β-блокаторы (бета-блокаторы)

Полное название β-блокаторов — блокаторы β-адренергических рецепторов. Первым препаратом из Группы β-блокаторов является пропранолол, более известный под торговыми названиями: анаприлин или обзидан. В наше время существуют несколько десятков различных β-блокаторов, а если учитывать и торговые названия β-блокаторов — то их, вероятно, около сотни. Механизм действия у всех β-блокаторов, в принципе, одинаковый, но у каждого отдельного препарата есть свои особенности, дополнительные свойства, преимущества и недостатки.
Существуют β1- и β2-адренергические рецепторы: β1-рецепторы расположены в основном в миокарде, а β2-рецепторы преимущественно в гладких мышцах сосудов и бронхов. Стимуляция β-рецепторов происходит при активации симпатической нервной системы и/или под действием катехоламинов. При стимуляции β1-рецепторов отмечается ускорение ЧСС и усиление сократимости миокарда. Стимуляция β2-рецепторов вызывает расширение сосудов и бронхов.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-блокаторы) ослабляют все эти эффекты симпатико-адреналовой системы или полностью их устраняют (в зависимости от степени β-блокады). β-блокаторы, которые блокируют оба типа рецепторов называются неселективными, к ним относятся пропранолол, надолол (коргард) и соталол. При назначении неселективных β-блокаторов отмечаются: урежение ЧСС, уменьшение сократимости миокарда, сужение сосудов и бронхов.

β-блокаторы, действующие преимущественно на β1-рецепторы, называют кардиоселективными (β1-селективными). К ним относятся метопролол, атенолол, бисопролол (конкор), небиволол (небилет), ацебутолол (сектраль), бетаксолол (локрен). Теоретически кардиоселективные β-блокаторы не должны оказывать β2-блокирующего действия, то есть не должны вызывать сужение сосудов и бронхов. Однако кардиоселективность является относительной, проявляется только при использовании сравнительно небольших доз и исчезает при увеличении дозы препарата. Одним из основных признаков достаточной β-блокады является появление брадикардии — урежение ЧСС до 50-60 в минуту. В таких дозах селективность β-блокаторов в большинстве случаев уменьшается или исчезает. Дозы β-блокаторов, не вызывающие брадикардии, как правило, неэффективны. Недавно в клинике стали применять «суперселективные» β-блокаторы, основным представителем которых является небиволол (небилет). Небиволол практически не оказывает влияния на β2-рецепторы и действительно является селективным в полном смысле этого слова. Соотношение степени блокады β1- и β2-рецепторов у небиволола составляет 293 (у бисопролола —119, у метопролола — 75).

Некоторые бета-блокаторы не только блокируют β-рецепторы, но и одновременно частично их стимулируют. Их называют β-блокаторами с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА): окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), ацебутолол (сектраль). β-блокаторы с ВСА меньше влияют на частоту сердечных сокращений, поэтому их можно назначать даже больным с выраженной брадикардией. В наибольшей степени ВСА выражена у пиндолола (вискен). Недостатком β-блокаторов с ВСА является отсутствие или недостаточное снижение смертности по сравнению с β-блокаторами без ВСА.
К так называемому третьему поколению относятся «вазо- дилататорные» β-блокаторы. При их применении кроме обычных P-блокирующих эффектов происходит расширение сосудов (вазодилатация). К таким «вазодилататорным» Р-блокаторам относятся лабеталол, карведилол и небиволол. Лабеталол и карведилол блокируют одновременно β- и α1-адренергические рецепторы. Вазодилатирующие свойства небиволола обусловлены его действием на эндотелий сосудов с высвобождением мощного эндогенного вазодилататора оксида азота (NO).
Кроме кардиоселективности и ВСА определенное клиническое значение имеют некоторые особенности фармакокинетики Р-блокаторов. Жирорастворимые препараты (пропранолол, метопролол, карведилол, бетаксолол, в меньшей степени бисопролол и небиволол) проникают в мозг и могут вызвать нарушения со стороны ЦНС, нарушения сна, депрессию. Жирорастворимые препараты подвергаются интенсивному метаболизму в печени, поэтому нередко наблюдается заметная вариабельность эффективных доз у разных больных. Водорастворимые Р-блокаторы (атенолол, надолол и соталол) выводятся почками, не подвергаются заметному метаболизму в печени, имеют меньшую вариабельность эффективных доз у разных больных и, как правило, не вызывают нарушений со стороны ЦНС.

Следует отметить, что снижение смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно снижение риска внезапной смерти, выявлено только на фоне приема жирорастворимых β-блокаторов.

Таблица 3
Классификация β-блокаторов

Показания для назначения β-блокаторов:
♦ Стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия;
♦ Инфаркт миокарда (острый период и в течение, по крайней мере, нескольких лет после перенесенного инфаркта);
♦ Артериальная гипертония;
♦ Сердечная недостаточность;
♦ Экстрасистолия и тахиаритмии;
♦ Гипертрофическая кардиомиопатия;
♦ Пролапс митрального клапана;
♦ Митральный стеноз;
♦ Тетрада Фалло;
♦ Тиреотоксикоз.

Кроме этого β-блокаторы назначают для снижения тревоги и реакции на психоэмоциональные стрессы, при панических расстройствах, при эссенциальном треморе (неселективные β-блокаторы), для профилактики мигрени, при ортостатической гипотонии и повторных обмороках неясной этиологии, при агрессивных синдромах и при абстинентном синдроме (при отмене алкоголя, наркотиков, транквилизаторов).

Противопоказания и побочные эффекты. В аннотациях к 3-блокаторам перечислено довольно много противопоказаний и побочных эффектов. Эта информация вызывает выраженное беспокойство у многих больных. Необходимо объяснить больному, что тот или иной лекарственный препарат назначается только в таких случаях, когда доказано, что под влиянием приема этого препарата происходят положительные изменения в течении заболевания. Вероятность полезного действия разрешенного к применению лекарства всегда намного больше, чем вероятность побочных эффектов. Кроме того, при возникновении побочных эффектов в большинстве случаев достаточно отменить препарат. Необратимых неблагоприятных изменений в организме на фоне приема β-блокаторов не происходит.
Основными противопоказаниями для назначения β-блокаторов являются: выраженная брадикардия и атриовентрикулярные (АВ) блокады, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), поражение периферических артерий, сахарный диабет, депрессия. Абсолютными противопоказаниями являются только брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту) и АВ-блокады. Бронхиальную астму и ХОБЛ большинство специалистов считают относительным противопоказанием для применения селективных β-блокаторов.
К наиболее частым побочным эффектам β-блокаторов относятся возникновение чувства усталости, повышенная утомляемость при нагрузках, гипотония и головокружение. У мужчин на фоне приема β-блокаторов возможно снижение потенции. Однако в специальных исследованиях выявлено, что это побочное действие отмечается редко и является полностью обратимым. В крупном исследовании ВНАТ жалобы на снижение сексуальной активности на фоне приема β-блокаторов предъявляли 66,8 % больных, а на фоне при ема плацебо — 62,1 %. Причинами прекращения приема β-блокаторов были: усталость — 1,5%, гипотония — 1,2 %, брадикардия — 0,7 %, депрессия — 0,4 %, нарушение сексуальной функции — 0,2 %.

Таблица 4
β-адреноблокаторы

Из β-блокаторов для внутривенного введения в нашей стране наиболее доступен пропранолол (обзидан) — средняя доза составляет 5-10 мг.