Вазоренальная форма артериальной гипертензии

Вазоренальная артериальная гипертензия наблюдается в среднем у 7% больных с артериальной гипертензией.

Этиология

В 1934 г. Гольдблатт получил стойкую артериальную гипертензию у собак путем сужения почечной артерии одной почки и нефрэктомии с противоположной стороны. Оказалось, что повышение артериального давления возникает и у людей при стенозе или окклюзии почечных артерий вследствие различных причин (табл. 3).
Убедительным доказательством этиологической роли различных стенотических поражений почечной артерии в развитии артериальной гипертензии явились сообщения об излечении больных от гипертензии путем нефрэктомии на стороне стеноза или пластической операции на почечной артерии . Среди причин стеноза самой частой (у 65—70% больных) является атеросклероз, при котором бляшка вызывает сужение просвета сосуда. На втором месте стоит стеноз почечной артерии на почве фибромускулярной дисплазии ее стенки (20—25%). В основе дисплазии лежат врожденные изменения, заключающиеся в «слабости» сосудистой стенки из-за дефицита эластической ткани.

Таблица 3
Классификация нефрогенной артериальной гипертензии

В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев стенки артерии — чаще медии и интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.
До недавнего времени нефроптозу как причине артериальной гипертензии придавали малое значение. Исследования, проведенные в урологической клинике II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, показали, что чрезмерное натяжение и перекручивание почечной артерии при нефроптозе следует рассматривать как ее стенотическое поражение. Подобный вид поражения почечной артерии наблюдается у 6—8% больных нефроптозом. Стеноз такого рода является функциональным, а возникающий в дальнейшем при нефроптозе фибромускулярный стеноз почечной артерии — органическим. Ведущим симптомом функционального стеноза является ортостатическая артериальная гипертензия, исчезающая в горизонтальном положении больного. Гипертензия, сохраняющаяся и в горизонтальном положении больного, свидетельствует о возникновении органического стеноза почечной артерии.

Тромбоз и эмболия, являясь окклюзионной формой поражения почечной артерии, нередко приводят к артериальной гипертензии. Причиной их чаще всего бывают заболевания сердца и сосудов, травма и т. д. К более редким причинам вазоренальной гипертензии относят аневризму и врожденный стеноз почечной артерии, панартериит аорты и ее ветвей, сдавление почечной артерии извне ножкой диафрагмы, гематомой, лимфатическим узлом и т. д.
В 1898 г. Тигерштедт и Бергман, анализируя результаты своих экспериментов, предположили существование в ишемизированных почках химического вещества, приводящего к артериальной гипертензии. Это вещество, введенное в виде солевого экстракта ишемизированной почечной ткани в кровь животным, резко повышало артериальное давление. Авторы решили, что почечная ткань в условиях ишемии выделяет прессорное вещество, которое они назвали ренином (от лат. ren — почка).

Патогенез

В настоящее время установлено, что почка в условиях ишемии вырабатывает протеолитический фермент — ренин, который соединяется в крови с α2-глобулином (гипертензиногеном), выделяющимся из печени. В результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангиотензином. Последний бывает двух видов: ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин
I    не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, циркулируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными ферментами — ангиотензиназами.
Установлено, что ренин вырабатывается клетками юкстагломе- рулярного аппарата (ЮГА) почки. В почках больных вазоренальной артериальной гипертензией на стороне стеноза, как правило, находят гипертрофию клеток ЮГА с увеличением в них количества секретирующих гранул, а также высокую активность ренина. Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина — результат не только ишемии, но и, особенно, изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению артериального давления (градиент, т. е. перепад, давления) в сосудах, расположенных дистальнее сужения. Это уменьшает напряжение стенок приносящих артериол, что способствует возбуждению хеморецепторов Macula densa (канальцевой структуры, органически связанной с ЮГА) и приводит к стимуляции секреции ренина.
В последние годы было обращено внимание на то, что существенную роль в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии играет нарушение баланса натрия, задержка,которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюлярной жидкости и плазмы, внутрисердечного давления. Кроме того, стало известно, что ангиотензин при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в организме натрия. Последний в избытке откладывается в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. В этих условиях резко повышаются чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов и периферическая вазоконстрикция.

Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина в развитии вазоренальной артериальной гипертензии удалось установить, что здоровая почка может предупреждать гипертензию за счет выработки гипотензивных веществ («депрессорная субстанция»). Теперь известно, что депрессорные вещества вырабатываются мозговым слоем почки. Определенную роль в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии играют биологически активные полипептиды—кинины (брадикинин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол, расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление.
Важным моментом патогенеза вазоренальной артериальной гипертензии при одностороннем почечном заболевании является возможность развития тяжелых сосудистых интрапаренхиматозных повреждений противоположной, так называемой интактной, почки в виде артериосклероза при относительной функциональной сохранности почечной паренхимы на стороне поражения.

Симптоматика и клиническое течение вазоренальной артериальной гипертензии

Вазоренальная артериальная гипертензия может наблюдаться в любом возрасте, однако чаще (у 93% больных) в возрасте до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождающийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускулярный стеноз — значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.
Жалоб, типичных для вазоренальной артериальной гипертензии, нет. Характерным ее признаком является отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии, т. е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилактических осмотрах. Относительно частый симптом — боли в пояснице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко (у 18—30% больных) злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением (110—120 мм рт. ст. и более), редко сопровождается кризами.

Диагностика

Распознавание вазоренальной артериальной гипертензии состоит из трех этапов.
Первый этап — отбор больных для аортографии: выяснение анамнеза, применение общеклинических методов обследования, изотопной ренографии, сканирования или сцинтиграфии и экскреторной урографии. Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом в содружестве с офтальмологом, радиологом и рентгенологом.
В анамнезе больных вазоренальной гипертензией находят:
1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания;
2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение гипертензии после острых болей в пояснице, травмы почки или операции на ней; 4) внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии.
Больного с так называемой неконтролируемой, т. е. не поддающейся лечению, гипертензией и указанными выше анамнестическими признаками необходимо подвергнуть специальному обследованию.
Общеклинические методы обследования. Измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение диастолического показателя. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 85% больных с нефроптозом в сочетании с гипертензией. Именно у этой группы больных артериальную гипертензию выявляют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15—20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как правило, не отмечается у больных гипертонической болезнью.
Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите.
У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной области определяют систолический (при аневризме) и диастолический шум, чаще выявляемый при фибромускулярном стенозе почечной артерии.
Ангиоспастическая ретинопатия при исследовании глазного дна у больных с вазоренальной гипертензией наблюдается значительно чаще, чем при артериальной гипертензии другой этиологии.
У некоторых больных с артериальной гипертензией на почве стеноза почечной артерии выявляют высокий уровень эритроцитов и гемоглобину в крови вследствие стимуляции клетками ЮГА продукции эритропоэтина.
Удовлетворительная суммарная функция, почек сохраняется относительно долго, причем отмечают высокий уровень осмотического концентрирования. Это объясняют снижением объема клубочковой фильтрации и почечного кровотока, что приводит к усилению реабсорбции в канальцах.

Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при одностороннем поражении почечной артерии, когда имеется асимметричность ренограмм с двух сторон. Это позволяет считать данный метод хорошим тестом отбора больных для последующего специального обследования. Большое значение в диагностике вазоренальной гипертензии имеют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная ангиография, которые позволяют не только выявить функциональную значимость стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.
Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них. Применяют методику серийной урографии, позволяющую уловить нарушение функции почки на стороне стеноза в первые минуты после введения рентгеноконтрастного вещества. В вену вводят 40 мл 60—80% раствора рентгеноконтрастного вещества (уротраст, урографин, ве- рографин и т. п.) в течение 20—30 с и делают снимки на 1; 3; 5; 10 и 20-й минуте. Один из снимков (на 10-й минуте) производят в вертикальном положении больного. Экскреторная урография позволяет установить ряд признаков, характерных для стеноза почечной артерии: 1) замедленное появление рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе; 2) уменьшение почки в длину на 1 сМ и более, что указывает на атрофию почки; 3) ранняя и стойкая нефрограмма; 4) гиперконцентрация рентгеноконтрастного вещества на поздних снимках; 5) отсутствие функции почки. Последний признак при наличии нормального изображения чашечно-лоханочной системы на ретроградной пиелограмме указывает на тромбоз или эмболию почечной артерии. Патофизиологической основой первого, третьего и четвертого признаков является снижение фильтрации и повышение реабсорбции в почке на стороне стеноза ее артерии.
Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на опухоль надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетроперитонеумом и томографией.

Почечная ангиография — единственный метод диагностики различных форм поражения почечной артерии при вазоренальной гипертензии, позволяющий установить характер стеноза, его локализацию и степень, одно- или двусторонность поражения. Одним из признаков функциональной значимости стеноза почечной артерии является постстенотическое ее расширение.

Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного течения при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией. С помощью почечной артериографии выявляют следующие изменения.
Рис. 151. Лортограммы. Стенотические поражения точечных сосудов

Рис. 152. Аортограмма. Аневризма почечной артерии справа.

Атеросклеротический стеноз. Процесс большей частью односторонний. Атеросклеротическая бляшка обычно располагается в проксимальной трети почечной артерии, очень близко к аорте (рис. 151). Почти у 20% больных имеется сочетание атероматоза аорты и почечной артерии.

Фибромускулярный стеноз. Процесс нередко бывает двусторонним, поражает чаще правую почечную артерию и распространяется на ее ветви, а порой и внутрипочечные сосуды. Стеноз локализуется в средней и дистальной третях магистральной артерии, ангиографически выявляется в виде нитки бус. При необходимости выявления особенностей стеноза применяют селективную артери- ографию почки.
Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядят на артериограмме в виде ампутированного окончания сосудистого ствола.
Аневризма почечной артерии представляет собой мешкообразное или веретенообразное расширение сосуда (рис. 152) как вне-, так и внутрипочечной локализации.
Особое значение имеет почечная ангиография для установления патогенеза артериальной гипертензии при нефроптозе.

В этом случае исследование выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Почечная артерия на вертикальной аортограмме резко вытянута, нередко ротирована, диаметр ее уменьшен. Для выявления характера гемодинамических изменений одновременно производят селективную венографию и флеботонометрию. Вертикальная аортография позволяет выявить у больных нефроптозом фибромускулярный стеноз почечной артерии, который не удается обнаружить на ангиограмме в горизонтальном положении больного.
Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией — установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки. Заключительное звено обследования — пункционная биопсия противоположной почки.
Раздельные, катетеризационные, функциональные почечные тесты имеют определенную ценность при значительной степени стеноза и одностороннем поражении почечной артерии. Чаще используют пробы Говарда и Раппопорта. Говард показал, что на стороне стеноза объем мочи на 50% меньше, а концентрация натрия в ней на 15% ниже, чем с противоположной стороны (за счет повышенной реабсорбции в пораженной почке). Чтобы не измерять количество мочи, Раппопорт предложил вместо этого определять в раздельно полученной из почек моче концентрацию креатинина, которая меняется прямо пропорционально количеству реабсорбируемой воды.

Активность ренина. Выполняют исследование венозной периферической крови после 4 ч пребывания больного в вертикальном положении (стимуляция секреции ренина) или раздельно в венозной крови каждой почки, полученной путем катетеризации почечных вен в ортостатическом положении больного. Активность плазменного ренина выше на стороне стеноза, что почти стопроцентно доказывает роль последнего в развитии артериальной гипертензии.

Ангиотензиновый тест основан на том, что лица с высоким уровнем эндогенного ангиотензина (т. е. больные вазоренальной гипертензией) мало или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина и наоборот. Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален уровню активности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для подтверждения связи стеноза и артериальной гипертензии.

Биопсия почки — существенный этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование вазоренальной артериальной гипертензии проводят чаще всего с гипертонической болезнью, а также с другими видами симптоматической гипертензии (на почве заболеваний надпочечников, паренхиматозной формой нефрогенной гипертензии и т. д.). Отличительные признаки вазоренальной артериальной гипертензии рассмотрены выше. Указания в анамнезе на воспалительный или другой патологический процесс в паренхиме почек свидетельствуют о паренхиматозной форме нефрогенной гипертензии. Течение артериальной гипертензии в виде кризов, сопровождающихся гипергликемией, гликозурией, высоким уровнем катехоламинов в крови и моче, а также гиперкалиемией, изостенурией, высокой концентрацией альдостерона в суточной моче, позволяет заподозрить гипертензию на почве заболевания надпочечников (феохромоцитома, альдостерома и т. д.). Диагноз уточняют с помощью пневморетроперитонеума, томографии, артериографии и венографии надпочечников.

Лечение

В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках (рис. 153).
У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе).
При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют: 1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец; 2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала.
При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки.

Рис. 153. Операции на почечных сосудах.
А — резекция стенозированной части почечной артерии с реимплантацией ее в аорту; Б — резекция части почечной артерии с аневризмой и анастомоз конец в конец; В — резекция стенозированной части почечной артерии с замещением ее сосудистым аутотрансплантатом; Г — обходной анастомоз аорты и почечной артерии протезом из искусственного материала; Д — чрезаортальная эндартерэктомия.

При локализации сосудистого поражения (стеноз, аневризма) в глубине почечной паренхимы или при других технических трудностях выполнение реконструктивной операции на почечных сосудах обычным образом, в глубокой люмботомической ране, становится крайне трудным или вовсе невозможным. В таких случаях в последние годы оперативное вмешательство, выполняют в экстракорпоральных условиях: почку удаляют (пересекая сосуды почечной ножки без пересечения мочеточника), помещают на специальный операционный столик, вводят трубки в артерию и вену почки и при непрерывной ее перфузии охлажденными растворами специального состава производят необходимую операцию на удаленной из организма почке. По окончании этой операции почку помещают в подвздошную ямку и анастомозируют ее сосуды с подвздошными сосудами: почечную артерию с внутренней подвздошной артерией конец в конец, почечную вену с общей подвздошной веной конец в бок (аутотрансплантация почки).

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.
Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.
Предоперационная подготовка больных вазоренальной гипертензией включает в себя применение седативных, снотворных и сосудорасширяющих средств. Не следует непосредственно перед операцией назначать гипотензивные средства сильного действия (препараты раувольфии, исмелин, изобарин, допегит и др.) ввиду опасности их кумуляции и воздействия на гемодинамику во время наркоза, операции и послеоперационного периода.
Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу вазоренальной гипертензии, имеет некоторые особенности. Одной из них является опасность анурии, которая может возникнуть в связи е нормализацией артериального давления после пластической операции или нефрэктомии из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубочках. Для профилактики этого осложнения необходимы достаточная оксигенация и удержание артериального давления на достаточном для фильтрации мочи уровне, т. е. не ниже 120—80 мм рт. ст. Чтобы не пропустить наступления анурии, необходимо тщательно следить за диурезом. Другой опасностью является возможность вторичного кровотечения. Для его предупреждения необходима мощная антибиотикотерапия, своевременное удаление дренажных трубок (на 3-й день), постельный режим в течение первых 7 дней после операции.
Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65—70% больных и значительному снижению гипертензии у 15—20%.
Консервативное лечение после операции, которая привела к улучшению, становится эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабилитации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной гипертензии, должны находиться на диспансерном учете.

Прогноз

Прогноз вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт сердца и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).

Паренхиматозная форма нефрогенной артериальной гипертензии

В этом разделе мы не касаемся артериальной гипертензии при гломерулонефрите, так как он относится к терапевтическим заболеваниям, и остановимся на повышении артериального давления при урологических заболеваниях почечной паренхимы, из которых наиболее часто встречается хронический пиелонефрит.