Мошковица в одну группу — иммунотромбоцитопений.
Геморрагическая тромбоцитоастения (болезнь Гланцманна) —- семейно-наследственная форма кровоточивости, наблюдаемая чаще у женщин, иногда у нескольких членов одной и той же семьи и даже в ряде поколений (около 10%).

Первые признаки заболевания обнаруживаются в детском возрасте, хотя развернутое течение оно принимает с наступлением половой зрелости. Клиническая картина аналогична таковой при болезни Верльгофа. Как и при той, характерно нарушение ретракции кровяного сгустка и удлинение времени кровотечения, но отсутствует главный симптом болезни Верльгофа — тромбоцитопения. Однако при наличии нормального количества кровяных пластинок имеют место структурные и функциональные нарушения — отсутствие азурофильной зернистости, гигантские формы тромбоцитов, так называемые голубые пластинки, нарушение способности тромбоцитов к агломерации и склеиванию. При болезни Гланцманна установлено уменьшение III фактора тромбоцитов, играющего важную роль в первой фазе свертывания крови — образовании активной тромбокиназы, а также повышение уровня свободного гепарина и нарушения его обмена.

Прогноз при геморрагической тромбоцитоастении остается серьезным. Описаны случаи смерти от профузных кровотечений.
Патогенетическим средством лечения является АТФ, при введении которой улучшается общее состояние больных, нивелируются геморрагические проявления, нормализуются морфологические и функциональные свойства тромбоцитов. Препарат применяется внутримышечно по 1—2 мл 1% раствора ежедневно в течение 30 дней. К сожалению, ремиссии непродолжительны (1—2 мес). В период кровотечений показаны трансфузии тромбоцитной массы или цельной крови (100 мл). Спленэктомия не показана.

Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда) — сравнительно редкая форма геморрагического диатеза, которая характеризуется следующей триадой: 1) значительной длительностью кровотечения (до нескольких часов); 2) отсутствием тромбоцитопении и 3) нормальной ретракцией кровяного сгустка.

Патогенез ангиогемофилии до конца еще не уяснен.
Е. A. Willebrand и R. Jurgens (1933) связывали его с качественными изменениями тромбоцитов. Другие авторы (Г. А. Алексеев, 1962; М. Stefanini, W. Dameshek, 1962) ведущую роль в патогенезе заболевания придают сосудистому фактору. Для подтверждения этой концепции можно привести следующие данные:
1) отсутствие в большинстве случаев нарушений морфологических и функциональных свойств тромбоцитов; 2) нормальную ретракцию кровяного сгустка; 3) результаты капилляроскопического исследования (R. G. McFarlane, 1938), свидетельствующие о нарушении архитектоники и реактивности капилляров. На этом основании были предложены другие наименования болезни: «геморрагическая капилляропатия» (Г. А. Алексеев, 1962), «васкулярная псевдогемофилия» (М. Stefanini, W. Dameshek, 1962) и т. п.

Исследованиями последних лет установлены также изменения со стороны свертывающей системы крови за счет дефицита ряда плазменных факторов, главным образом антигемофильно- го глобулина (VIII и реже IX). По-видимому, в каждом отдельном случае заболевания степень поражения сосудистой стенки и свертывающей системы крови неодинакова.
По нашему мнению, для окончательного выяснения патогенеза данного заболевания необходимы дальнейшие исследования. В частности, до сих пор еще неизвестна химическая природа гуморального фактора, определяющего проницаемость сосудистой стенки.
Болезнь Виллебранда встречается преимущественно у женщин, чаще возникает в детском возрасте и носит семейно-наследственный характер. Клинически проявляется кровоточивостью. У ряда больных описаны гемартрозы. Характерным признаком заболевания являются резко выраженный симптом «щипка» и так называемый «симптом пальпации», описанный Г. А. Алексеевым (1962) и заключающийся в том, что пальпация живота оставляет на коже отпечатки пальцев в виде синяков. Однако, в отличие от болезни Верльгофа, здесь нет тромбоцитопении и не изменена ретракция кровяного сгустка. От «тромбастении» Гланцманна болезнь Виллебранда отличается продолжительным временем кровотечения и нормальной ретракцией кровяного сгустка, а от гемофилии — значительной длительностью кровотечения при нормальной свертываемости крови.
Заболевание характеризуется циклическим течением.
Патогенетического лечения не существует. Спленэктомия не показана. Некоторый эффект дают стероидные гормоны в больших дозах.
Во время кровотечений показаны переливания плазмы (100 мл) или цельной крови в малых дозах (100—150 мл), а также различные гемостатические средства (хлорид кальция, рутин, аскорбиновая кислота). При маточных кровотечениях рекомендуется прогестерон (в виде внутримышечных инъекций 0,5% масляного раствора по 1 мл ежедневно в течение 4— 6 дней).
В последнее время с целью гемостаза применяются новые препараты — адроксон и серотонин-адипинат. Первый оказывает гемостатическое действие при капиллярных кровотечениях, характеризующихся повышенной проницаемостью капилляров. Фармакологические свойства серотонина-адипината связаны с мощным его вазоконстрикторным эффектом. Серотонин способствует повышению стойкости капилляров и уменьшению длительности кровотечения. Однако окончательная оценка эффективности их при болезни Виллебранда еще не дана. Рекомендуют также АТФ и сосудоуплотняющие средства.