Опухоли печени

В последнее время наблюдается неуклонный рост числа больных с различными новообразованиями печени.

Частота выявления очаговых образований печени увеличивается в связи с широким внедрением таких неинвазивных методов исследования, как УЗИ, компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитный резонанс. Большую часть доброкачественных опухолей печени выявляют случайно при УЗИ. Клиническая симптоматика появляется только при больших размерах новообразований, а также при их росте, что при злокачественном процессе, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Любое очаговое образование печени нодлежит обязательной верификации. Дифференциальный диагноз при этом проводят между доброкачественными опухолями и метастатическим поражением печени или первичным раком печени. Диагностический алгоритм включает в себя последовательное применение УЗИ, КТ, исследование крови на опухолевые маркеры. В сложных диагностических ситуациях выполняют тонкоигольную биопсию печени, ангиографию и лапароскопию. Выявление опухолевого поражения печени на ранних стадиях (до 2 см) является важным фактором, позволяющим значительно повысить эффективность лечения.

Доброкачественные опухоли печени

К доброкачественным опухолям печени относят гемангиому, печеночноклеточную аденому, фокальную нодулярную гиперплазию, аденому желчных протоков. Значительно реже встречаются липома, фиброма, нейрофиброма, лейомиома, гамартома, тератома, а также смешанные опухоли. Доброкачественные опухоли печени в своем большинстве — клинически малосимптомные заболевания и, как правило, являются случайной находкой при УЗИ.

Гемангиама — наиболее часто встречающаяся опухоль печени. Гемангиома никогда не малигнизируется. Разрыв гемангиомы происходит крайне редко. Диагностика основывается на данных УЗИ, при котором выявляют гиперэхогенное образование в печени, не дающее акустической тени. При КТ с внутривенным контрастированием гемангиома выглядит как участок круглой формы с участками разрежения в центре, накапливающий и удерживающий контраст в паренхиматозную фазу по типу «языков пламени». Выполнение пункционной биопсии при гемангиоме печени опасно ввиду возможности развития внутрибрюшинного кровотечения. Микроскопически опухоль представлена скоплением сосудистых лакун, окруженных неизмененными эндотелиальными клетками, заполненными кровью, множественными сосудистыми анастомозами различного калибра. Макроскопически гемангиома темно-вишневого цвета, мягкая на ощупь, на срезе имеет вид мелкоячеистой губки, с поверхности которой легко выдавливают кровь.

Аденома печени и фибринодулярная гиперплазия чаще встречаются у женщин. Отмечена связь между ростом числа этих заболеваний у женщин и длительным приемом гормональных контрацептивов. Крайне редко на фоне аденомы печени выявляют гепатоцеллюлярный рак, что может свидетельствовать о возможной злокачественной трансформации.

Злокачественные опухоли печени

Злокачественные опухоли печени подразделяются на первичные и вторичные. К первичным относят гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома — ГЦК), холангиокарциному, цистаденокарциному, гепатобластому (у детей), ко вторичным — метастатические поражения печени различного генеза. Гепатокарцинома составляет около 85 % всех форм первичного рака печени.
Е.М.Тареев в 1960 г. выдвинул гипотезу о зависимости ГЦК от сывороточного (вирусного) гепатита. Согласно его концепции, острый вирусный гепатит, цирроз и первичный рак печени должны рассматриваться как последовательные стадии единого патологического процесса. Спустя годы, с появлением возможности определения специфических маркеров вирусного гепатита, в частности HBsAg, эта гипотеза получила прямое подтверждение.
Распространение ГЦК в разных регионах мира неравномерно, и это соответствует распространению хронического вирусного гепатита. Так, в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Дальнего Востока ГЦК является ведущей и регистрируется в 80 % случаев вскрытий пв поводу новообразований. В неэндемичных странах Европы и США распространенность ее составляет 5:100 000. Совпадение нозогеографии первичного рака печени и заболеваемости хроническим вирусным гепатитом подтверждает значение вирусной инфекции в формировании ГЦК.
Механизм онкогенного действия вируса гепатита В и С объясняется многолетним персистированием в гепатоцитах, приводящим к их малигнизации. Допускают также, что вирусный антиген в условиях многолетней персистенции в гепатоцитах активизирует клеточные онкогены. Это, с одной стороны, приводит к усиленной пролиферации, а с другой — стимулирует апоптоз, т.е. «программирует» ускоренную гибель клеток.
При обсуждении проблемы ГЦК и ее зависимости от вирусной инфекции большое значение уделяют предрасполагающим факторам, не имеющим самостоятельного «причинного» значения, но играющим роль кокарциногенов.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЦК, следующие: заражение вирусным гепатитом в раннем детстве, многолетнее вирусоносительство, травмы печени, цирроз печени, хронические заболевания печени, повышенное содержание железа в гепатоцитах, употребление наркотиков, хронический алкоголизм, отравления афлатоксином, несбалансированное белковое питание с дефицитом животного белка на фоне вирусного гепатита,
иммуногенетическая предрасположенность, преимущественная уязвимость мужчин,
длительное употребление оральных контрацептивов, андрогенов, иммунодепрессантов, цитостатиков, других лекарственных средств.
В клиническом аспекте ГЦК представляет собой опухоль с очень высокой злокачественностью. Ее ведущие симптомы — быстрое развитие асцита, увеличение размеров печени, появление или нарастание желтухи, боль в животе, похудание, лихорадка. Печень при пальпации твердая, бугристая, с неровной поверхностью. После появления первых признаков заболевание быстро прогрессирует. Основными причинами смерти являются раковая кахексия, печеночная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения и разрыв опухоли (редко).
Активность ГГТП, ЩФ, АлАТ, АсАТ сыворотки крови при доброкачественных опухолях не изменена, при злокачественных — изменена. Размеры злокачественной опухоли при повторном исследовании печени через 3 мес значительно увеличиваются, а доброкачественной не изменяются.

Диагностика ГЦК основана прежде всего на неинвазивной визуализации объемного образования в печени с помощью УЗИ, КТ, исследовании сывороточных маркеров опухали, а также на морфологической верификации. Макроскопически ГЦК представлена узлами плотной консистенции, белесоватого цвета, на разрезе с множественными очагами геморрагии, некроза и локального пропитывания желчью. Опухоль может иметь четко ограниченную капсулу, диффузно инфильтрировать печень и выступать над ее поверхностью. Онкологические маркеры типа дез-γ- карбоксипротромбина и молекулы внутриклеточной адгезии могут иметь значение для скрининга только в группах риска. Определение уровня фетопротеина (реакция Абелева — Татаринова) традиционно и широко используется в клинической практике. Однако этот метод позволяет диагностировать ГЦК только в 50—70 % случаев. Выявление уровня α-фетопротеина выше 50 МЕ/мл у больного циррозом печени или с объемным образованием на фоне здоровой ее паренхимы позволяет констатировать наличие ГЦК и определить локализацию и объем поражения в целях выбора метода лечения. Морфологическая верификация диагноза путем прицельной биопсии опухоли под контролем УЗИ возможна почти в 100 % случаев.

Рис. Диагностика опухолей печени

Разграничить ГЦК с холангиоцеллюлярным раком печени, состоящим из клеток, сходных с эпителием желчных протоков, в большинстве случаев можно только на основании гистологического исследования. Холангиоцеллюлярный рак печени обычно метастазирует лимфогенным путем, в то время как для ГЦК более характерно гематогенное метастазирование.
Средняя выживаемость больных с момента диагностики ГЦК составляет от 3 до 10 мес.

Метастазы рака в печень. При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень; 95 % случаев опухолевого поражения печени являются метастатическими.
Гистологическая структура метастазов в печени соответствует морфологии первичных опухолей. Метастатические узлы в печени имеют характерную эхосимеотику. Это гиперэхогенные округлые очаги с неоднородной структурой и гипоэхогенным ободком вокруг — «бычий глаз».
В последнее время широкое распространение получило хирургическое лечение. Показаниями к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, реже—злокачественных опухолей тонкой кишки, почек, надпочечников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы, меланомы. Противопоказания к оперативному вмешательству—наличие отдаленных внепеченочных метастазов, в том числе в воротах печени и в парааортальных лимфоузлах. Необходимым условием резекции печени по поводу ее метастатического поражения является радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени.