Туберкулез мочеполовых органов, почки и мочевых путей

Туберкулез почек, мочевых путей и мужских половых органов — одно из наиболее тяжелых урологических заболеваний. В клинической практике встречается поражение туберкулезом всех без исключения мочеполовых органов: почки, мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, яичка и его придатка, предстательной железы, семенного пузырька, семявыносящего протока. Из органов мочевой системы туберкулез наиболее часто поражает почки, а из мужских половых органов — придаток яичка.

 

Можно выделить две принципиально различные формы туберкулеза мочеполовых органов: острую и хроническую. Острая форма не имеет самостоятельного клинического значения: она представляет собой милиарный туберкулез, возникающий одновременно с мили- арным туберкулезом других органов при диссеминации процесса. В последние годы острая форма туберкулеза мочеполовых органов отмечается крайне редко в связи с современными возможностями специфической химиотерапии и профилактики генерализованного туберкулеза.                                                   1
В практической работе врачи, как правило, встречаются с хронической формой туберкулеза мочеполовых органов, которая имеет собственную клиническую картину и является самостоятельной нозологической формой.

 

Туберкулез мочеполовых органов — это вторичный, так  называемый органный, туберкулез. Он отличается от туберкулеза большинства других органов тем, что представляет собой сравнительно позднее проявление туберкулезной болезни организма. Заболевание развивается через определенный промежуток времени после перенесенного туберкулеза других органов, причем в последние годы этот интервал значительно возрос. В связи с этим средний возраст больных туберкулезом мочеполовых органов увеличивается. Заболевание может быть изолированным, т. е. не сопровождаться клиническими проявлениями туберкулеза других органов, или комбинированным, сочетающимся с туберкулезным поражением легких, костно-суставной системы и т. п. В последние годы в связи с более поздним развитием мочеполового туберкулеза комбинированные формы его встречаются реже.

 

 

 

 

Туберкулез почки и мочевых путей

 

Этиология

Этиология туберкулеза органов мочевой системы, как и туберкулеза других органов, хорошо известна: процесс вызывается специфическим возбудителеммикобактерией туберкулеза (бацилла Коха).

 

 

Патогенез

 

До недавнего времени считали, что существуют три равноправных пути инфицирования почек возбудителями туберкулеза: гематогенный, лимфогенный и восходящий (уриногенный). В настоящее время твердо установлено, чтр основным путем распространения туберкулезной инфекции является гематогенный, причем из всех мочевых органов в первую очередь поражаются почки. В период первичной генерализации туберкулезного процесса, т. е. инфицирования многих органов микобактериями туберкулеза, попадающими в ток крови из первичного туберкулезного комплекса в легких и бронхиальных лимфатических узлах, поражаются и почки. То же может происходить и при вторичной диссеминации. При этом образуются мельчайшие туберкулезные очажки в корковом слое обеих почек. В большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма и нормальном состоянии иммунитета происходит заживление этих очажков и в дальнейшем они себя клинически не проявляют. Однако иногда в силу тех или иных неблагоприятных общих или местных факторов полного заживления туберкулезных очажков в коре почки не происходит: они или остаются в затихшем состоянии (дремлющая инфекция), или прогрессируют. Обычно прогрессирование процесса происходит лишь в одной почке, тогда как в другой он затихает и вначале не дает клинических проявлений. Таким образом, туберкулез почек, будучи в патогенетическом и патоморфологическом отношении двусторонним процессом, клинически сначала всегда односторонний. Однако при неблагоприятных условиях и в нелеченых случаях к клиническим признакам туберкулеза одной почки присоединяются симптомы поражения и второй, до того «здоровой» почки. Двусторонний туберкулез почек в клинической практике составляет примерно У3 всех случаев туберкулеза почки.
В последние годы установлено, что в развитии специфического воспалительного процесса в почке, как и при неспецифическом пиелонефрите, важное значение имеет нарушение оттока мочи из почки. Этот фактор может послужить причиной превращения милиарного туберкулеза коры почки в деструктивное поражение мозгового вещества, т. е. «субклинического» нефротуберкулеза в «клинический». Именно нарушением оттока мочи в какой-либо период жизни можно объяснить тот факт, что клиническое развитие почечный туберкулез получает сравнительно поздно и лишь в одной из пораженных почек. С этим же фактором можно связать увеличение в последние годы числа больных женского пола: у женщин в молодом и среднем возрасте более часты нарушения пассажа мочи из почек, связанные с беременностью, родами, гинекологическими заболеваниями и операциями на половых органах.

 

 

Патологическая анатомия

 

При макроскопическом исследовании начальные туберкулезные изменения в почке, локализующиеся в ее коре, представляют собой мелкие желтовато-белые очажки, нередко выступающие над поверхностью паренхимы. Переход «субклинических» изменений в «клинический» туберкулез почки морфологически выражается в образовании специфического воспалительного инфильтрата, переходящего с коркового слоя почки на мозговой. При дальнейшем прогрессировании процесса поражается область сосочка (специфический папиллит), а затем и слизистая оболочка чашечек и лоханки. Продолжающийся деструктивный процесс в области сосочка и сводов чашечки или в глубине мозгового вещества почки влечет за собой развитие творожистого (казеозного) распада почечной ткани, после которого остается патологическая полость — каверна. Каверна, образовавшаяся на месте некротизированного сосочка, обычно имеет широкое сообщение с чашечно-лоханочной системой, а полость, возникшая в глубине паренхимы, может соединяться с чашечкой или лоханкой лишь узким извилистым ходом и плохо или вовсе не опорожняться.
При условии достаточной сопротивляемости организма и эффективности лечения может произойти обызвествление казеозных очагов или полное очищение каверны от творожистых масс и исчезновение специфических изменений в ее стенке. При неблагоприятном течении туберкулеза почки происходит дальнейшее разрушение паренхимы: каверны увеличиваются, сближаются, а затем соединяются друг с другом (поликавернозный туберкулез почки, туберкулезный пионефроз).
Выйдя за пределы почечной паренхимы, туберкулезный процесс поражает стенку лоханки, а затем распространяется на мочеточник (чаще всего на тазовый его отдел) и мочевой пузырь. Начинаясь с инфильтративных изменений (туберкулезные бугорки, сливающиеся между собой), процесс переходит в деструктивный (изъязвление слизистой оболочки мочеточника или мочевого пузыря). Специфическое лечение ликвидирует туберкулезный процесс в стенке лоханки, мочеточника или мочевого пузыря, однако при этом происходит рубцевание туберкулезных очагов. Развитие рубцовых деформаций и стенозов лоханки, мочеточника и мочевого пузыря приводит к тяжелым посттуберкулезным изменениям в мочевой системе (гидронефротическая трансформация, сморщенный мочевой пузырь, прогрессирующий неспецифический пиелонефрит с нефросклерозом).
Одним из вариантов исхода далеко зашедшего туберкулеза почки является так называемая аутонефрэктомия, т. е. полное отключение пораженной почки из остальной мочевой системы вследствие рубцовой облитерации мочеточника. Такой исход, конечно, не означает самоизлечения туберкулеза почки, хотя при нем может не быть ни субъективных болезненных ощущений, ни изменений в моче.
Специфическим элементом патоморфологической картины туберкулеза почки является обызвествление воспалительных очагов. Омелотворению подвергаются очаги казеозного распада, в почке возникают единичные или множественные петрификаты, реже обызвествление захватывает всю почку целиком. Обызвествление туберкулезного очага не означает его санации, так как в глубине петрификата могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза.
При микроскопическом исследовании в начальных стадиях туберкулеза почки в ее коре, в окружности сосудистых клубочков, находят типичные туберкулезные бугорки, состоящие из эпителиоидных и гигантских лангхансовых клеток.
В морфологической картине туберкулеза почки, особенно уже подвергавшегося специфическому лечению, существенное место занимает неспецифическая лейкоцитарная инфильтрация в межуточной ткани почки. Нарушение оттока мочи на почве туберкулезных и посттуберкулезных изменений в мочевых путях приводит к прогрессированию не только туберкулеза почки, но и неспецифического пиелонефрита и к развитию нефросклероза с резким нарушением функции почки.
Другим осложнением туберкулеза почки может быть почечнокаменная болезнь. Специфический воспалительный процесс в почке и специфический некротический папиллит способствует камнеобразованию точно так же, как и подобные процессы неспецифической этиологии. Таким образом, обнаружение камня не исключает возможности одновременного поражения почки туберкулезом.
В результате в ряде случаев, главным образом при нарушении оттока из почки, морфологические последствия туберкулеза почки и мочевых путей оказываются более тяжелыми, чем основное туберкулезное поражение. Гибель почки, в которой ликвидирован туберкулез, может наступить от его последствий. Для предотвращения такого исхода основное значение имеет раннее распознавание туберкулеза почки, до наступления далеко зашедших деструктивных изменений в паренхиме почки и до распространения туберкулезного процесса на мочевые пути.

 

 

Классификация

 

В основе предложенных классификаций туберкулеза почек и мочевых путей лежит описанное выше патоморфологическое течение туберкулеза: от начальных инфильтративных изменений в глубине почечной паренхимы до развития поликавернозного туберкулеза почки, туберкулезного пионефроза. Наиболее простой и удобной является четырехстадийная клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки, в основу которой положен один критерий — степень деструкции почечной ткани. Пользуясь в практической работе этой классификацией, можно обозначать стадию заболевания номером (рис. 89).
I       стадия — недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки;
II       стадия — начальная деструкция: папиллит или небольшие (не более 1 см в диаметре) одиночные каверны;
III      стадии — ограниченная деструкция: каверна больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки;
IV       стадия — тотальная или субтотальная деструкция (поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).

 

 

 

 

 

Классификация туберкулеза почки. Объяснение в тексте
Рис. 89. Классификация туберкулеза почки. Объяснение в тексте.

 

 

Симптоматика и клиническое течение

 

Патогномоничных клинических признаков туберкулеза почки и мочевых путей нет, что значительно затрудняет распознавание этого заболевания. Часто оно протекает вначале под маской других урологических заболеваний (хронический пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, опухоль почки и др.), реже — вовсе бессимптомно. При распространении процесса на мочевой пузырь расстройства мочеиспускания обычно расценивают как признаки неспецифического цистита.
За последние 15—20 лет произошли некоторые изменения в симптоматике туберкулеза почки, что, очевидно, явилось следствием изменения свойств возбудителя заболевания и течения процесса под влиянием специфической химиотерапии. Эти изменения в клинической картине туберкулеза почки еще больше затрудняют его распознавание.
Из первых субъективных клинических проявлений заболевания наиболее частыми в настоящее время являются боли в области почки, чаще тупые, ноющие, но иногда острые, типа почечной колики, которые обычно принимают за признак почечнокаменной болезни. На втором месте по частоте находится дизурия, которая 15 — 20 лет назад была наиболее частым субъективным симптомом туберкулеза почки в связи с более поздним его распознаванием. Дизурия при туберкулезе почки плохо поддается неспецифической терапии, быстро возобновляется и прогрессирует. На третье место по частоте среди первых клинических проявлений туберкулеза почки можно поставить гематурию, чаще не сопровождающуюся какими- либо другими симптомами. Такая гематурия прежде всего наводит на мысль об опухоли почки.

Помимо того, что туберкулез почки может протекать под маской других заболеваний, нередко он с ними сочетается. Очень часто, как уже указывалось, туберкулез почки сопровождается хроническим неспецифическим пиелонефритом. Нередко наблюдается сочетание туберкулеза почки с почечнокаменной болезнью, поэтому при симптомах пиелонефрита и нефролитиаза следует помнить о возможности одновременного наличия туберкулеза.
Объективная клиническая симптоматика туберкулеза почки и мочевых путей также скудна. Общее состояние больного обычно не страдает, особенно в последние годы, когда почечный туберкулез реже сопровождается активным туберкулезом легких либо других органов и чаще протекает как изолированное заболевание. Туберкулез почки сам по себе, даже при далеко зашедших анатомофункциональных изменениях, как правило, не вызывает туберкулезную интоксикацию. Температура тела у большинства больных нормальная. Повышение температуры чаще не выходит за пределы субфебрильных цифр, но иногда может принять гектический характер, сопровождаясь ознобом и напоминая атаку острого пиелонефрита. Артериальная гипертензия сравнительно редко бывает симптомом нефротуберкулеза, главным образом при далеко зашедшем двустороннем процессе или поражении единственной почки.
Более часто наблюдаются местные объективные симптомы (болезненность при глубокой пальпации в области почки, пальпируемая почка, симптом Пастернацкого), однако и они не патогномоничны для туберкулеза почки.
Из объективных симптомов туберкулеза почки и мочевых путей наиболее характерны для этого заболевания изменения мочи. Самый частый признак — пиурия (лейкоцитурия). Этот симптом встречается при нелеченом туберкулезе почек почти у 100% больных. Особенно характерна для нефротуберкулеза стойкая лейкоцитурия, не поддающаяся неспецифической антибактериальной терапии.
Весьма частым лабораторным признаком туберкулеза почки является и протеинурия. Ее особенности при этом заболевании состоят в том, что содержание белка в моче, как правило, не превышает 1 г/л и белок не встречается без наличия клеточных элементов в осадке мочи. Это позволяет считать протеинурию при нефротуберкулезе «ложной», т. е. внепочечной.
Эритроцитурия (микрогематурия), встречающаяся у большинства больных, также относится к основным объективным признакам туберкулеза почки. Иногда эритроцитурия оказывается более ранним проявлением этого заболевания, чем лейкоцитурия. В таких случаях заболевание вначале протекает под видом хронического нефрита.
Наиболее достоверным признаком туберкулеза почки является обнаружение в моче возбудителя заболевания — микобактерий туберкулеза. Если в прежние годы многие исследователи считали, что существует «физиологическая» туберкулезная бациллурия при туберкулезе какого-либо органа, не сопровождающемся поражением почек, то в настоящее время большинство клиницистов и экспериментаторов согласны в том, что микобактерии туберкулеза не могут проникать в мочу через непораженные почки и, следовательно, их появление в моче означает наличие в почке хотя бы мельчайших «субклинических» очагов туберкулеза. Исключением может быть только туберкулезная микобактериурия у мужчин с туберкулезом предстательной железы, из которой возбудитель попадает в мочу.
Важным объективным признаком туберкулеза почки и мочевых путей является характерная картина чашечно-лоханочной системы, , мочеточника и мочевого пузыря на рентгенограммах. В начальной/ не деструктивной, стадии процесса — это деформация развившимся в глубине почечной паренхимы инфильтратом чашечек и лоханки . (сдавление или оттеснение их, сужение шеек чашечек и расширение самих чашечек). При начинающейся деструкции паренхимы — изъеденность контуров почечных сосочков и сводов чашечек (папиллит).
Патогномоничным рентгенологическим симптомом туберкулеза почки является каверна в виде неправильно округлой дополнительной полости с неровными, изъеденными краями, сообщающейся с чашечно-лоханочной системой (рис. 90).
В поздних стадиях заболевания обнаруживают большие каверны, соединенные с чашечками узкими извилистыми ходами или вовсе не имеющие с ними сообщения, отсутствие (ампутация) одной или нескольких чашечек; при субтотальной или тотальной деструкции — множественные, сливающиеся друг с другом большие полости, превращающие почку в единый мешок — туберкулезный пионефроз (рис. 91).
Для туберкулеза мочеточника характерны сужения его, нередко множественные. Они чаще локализуются в лоханочно-мочеточниковом сегменте, в верхней трети мочеточника и особенно часто в тазовом его отделе. При далеко зашедшем туберкулезе мочеточника множественные стриктуры его дают характерную картину так называемого четкообразного мочеточника. Типично для туберкулеза также выпрямление, натяжение мочеточника, исчезновение его нормальной тазовой кривизны. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерны уменьшение его в размерах, деформация, скошенность.
Наличие в почке одной или нескольких каверн служит убедительным, достоверным свидетельством туберкулезного поражения, как и характерные рентгенологические признаки туберкулеза мочеточника и мочевого пузыря, однако эти симптомы нельзя отнести к ранним. То же можно сказать о проявлениях туберкулезного поражения мочевого пузыря, обнаруживаемых при цистоскопии. Наиболее ранними из них являются туберкулезные бугорки — небольшие просовидные белесоватые возвышения над слизистой оболочкой, окруженные венчиком гиперемии. Бугорки обычно располагаются группами, локализуются у перекреста сосудов, вблизи устья мочеточника пораженной почки.
Более поздним симптомом туберкулеза мочевого пузыря являются язвы мочевого пузыря — участки, лишенные эпителиального покрова, с нервной зернистой поверхностью, нередко с подрытыми краями. При дальнейшем развитии процесса образуются массивные опухолевидные грануляции, обычно в области устья мочеточника, закрывающие его просвет. Заживление язв приводит к развитию в слизистой оболочке характерных рубцовых втяжений неправильной или звездчатой формы с радиарными складками слизистой оболочки в окружности. Рубцевание язв иди грануляций в области устья мочеточника ведет к зиянию устья или втяжению его.

 

 

 

 

Экскреторная урограмма. Небольшая каверна в нижнем сегменте левой почки

Рис. 90. Экскреторная урограмма. Небольшая каверна в нижнем сегменте левой почки.

 

 

Итак, несмотря на нехарактер- ность и расплывчатость субъективной симптоматики туберкулеза почки, некоторые его объективные признаки патогномоничны и ранним признаком туберкулеза почки является наличие микобактерий туберкулеза в моче.

 

 

Диагностика

 

Способы диагностики туберкулеза почки и мочевых путей можно разделить на четыре группы: клинические, лабораторные, рентгено- радиоизотопные и инструментально-эндоскопические.
Клиническое обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Насколько непатогномичны жалобы больного ту- теркулезом почки, настолько характерным бывает анамнез. Перенесенный туберкулез 'легких, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит и т. п. в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки.
Сведения о роли нарушения оттока мочи в патогенезе туберкулеза почки позволяют придавать некоторое анамнестическое значение при распознавании этого заболевания и неблагоприятным местным условиям, в частности осложнениям со стороны мочевых путей в период беременности и родов, после гинекологических заболеваний и операций. В свете данных о связи туберкулеза почки с хроническим пиелонефритом и нефролитиазом наличие этих заболеваний в анамнезе не исключает возможности одновременного присутствия или последующего появления нефротуберкулеза.

Физикальные методы клинического обследования мало что дают для распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его стадий. Болезненность при поколачивании поясничной области и при глубокой пальпации в подреберье обычно не выражена. Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в редких случаях: при пионефрозе, посттуберкулезном гидронефрозе. У мужчин важное значение для диагностики туберкулеза почки имеет ощупывание -наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепляет подозрение на наличие туберкулеза почки, так как он наблюдается примерно у половины Мужчин, страдающих туберкулезом половых органов.

 

 

 

 

 

Ретроградная пиелограмма. Туберкулез почки IV стадии (туберкулезный пионефроз)
Рис. 91. Ретроградная пиелограмма. Туберкулез почки IV стадии (туберкулезный пионефроз).

 

 

Основную роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мочевых путей играют лабораторные исследования и прежде всего анализы мочи, при проведении которых выявляют такие характерные для туберкулеза почки симптомы, как протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия.

В обнаружении лейкоцитурии и эритроцитурии важное значение имеют новые количественные способы подсчета форменных элементов в осадке мочи, в частности определение их содержания в 1 мл мочи (метод де Альмейда—Нечипоренко). С помощью этого метода нередко удается выявить лейкоцитурию и эритроцитурию в тех случаях, когда при проведении общего анализа мочи изменений не обнаруживают. Клинико-экспериментальные исследования показали также, что особые формы лейкоцитов в моче, впервые обнаруженные при неспецифическом пиелонефрите (клетки Штернгеймера—Мальбина, активные лейкоциты), могут быть проявлением и специфического воспалительного процесса в почке как такового, без сопутствующего пиелонефрита.
Параллельно с изучением клеточного состава осадка мочи производят ее бактериологическое исследование. Примерно у половины больных туберкулезом почки в настоящее время из мочи высевают неспецифическую бактериальную флору. Это позволяет опровергнуть принятое ранее мнение об «асептической пиурии» как одном из классических признаков почечного туберкулеза. «Асептическую пиурию» объясняли тем, что возбудитель туберкулеза подавляет жизнедеятельность других микроорганизмов в моче. В последние годы, возможно, под влиянием специфической химиотерапии или в результате усовершенствования способов бактериологического исследования мочи «асептическая пиурия» у большинства больных туберкулезом почки не встречается. С учетом степени неспецифической бактериурии можно считать, что сопутствующий пиелонефрит имеется примерно у 40% больных туберкулезом почки. В связи с этим в настоящее время посев мочи делают не с целью выявить «асептическую пиурию», а с тем чтобы определить характер сопутствующей неспецифической бактериальной флоры и тем самым выработать тактику комбинированного антибактериального лечения.

Самым достоверным способом подтверждения диагноза туберкулеза почки является обнаружение микобактерий туберкулеза в моче. Способы их выявления делятся на три группы: бактериоскопические, бактериологические и биологические. Бактериоскопия — это исследование под микроскопом осадка мочи, окрашенного по Цилю—Нильсену. Бактериологическое исследование мочи — это посев ее осадка на специальные питательные среды, обладающие избирательной чувствительностью к возбудителю туберкулеза. В настоящее время применяют посев на картофельно-яичную среду по Левенштейну и ускоренный метод — глубинный посев на кровяную среду по Прейсу—Школьниковой. При использовании первого метода результаты получают в течение 2—2% мес, второго — в течение 2—4 нед, но первый метод более чувствителен.

Самой чувствительной пробой на микобактерии туберкулеза принято считать биологическую: подкожную или внутрибрюшинную прививку осадка мочи больного морской свинке — животному, обладающему высокой восприимчивостью к возбудителю туберкулеза. Погибшую или выжившую в течение 2 мес и умерщвленную морскую свинку вскрывают и проводят гистологическое и бактериологическое исследование ее органов. Выявление в них туберкулезного поражения достоверно подтверждает наличие туберкулезной мико- бактериурии, а следовательно, и туберкулеза почки у обследуемого больного.
К сожалению, все методы определения микобактерий туберкулеза в моче выявляют их далеко не у всех больных Туберкулезом почки. Даже с помощью биологической пробы обнаружить туберкулезную микобактериурию удается только у 70—80% больных. Дело в том, что и при несомненном почечном туберкулезе микобактериурия имеет интермиттирующий характер, т. е. не в каждой порции мочи, взятой для исследования, содержится возбудитель туберкулеза. В связи с этим важное значение приобретает многократность исследования. Бактериоскопию желательно проводить ежедневно на протяжении всего обследования, а посев утренней порции мочи на микобактерии туберкулеза — в течение не менее 3 дней подряд.
В связи с трудностями бактериологического подтверждения диагноза туберкулеза почки определенную роль играют дополнительные методы лабораторной диагностики, среди которых в последние годы наибольшее распространение Получили туберкулиновые провокационные пробы. Они представляют собой современные модификации подкожной туберкулиновой пробы Коха, которая дает три типа реакций: местную, общую и очаговую. Благодаря новым количественным способам определения содержания клеточных элементов в осадке мочи появилась возможность объективно оценивать очаговую реакцию на подкожное введение туберкулина” больным туберкулезом почки. Эта реакция, обусловленная кратковременным обострением туберкулезного процесса в почке, выражается в усилении лейкоцитурии, в повышении числа активных лейкоцитов и эритроцитов в осадке мочи. Кроме того, очаговая реакция пораженной туберкулезом почки на подкожное введение туберкулина может быть установлена с помощью иммунохимического исследования белков мочи (туберкулиноиммунохимическая проба) и изотопной реногра- фии (туберкулиноренографическая проба).
Следующим этапом обследования больного при подозрении на туберкулез почки является рентгенологическое исследование, с помощью которого получают важные сведения о характере патологического процесса и его стадии. Прежде всего необходимо тщательное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, костей, суставов и т. д. Выявление признаков активного или затихшего туберкулеза в этих органах служит доводом в пользу туберкулеза почки.

 

Рентгенологическое исследование почек и мочевых путей, как и при других заболеваниях, начинают с обзорной рентгенографии всей мочевой системы. Увеличение тени почки может быть следствием ретенционных изменений в ней, гидронефротической трансформации за счет нарушения оттока мочи. Уменьшение почечной тени может свидетельствовать о развитии нефросклероза, т. е. сморщивания почки в результате рубцевания туберкулезных очагов и сопутствующего неспецифического пиелонефрита. Обзорная рентгенография выявляет также характерные для туберкулеза обызвествления в почечной паренхиме, встречающиеся примерно у 5—10% больных. Тени петрификатов отличаются от теней почечных камней своей негомогенной структурой, неправильной формой, неровными краями, локализацией в проекции паренхимы почки, а не чашечнолоханочной системы.
После обзорной рентгенографии мочевой системы выполняют экскреторную урографию. В настоящее время благодаря значительному усовершенствованию техники исследования, улучшению качества рентгеноконтрастных препаратов, внедрению новых модификаций (урография с компрессией мочеточников, с увеличением дозы рентгеноконтрастного вещества, инфузионная урография, нефротомография) этот метод при достаточной сохранности функции почки в большинстве случаев нефротуберкулеза дает отчетливое изображение почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря (рис. 92). Ретроградную пиелографию следует применять при обследовании больного с подозрением на туберкулез почки только в тех случаях, когда с помощью экскреторной урографии из-за значительного снижения почечной функции не удается получить достаточно четкого изображения.
На ретроградных пиелограммах полностью отключенные или сообщающиеся с чашечкой очень узким ходом каверны могут не заполняться рентгеноконтрастным веществом со стороны лоханки. Проявляясь лишь сдавлением, «ампутацией» чашечек, такая каверна на ретроградной пиелограмме может симулировать картину опухоли почки. Экскреторная урография вносит ясность в диагноз, выявляя на месте «ампутированной» чашечки наполненную рентгеноконтрастным веществом каверну. Преимущество экскреторной урографии состоит также в том, что она позволяет одновременно получить нисходящую цистограмму и выявить характерные для туберкулеза мочевого пузыря изменения (рис. 93). Если при нисходящей цистографии не получают четкого изображения мочевого пузыря, иногда возникает необходимость в ретроградной цистографии. Помимо описанных выше характерных для туберкулеза изменений мочевого пузыря с помощью цистографии, в случае поражения замыкательного аппарата мочеточниково-пузырного сегмента, можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс: наполнение мочевого пузыря рентгеноконтрастным веществом дает четкую уретеропиелограмму, выявляющую специфические для туберкулеза почки изменения. В связи с этим при подозрении на туберкулез почки ретроградные цистограммы нужно выполнять на пленке 30x40 см, захватывающей всю мочевую систему. Получение уретеропиелограммы при цистографии представляет ценность в тех случаях, когда ретроградная пиелография невозможна из-за малой вместимости мочевого пузыря или неразличимости устьев мочеточников, а экскреторная урография — из-за резкого снижения почечной функции.

 

 

 

 

 

 

Экскреторная урограмма. Туберкулез почки I стадии (сдавление шейки верхней чашечки и «отшнурование» средней чашечки)
Рис. 92. Экскреторная урограмма. Туберкулез почки I стадии (сдавление шейки верхней чашечки и «отшнурование» средней чашечки).

 

 

Почечную ангиографию (как артерио-, так и венографию) применяют в диагностике туберкулеза почки сравнительно редко. Эти методы лишь при кавернах больших размеров выявляют специфические для туберкулеза изменения в почках (смещение сосудов, дефекты изображения в нефрографической фазе). В ранних стадиях нефротуберкулеза картина, получаемая на ангиограммах, практически не отличается от таковой при неспецифическом хроническом пиелонефрите. Основное значение почечная ангиография при туберкулезе имеет в тех случаях, когда планируется резекция почки (для выяснения взаимоотношения каверны с магистральными почечными сосудами и определения уровня резекции). Иногда при невозможности получить изображение чашечно-лоханочной системы ни путем экскреторной урографии, ни с помощью ретроградной пиелографии ясность в диагноз вносит чрескожная антеградная пиелография (рис. 94).
Таким образом, на современном этапе ведущим методом рентгенодиагностики туберкулеза почки является экскреторная урография, которая в прежние годы считалась в основном функциональным исследованием, а теперь в большинстве случаев выявляет анатомические изменения в почках и мочевых путях не менее четко, чем ретроградная пиелография. Однако одновременно несколько уменьшилась ценность экскреторной урографии как функциональной пробы, ибо высококонтрастные препараты, увеличенная их дозировка или инфузионное введение, компрессия мочеточников искусственно улучшают контрастность изображения и тем самым завышают оценку почечной функции.
При современной экскреторной урографии сравнительно небольшой участок сохранившейся почечной паренхимы, выделяя высококонтрастный препарат, быстро распределяющийся в чашечно-лоханочной системе, может создать ложное впечатление об удовлетворительной функции паренхимы в целом.
Более достоверные сведения о функциональных нарушениях в почках при туберкулезе, в том числе и самых ранних, позволяют получить радиоизотопные методы исследования (изотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия почек). Изотопная ренография не выявляет характерных для нефротуберкулеза изменений, однако, если при установлении туберкулеза одной из почек обнаруживают функциональные нарушения в противоположной почке, то можно предполагать наличие в ней туберкулеза в самой начальной, «субклинической», фазе, не выявляющейся рентгенологически. Сканирование и сцинтиграфия позволяют судить о распространенности, деструктивных изменений в почке, т. е. о стадии заболевания.
При появлении специфических туберкулезных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приобретает цистоскопия. Обнаружение в мочевом пузыре туберкулезных бугорков, язв, рубцовых втяжений, зияния и деформации/ устья мочеточника подтверждает диагноз почечного туберкулеза и ориентировочно указывает сторону заболевания, так как чаще всего эти изменения локализуются в окружности устья мочеточника пораженной почки или во всяком случае в соответствующей половине мочевого пузыря (рис. 95, см. цвет. вкл.).

 

 

 

 

 

 

Цистоскопическая картина туберкулеза мочевого пузыря
Рис. 95. Цистоскопическая картина туберкулеза мочевого пузыря.
А—туберкулезные бугорки, Б — туберкулезные язвы.

 

 

 

 

 

Нисходящая цистограмма. Туберкулез мочевого пузыря

Рис. 93. Нисходящая цистограмма. Туберкулез мочевого пузыря.
Рис. 94. Антеградная пиелограмма. Туберкулез правой почки IV стадии (поликавернозный туберкулез верхнего и нижнего сегментов почки).

 

 

Интерпретация найденных при цистоскопии изменений не всегда проста, поскольку макроскопическая картина некоторых патологических процессов в мочевом пузыре весьма схожа. Так, например, трудно отличить простую язву мочевого пузыря от туберкулезной, туберкулезные грануляции от опухолевых разрастаний. В таких случаях существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает эндовезикальная биопсия.
Как правило, цистокопию у больного с подозрением на почечный туберкулез проводят в виде хромоцистоскопии. Отсутствие или запаздывание выделения внутривенно введенного индигокармина из устья мочеточника свидетельствует в пользу туберкулезного поражения соответствующей почки. Однако при туберкулезе почки в начальных стадиях выделение индигокармина может быть и не нарушено, если нет изменений по ходу мочевых путей.
Таким образом, диагностика туберкулеза почки и мочевых путей складывается из трех основных этапов: клинического обследования, позволяющего заподозрить туберкулез почки, лабораторных исследований, результаты которых подтверждают этот диагноз, применения рентгенорадиоизотопных и эндоскопических методов обследования, с помощью которых определяют анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей и стадию заболевания, а тем самым лечебную тактику.

 

 

Дифференциальная диагностика

 

Дифференциальная диагностика туберкулеза почки необходима прежде всего с хроническим неспецифическим пиелонефритом, поскольку оба заболевания схожи между собой. Симптомами, более характерными для нефротуберкулеза, чем для пиелонефрита, являются: почечная колика, дизурия, гематурия, эритроцитурия, протеинурия, признаки, выявляемые при цистоскопии, деструктивные и стенотические изменения мочевых путей на рентгенограммах.
Туберкулез почки со стенозом мочеточника й расширением чашечно-лоханочной системы может быть схож по рентгенологической картине с гидронефрозом, но для последнего более характерна симметричность расширенных чашечек, более четкие и ровные их контуры. При нефротуберкулезе, проявляющемся тотальной гематурией, требуется дифференцирование от опухоли почки, тем более что на ретроградных пиелограммах туберкулезный очаг, расположенный в глубине паренхимы, может вызвать опухолеподобную деформацию чашечно-лоханочной системы. Экскреторная урография позволяет
выявить каверны на месте предполагаемой опухоли, а почечная артериография — исключить характерные для опухоли признаки.
Основная роль в дифференциальной диагностике почечного уберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию, с помощью которого выявляют микобактерии туберкулеза в моче.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря в виде экзофитных сосочковых грануляций с буллезным отеком в окружности может приобретать сходство с опухолью, а туберкулезная язва — с простой язвой мочевого пузыря (интерстициальный цистит). Ведущую роль в дифференцировании этих заболеваний играют эндовезикальная биопсия и бактериологическое исследование.

 

 

Лечение

 

За последние 35 лет в лечении туберкулеза почки и мочевых путей, как и других органов, достигнут значительный прогресс благодаря внедрению в клиническую практику стрептомицина и других средств специфической химиотерапии. Если в дострептомициновую эру туберкулез почки даже в самой начальной стадии служил показанием к нефрэктомии, то в настоящее время у большинства больных удается ликвидировать заболевание с помощью консервативной терапии.
Выбор того или иного метода лечения в основном зависит от стадии заболевания: в I и II стадиях проводят консервативную терапию, в III — либо консервативную терапию, либо органосохраняющее оперативное вмешательство (резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия) в сочетании с консервативным лечением, в IV стадии — нефрэктомию.

 

 

Консервативное лечение
Лечение туберкулеза мочеполовой системы проводится согласно действующим законам и приказам!

Консервативное лечение туберкулеза почки и мочевых путей * включает в себя прежде всего специфическую химиотерапию. Она обычно является комбинированной, одновременно применяют три вида лекарственных препаратов, механизм действия которых различен: антибиотик (чаще всего стрептомицин), препарат из группы гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК) (тубазид, фтивазид и т. д.) и парааминосалициловую кислоту (ПАСК). Сочетанное применение препаратов различного типа действия повышает эффективность терапии и замедляет развитие резистентности бактерий к лекарственным средствам.
Стрептомицин вводят внутримышечно по 1 г (по 0,5 г 2 раза) в день, тубазид, фтивазид назначают по 0,3 г 3 раза в день, ПАСК — по 3 г 3 раза в день внутрь.
Следует иметь в виду возможность развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Стрептомицин может вызвать расстройства со стороны вестибулярного аппарата (тошноту, головокружение) и слуха (вплоть до полной потери). При первых же признаках этих осложнений введение стрептомицина должно быть прекращено. В таких случаях может быть применен менее токсичный/ вариант стрептомицина — дигидрострептомицин — в той же дозировке. Длительные курсы стрептомицинотерапии опасны из-за возможности развития не только общих побочных реакций (со стороны нервной и других систем организма), но и нежелательных местных проявлений (со стороны мочевых путей). Под влиянием стрептомицина происходит грубое рубцевание туберкулезных очагов в стенке чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, приводящее к их деформации, сморщиванию, нарушению функции этих органов. В наибольшей степени изменяет функцию почки и мочевыводящих путей рубцовый стеноз мочеточника, вызывающий гидронефротическую трансформацию.
При появлении признаков плохой переносимости или недостаточной эффективности указанных препаратов они могут бытЬ заменены препаратами второго ряда. Из антибиотиков в него входит циклосерин (по 0,25 г 4 раза в сутки) — антибиотик менее сильного действия, чем стрептомицин, но дающий меньше побочных реакций, из ГИНК — салюзид (по 0,5 г — 2—3 раза в день внутрь), метазид (по 0,5 г 2 раза в день внутрь), этионамид (по 0,25 г 4 раза в день внутрь) и др.
Важной особенностью лечения больных туберкулезом почки Является зависимость дозировки противотуберкулезных препаратов от суммарной функциональной способности почки. При нормальной секреторной и эвакуаторной функции почек назначают оптимальные суточные дозы препаратов: стрептомицина — 15 мг на 1 кг массы тела (до 1 г), ПАСК — 0,2 г/кг (до 18 г), изониозида — 10 мг/кг (до 1 г), этионамида — 15 мг/кг (до 1,5 г), рифадина — 10 мг/кг (до 1 г), этамбутола — 25 мг/кг (до 1 г).
При пониженной суммарной функции почек или наличии у больного единственной почки из-за опасности кумуляции препаратов в организме суточную дозу их соответственно снижают. У таких больных целесообразно проводить прерывистую антибактериальную терапию.
Лечение противотуберкулезными препаратами сочетают, как правило, с комбинированной витаминотерапией, особенно с употреблением пиридоксина (витамин В6), который уменьшает побочные реакции со стороны нервной и других систем организма. Пиридоксин принимают внутрь (по 0,01 г 2—3 раза в день) или вводят внутримышечно (по 1 мг 1% раствора 2 раза в день).

В комплекс медикаментозного лечения туберкулеза почки и мочевых путей входят не только специфические противотуберкулезные препараты, но и некоторые другие лекарственные средства, в частности препараты коры надпочечника (кортизон по 0,025 г 4 раза в день внутрь или по 1—2 мл 2,5% раствора внутримышечно в день, преднизолон по 0,005 г 4 раза в день внутрь) или адренокортикотропный гормон (син.: кортикотропин, АКТГ) (по 10—20 ЕД у—4 раза в день внутримышечно), уменьшающие развитие рубцовой ткани на месте туберкулезных очагов.
В качестве рассасывающей терапии применяют также подкожные введении экстракта алоэ (по 1 мг в день), стекловидного тела (по 2 мг в день), препаратов гиалуронидазы (лидаза по 0,1 г в день).
Кроме медикаментозного лечения, в комплекс консервативной терапии туберкулеза почки и мочевых путей входят такие важные лечебные факторы, как режим, диета, санаторно-курортное лечение, климатотерапия. Режим больного туберкулезом должен быть рациональным и общеукрепляющим, питание — полноценным, разнообразным, с исключением только острой, раздражающей пищи; оптимальным климатом является жаркий и сухой (южный берег Крыма и т. п.). В многочисленных противотуберкулезных санаториях нашей страны лечатся и больные урогенитальным туберкулезом, кроме того, имеются санатории, специально предназначенные для страдающих туберкулезом мочеполовых органов.
Длительность консервативного лечения туберкулеза почки и мочевых путей зависит от стадии заболевания, но, как правило, оно бывает продолжительным (не менее 2 лет) и непрерывным. Больные состоят на учете в противотуберкулезном диспансере по месту жительства, лечение их проводят под постоянным наблюдением фтизиоуролога. Для контроля эффекта лечения регулярно проводят общие анализы мочи, бактериологическое ее исследование с определением чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам и рентгенологическое исследование мочевой системы (экскреторная урография). Критерием излечения туберкулеза почек и мочевых путей считают отсутствие на протяжении 3 лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на урограммах. Однако и такие больные подлежат систематическому наблюдению и регулярному обследованию у уролога, ибо при возникновении неблагоприятных условий, как общих (ослабление иммунобиологических сил организма), так и местных (нарушение оттока мочи), может наступить новая вспышка туберкулезного процесса.

 

 

Оперативное лечение

 

В связи с возросшими возможностями специфической химиотерапии туберкулеза значительно изменились показания к оперативному лечению туберкулеза почки и мочевых путей и способы этого лечения. Под защитой стрептомицина и других противотуберкулезных препаратов стали возможными органосохраняющие операции, которые в дострептомициновую эру грозили генерализацией туберкулезной инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит). В 50-х годах XX столетия при туберкулезе почки с небольшой или ограниченной деструкцией (например, при кавернозном процессе в одном из сегментов почки) вместо нефрэктомии стали широко применять резекцию почки. В дальнейшем были разработаны еще более экономные операции (кавернэктомия и кавернотомия). Однако в настоящее время и эти вмешательства выполняют редко, поскольку туберкулез почки с начальной деструкцией и ограниченно деструктивные его формы (II и III стадии) легко поддаются чисто лекарственному лечению при условии ненарушенного оттока мочи из почки.

В связи со значением последнего фактора и сравнительно высокой частотой рубцовых осложнений туберкулеза мочевых путей большое значение приобрели в последние годы различные виды реконструктивно-пластических операций на мочевых органах при их туберкулезных и посттуберкулезных изменениях. При одиночном рубцовом сужении мочеточника применяют резекцию суженного участка с анастомозом мочеточника конец в конец. Поскольку туберкулезный процесс локализуется чаще всего в нижнем, тазовом, отделе мочеточника, наиболее часто возникают показания к уретероцистоанастомозу (пересечение мочеточника выше стеноза и пересадка неизмененного конца его в другой участок стенки мочевого пузыря). При сравнительно большом расстоянии от места сужения мочеточника до мочевого пузыря производят операцию Боари. При множественных стриктурах в разных отделах мочеточника может быть предпринята операция замещения его (целиком или частично) отрезком тонкой кишки на брыжейке (кишечная пластика мочеточника) (рис. 96, см. цвет. вкл.). В ряде случаев перед той или иной пластической операцией на мочеточнике в качестве первого этапа оперативного лечения для отведения мочи, улучшения анатомофункционального состояния почки и результатов химиотерапии производят нефростомию.
При посттуберкулезном сморщивании мочевого пузыря (микро- цистис) чаще всего применяют кишечную пластику мочевого пузыря: создание дополнительного резервуара из отрезка тонкой, обычно подвздошной (илеоцистопластика), или сигмовидной (сигмоцисто- пластика) кишки. Эти операции приводят к увеличению вместимости мочевого пузыря, уменьшению дизурии и улучшению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей.
В связи с трудностями распознавания туберкулеза почки заболевание еще сравнительно часто (у 15—20% больных) выявляют в IV стадии (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз), когда возникают показания к нефрэктомии. Они делятсяvна абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся осложнения, угрожающие жизни больного: распространенный острый гнойно-воспалительный процесс в почке, нефрогенная артериальная гипертензия, прогрессирующий туберкулез мочевого пузыря, туберкулезная интоксикация. В остальных случаях далеко зашедший туберкулезный процесс в почке (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз, тотальное обызвествление почки, посттуберкулезный гидронефроз) сам по себе, без перечисленных выше осложнений, является лишь относительным показанием к нефрэктомии. Вопрос об удалении почки решают индивидуально в зависимости от возраста и состояния больного, состояния другой почки, переносимости специфической химиотерапии, социальных и прочих факторов.

Предоперационная подготовка больных туберкулезом почки и мочевых путей состоит в проведении специфической химиотерапии (стрептомицин, ГИНК, ПАСК в обычной дозировке) в течение не менее 2 нед.

 

 

Техника операций. Особенностью нефрэктомии по поводу туберкулеза является необходимость одновременного удаления мочеточника на всем его протяжении (тотальная нефроуретерэктомия) Оставление культи пораженного туберкулезом, рубцово измененного мочеточника чревато опасностью развития в ней эмпиемы. Тотальную нефроуретерэктомию обычно выполняют из двух раздельных доступов: люмботомии по Федорову и косого подвздошного разреза по Пирогову.
Операцию уретероцисто анастомоза по Боари выполняют следующим образом: мочеточник мобилизуют в его тазовом отделе до рубцово измененной части и на границе с ней пересекают. Из переднебоковой стенки мочевого пузыря выкраивают прямоугольный лоскут длиной 10—12 см с основанием в области верхушки мочевого пузыря, сшивают его в трубку и анастомозируют с оставшимся неизмененным мочеточником. В мочеточник до лоханки вводят дренажную трубку, нижний конец которой вместе с мочепузырным дренажем выводят наружу по мочеиспускательному каналу у женщин или через надлобковый мочепузырный свищ у мужчин (рис. 97, см. цвет. вкл.).
При кишечной пластике мочевого пузыря делают лапарото- мию, мобилизуют и выводят в рану нужную петлю кишки, чаще всего подвздошной или сигмовидной. Резецируют сегмент кишки на брыжейке длиной в среднем 15 см и анастомозируют его с верхушкой мочевого пузыря конец в бок, ушив наглухо проксимальный конец кишечного сегмента, или бок в бок, ушив оба его конца (рис. 98, см. цвет. вкл.).
Основной особенностью послеоперационного ведения больных туберкулезом почки и мочевых путей является необходимость в длительной (до 3 мес в стационаре или санатории и до 3—5 лет в последующем) специфической химиотерапии. При неосложненной тотальной нефроуретерэктомии на следующий день после операции больному разрешают вставать и ходить. После операции Боари рекомендуют постельный режим в течение 2 нед, дренажную трубку из мочеточника извлекают в среднем через 2—3 нед после операции, а через несколько дней после этого удаляют уретральную дренажную трубку (у женщин) или заживляют надлобковый мочепузырный свищ (у мужчин). После кишечной пластики мочевого пузыря сроки постельного режима и дренирования мочевого пузыря примерно те же. Основное внимание обращают на состояние брюшной полости и функцию кишечника, так как наиболее грозные осложнения этой операции — непроходимость кишечного анастомоза и перитонит.
Больные, перенесшие операции по поводу туберкулеза почки и мочевых путей, подлежат длительному наблюдению уролога в противотуберкулезном диспансере, а также санаторно-курортному лечению. Критерии их выздоровления те же, что и при консервативном лечении.

 

 

Прогноз

 

Прогноз при туберкулезе почки и мочевых путей зависит в основном от стадии заболевания. В ранних стадиях, до наступления значительных деструктивных изменений в паренхиме почки и до поражения мочевых путей консервативная терапия приводит к полному излечению без каких-либо нежелательных последствий.
Вполне благоприятен прогноз и после органосохраняющих операций по поводу одностороннего туберкулеза почки (резекция почки, кавернотомия, кавернэктомия). После нефрэктомии по поводу туберкулеза почки прогноз более сомнительный, так как в оставшееся почке, как правило, имеется мелкоочаговое поражение коркового слоя — «субклинический» туберкулез, который при определенных общих или местных неблагоприятных условиях может получить дальнейшее развитие и вызвать туберкулез единственной почки.
В последние годы в такой почке вследствие интенсивной специфической химиотерапии наиболее часто развивается не туберкулез, а хронический неспецифический пиелонефрит и нефролитиаз, в связи с чем требуется тщательное наблюдение за больными после нефрэктомии по поводу туберкулеза.
Важное значение для прогноза имеет состояние мочевых путей, прежде всего мочеточника, поскольку в условиях нарушенного пассажа мочи противотуберкулезная химиотерапия малоэффективна. Даже если специфические туберкулезные изменения под влиянием этого лечения ликвидируются, рубцовые сужения мочеточника приводят к прогрессированию гидронефротической трансформации и неспецифического пиелонефрита, что в конечном счете вызывает гибель почки.
Таким образом, прогноз в отношении выздоровления при туберкулезе почки наиболее благоприятен при отсутствии далеко зашедших деструктивных изменений в почечной паренхиме и рубцовой деформации мочевых путей. Относительно благоприятный прогноз у больных с выраженной деструкцией, но без нарушения пассажа мочи. Наихудший прогноз в отношении выздоровления у больных с заболеванием IV стадии и с туберкулезными или посттуберкулезными изменениями мочевых путей, нарушающих отток мочи из почки.
Прогноз в отношении жизни сравнительно благоприятный при одностороннем туберкулезе почки любой стадии, в том числе после нефрэктомии, и сомнительный при двустороннем туберкулезе III и IV стадии.

Трудоспособность больных туберкулезом почки зависит от стадии заболевания и характера поражения (одно- или двустороннее). При одностороннем туберкулезе почки, не требующем оперативного лечения, трудоспособность практически сохранена. У больных, перенесших оперативные вмешательства, трудоспособность ограничена: после органосохраняющих операций — на более короткие, а после нефрэктомии — на более длительные сроки. В наибольшей степени страдает трудоспособность при двустороннем туберкулезе почек и туберкулезе единственной почки в поздних стадиях. Однако и в случае сохранения трудоспособности работа больного туберкулезом почки не должна быть связана ни с тяжелой физической нагрузкой, ни с умственным переутомлением. Жилищные условия у больных туберкулезом также должны быть благоприятными. В семье, где имеется больной активным туберкулезом почки, необходимо соблюдать определенные предосторожности, ибо моча, содержащая микобактерии туберкулеза, может, хотя и крайне редко, послужить источником заражения.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.