Ахалазия пищевода (кардии)

Ахалазия пищевода (кардии) — хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу, а из него в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода во время акта глотания.

Ахалазия означает отсутствие расслабления мышечных сфинктеров (Д.И.Тамулевичуте, А.М.Витенас, 1986). При ахалазии кардии они не расслабляются во время акта глотания. Выключение рефлекса раскрытия кардии вызывает задержку пищи в пищеводе. Это заболевание встречается в любом возрасте, но чаще поражает людей в возрасте 20—50 лет, с одинаковой частотой мужчин и женщин.

Рис. Ахалазия пищевода

Этиология и патогенез ахалазии пищевода окончательно не выяснены. Множество теорий о причинах возникновения ахалазии породило у клиницистов стремление к их обобщению, в результате чего возникло два противоположных подхода к данной проблеме.
Согласно первому подходу, ахалазия кардии — полиэтиологиче- ское заболевание, причинами которого могут быть различные эндокринные и нервные расстройства, интоксикации, инфекции, авитаминозы (Е.Schmidt, 1980). В некоторых случаях ахалазия кардии является проявлением скрытой депрессии. Согласно второму подходу, ахалазия кардии — совокупность болезней со сходной клинической картиной и общим патогенетическим механизмом дисфункции кардиального сфинктера и самого пищевода (В.Х.Василенко и соавт., 1976).
Известно более 25 классификаций ахалазии кардии. Из них практическое значение имеют две.
Ф.И.Комаров, А.Л.Гребенев (1995) выделяют 4 стадии заболевания и обозначают его как кардиоспазм:
I    стадия — функциональный перемежающийся спазм. Сужение кардии и супрастенотическое расширение пищевода отсутствуют. Непроходимость кардии спастического характера.
II   стадия — стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода.
III стадия -— рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода.
IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией пищевода. Явления застойного эзофагита с участками некроза и изъязвления. Периэзофагит и фиброзный медиастинит.
Ахалазию кардии делят на первичную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую).

Клиника и диагностика. Клиника ахалазии кардии характеризуется триадой симптомов — дисфагией, регургитацией и болью. Основным и обычно первым признаком болезни является дисфагия. Острое начало дисфагии обычно связывают с длительными переживаниями или внезапным эмоциональным стрессом. Важным отличием ранней дисфагии при ахалазии кардии от раковой является чередование коротких периодов стенозирования и нормальной проходимости пищи.

Еда в спокойной домашней обстановке, употребление любимых блюд, положительные эмоции ослабляют дисфагию, что типично для ранних стадий заболеваний (Д.И.Тамулевичуте, А.М.Витенас, 1986).
Характерный симптом ахалазии — регургитация. Она может появляться эпизодически во время еды вместе с дисфагией или сразу после еды, а иногда через 2—3 ч после еды в виде срыгивания полным ртом. Нередко регургитация возникает при наклонах туловища (симптом «завязывания шнурка»), физическом напряжении, в горизонтальном положении больного. Ночная регургитация пищи в полость рта с ее затеканием в дыхательные пути сопровождается симптомами «ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты». Срыгивания мелкими порциями характерны для ахалазии кардии начальной стадии и объясняются в основном спастическими сокращениями стенок пищевода а обильные срыгивания полным ртом — для ахалазии кардии III—IV стадии вследствие переполнения пищевода до аортального сегмента.
Боль появляется при глотании (одинофагия) или вне приема пищи (эзофагодиния). Одинофагия связана со спазмами и эзофагитом.
Почти все больные при декомпенсированных стадиях ахалазии кардии худеют, слабеют, теряют трудоспособность.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клиники, рентгенологического исследования, дополняется эзофагоскопией, биопсией. Основным методом диагностики ахалазии кардии является рентгенологическое исследование. Характерно равномерное или неравномерное расширение тени средостения, отсутствие на рентгенограммах газового пузыря желудка. При контрастном исследовании выявляют расширение пищевода, выраженные нарушения моторики. На присоединение застойного эзофагита указывают изменения рельефа слизистой оболочки: зернистость, утолщение и извитость складок. О декомпенсации ахалазии кардии свидетельствуют увеличение диаметра пищевода до 15—18 см, обилие в ней жидкости и пищи натощак.

Лечение ахалазии пищевода. Стратегия лечебных мероприятий заключается в улучшении проходимости кардии. Консервативное лечение начинается со щадящей диеты (№ 1—1а). Питание должно быть частым (до 5—6 раз в сутки).
Важно обеспечить больному психологический комфорт.
Целесообразно назначение местных анестетиков: 0,5—1 % раствор новокаина внутрь, в теплом виде, маленькими глоточками (20— 25 мл на прием), натощак. При приступе боли хороший эффект дает прием нитроглицерина, при тяжелом состоянии — сустак, нитросорбид, эринит. Усиливают перистальтику пищевода малые дозы инсулина (6—10 ЕД перед обедом).
Симптомы дисфагии и боль ослабевают после курса атропинизации (0,1 % раствора атропина сульфата 1 мл). При отсутствии эффекта — кардиодилатация (насильственное расширение кардии специальными дилататорами).

Хирургический метод лечения применяется лишь у 15—20 % больных с ахалазией кардии. Наиболее распространенной является операция Геллера — эзофагокардиомиотомия.