Стеноз почечной вены варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Садним из клинических проявлений венной гипертензии в почке вследствие стеноза почечной вены может быть варикозное расширение вен семенного канатика, или варикоцеле.
Заболевание проявляется увеличением соответствующей половины мошонки, неприятными ощущениями в ней, тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающимися при физической нагрузке, половом возбуждении. На стороне поражения в мошонке при ощупывании определяется узловатое расширение вен семенного канатика. С течением времени происходит изменение консистенции и размеров яичка вплоть до его атрофии. Нередко больные страдают бесплодием, причем снижение оплодотворяющей способности спермы может наступить без какого-либо соответствия со степенью варикоза вен семенного канатика.

Как правило, варикоцеле развивается слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки, нарушение гемодинамики в которой может отражаться на венозном оттоке из левого яичка. При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену (в 10% случаев) нарушений венозной циркуляции в последней могут вызвать правостороннее варикоцеле. При весьма редкой аномалии впадения правой яичковой вены в левую почечную вену гипертензия в системе левой почечной вены приведет к возникновению двустороннего варикоцеле.

Высокое давление в почечной вене приводит к возникновению несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную (компенсаторный ренокавальный анастомоз).
Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией (при чрезмерно остром угле отхождения ее от аорты) и стволом аорты, в так называемом артериальном аортомезентериальном пинцете. Величина угла меняется в зависимости от положения тела больного: в положении лежа (клиностаз) он больше и отток по почечной вене не нарушен, в вертикальном положении (ортостаз) угол уменьшается, что приводит к сдавлению почечной вены. В ортостазе венозный ток извращен и направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроздьевидное сплетение, в клиностазе его направление обычное — из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа (ортостатическое варикоцеле).

При органическом стенозе почечной вены, возникающем вследствие рубцового процесса в окружающей почечную вену клетчатке (в результате травмы), при нефроптозе, кольцевидной почечной вене, развивается стойкая венная гипертензия. Венозный почечно-яичковый рефлюкс мало зависит от положения тела, наполнение варикозно-расширенных вен семенного канатика сохраняется при переходе больного из положения стоя в положение лежа. При таком виде стеноза варикоцеле нередко сопровождается протеинурией, гематурией, что объясняется большей тяжестью циркуляторных расстройств в почечном венозном русле.

Варикоз гроздьевидного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, в раннем возрасте или во всяком случае больной знает о его существовании на протяжении многих лет. Расширение вен канатика имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

При возникновении в почечном сосудистом русле артериове- нозной фистулы (при опухоли в почке, посттравматическом артерио- венозном свище) варикоцеле может развиться в течение короткого промежутка времени или остро. Расширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле. Наполнение варикозно-расширенного гроздьевидного сплетения сохраняется и в клиностазе.
У женщин по аналогии с варикоцеле может развиться так называемое оварико-варикоцеле (варикоз вен яичникового сплетения), клинически проявляющееся в виде нарушений менструального цикла.
Классификация варикоцеле основана на выраженности дилатации вен гроздьевидного сплетения и изменений трофики яичка.
I стадия — варикоз вен выявляют только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;
II стадия — имеется четко определяемое визуально расширение вен, но размеры и консистенция яичка не изменены;
III стадия — на фоне выраженной дилатации вен гроздьевидного сплетения отмечаются явное уменьшение и дряблость яичка.

Диагностика. При обследовании больных по поводу варикоцеле должны быть решены следующие задачи: 1) оценить состояние оттока по почечной вене, установить механизм венной гипертензии в почке; 2) распознать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию (аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почечную вену, и др.); 3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозного тока из почечной вены в яичковую); 4) получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении (один или несколько венозных стволов, уровень слияния вен); 5) сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бедренной венах в орто- и клиностазе.

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле — изменение наполнения вен гроздьевидного сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным. Демонстративным является «прием Иваниссевича»: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавления канатика, наполнения вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевидное сплетение тотчас же наполняется, «тяжелеет».
Уже при осмотре больного можно предположить характер гипертензии в почечной вене — стойкая или преходящая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне поражения. Диагностическое значение имеет установление эволюции симптома — трансформации ортостатического варикоцеле в постоянное, не зависящее от положения тела.
В тех случаях, когда варикоцеле сопровождается гематурией, можно предположить или наличие патологической артериовенозной фистулы в почке, или стойкое и выраженное стенотическое поражение почечной вены, которое не компенсируется дополнительным оттоком по яичковой вене. «Сбрасывание» повышенного венозного давления в почке происходит через прорывы крови в форниксах. Иногда при таком сочетании симптомов выясняют, что с возникновением и развитием варикоцеле у больного прекратилась гематурия.
Лабооаторные исследования включают: анализ мочи по Нечипоренко—де Альмейда, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризует тяжесть нарушений почечной венозной гемодинамики), сколько для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеи- нограммы.
Исследование артериального русла почек у больных с варикоцеле производят сравнительно редко. Показаниями к почечной артери- ографии являются: 1; так называемое приобретенное варикоцеле;
2) возраст больного, превышающий 30 лет; 3) сосуществование одновременно двух симптомов — варикоцеле и гематурии. Во всех подобных случаях артериографическое исследование позволяет исключить опухоль почки, а также патологическую артериовенозную фистулу в почке.

Рис. 154. Почечная венограмма. Стойкчй органический стеноз почечной вены у больного с гематурией и варикоцеле.

Основное диагностическое значение имеет венографическое исследование. С помощью селективной необтурационной почечной
венографии оценивают состояние оттока по почечной вене, распознают стеноз вены, его этиологию, определяют характер нарушения венозной почечно-гонадной гемодинамики, выясняют анатомические особенности яичковой вены.
Первый снимок производят в положении стоя, второй — в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на снимках, выполненных в орто- и клиностазе, изображение почечных вен и их коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене, не исчезает при изменении положения тела (рис. 154).
При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентериальный «пинцет») на снимке в положении стоя в прикавальном отделе почечной вены отмечается дефект изображения, яичковая вена наполняется реттеноконтрастным веществом на всем протяжении (низкий рефлюкс), в положении лежа прикавальный отдел вены хорошо контрастируется, яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении верхней трети (короткий рефлюкс) (рис. 155).

Рис. 155. Почечная венограмма больного с ортостатическим варикоцеле. Ортостатическое стенозирование почечной вены в артериальном аортомезентериальном «пинцете». Дефект наполнения почечной вены в прикавальном отделе, низкий венозный почечно-яичковый рефлюкс (ток крови извращен — из почечной вены в яичковую).

Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Выясняют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами (вены мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижняя полая вена и пр.). Полученные сведения определяют действия хирурга в ходе оперативного вмешательства, облегчают поиски дополнительных венозных стволов, подлежащих обязательной перевязке.
Венозное давление измеряют в орто- и клиностазе в почечной, нижней полой и бедренной венах. Сопоставление полученных величин давлений является одним из основных критериев, на основе которых можно решить вопросы дифференцированного подхода при выборе вида оперативного вмешательства при варикоцеле.

Лечение. Варикоцеле, возникшее в результате патологического артериовенозного шунтирования кровотока, является признаком серьезного поражения почки (опухолью или артериовенозной фистулой). Разумеется, в подобных случаях вопрос ставится не об избавлении больного от варикоцеле, а о лечении основного заболевания.
При варикоцеле, обусловленном стенозом почечной вены, показано оперативное лечение. Чем раньше оно будет предпринято, тем больше надежд на функциональную сохранность или же функциональное восстановление пораженного яичка.
Перевязка и пересечение левой яичковой вены — операция Иваниссевича — прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение, варикоцеле исчезает. Однако при операции Иваниссевича, в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Для его сохранения было предложено имплантировать проксимальный конец пересеченной яичковой вены в бок общей подвздошной вены (проксимальный тестикулоилиакальный венозный анастомоз) или же соединять его с проксимальным концом пересеченной в средней трети большой подкожной вены бедра (проксимальный тестикулосафенный венозный анастомоз).
Выбор вида вмешательства при варикоцеле, обусловленном стенозом почечной вены, следует производить дифференцированно, на основе рентгеновенотонометрических критериев. Если яичковая вена представлена двумя и более тонкими стволами, то производят операцию Иваниссевича; при широкой яичковой вене и положительном венозном почечно-бедренном градиенте в ортостазе, т. е. когда в положении стоя давление в почечной вене выше давления в бедренной, выполняют венозный анастомоз.
Варикоцеле у детей. Варикозное расширение вен семенного канатика, как правило, возникает у детей старше 10 лет и наблюдается у 12,4% подростков в возрасте до 17 лет. Наибольшая частота варикоцеле у детей приходится на 14—15-летний возраст.
Для подростков с более стремительным ростом и половым развитием характерно нарастание гидростатического давления в гроздьевидном сплетении за счет ортостатического повышенного притока крови к половым Органам и в связи с этим возникает варикоцеле.
Основное значение в диагностике варикоцеле. имеют регулярные профилактические осмотры с тщательным исследованием половых органов.
Примерно у 10% больных с варикоцеле I стадии симптомы заболевания исчезают со временем при условии прекращения или замедления роста и частичного сохранения тонуса венозной стенки.
Затруднение венозного оттока ведет к нарушению развития яичка. С течением времени морфологические изменения могут появляться и в парном органе. Следствием венозного застоя в яичке является длительный артериоспазм, а затем облитерация мелких интраорганных артерий и артериол, что влечет за собой ишемию органа и переход его на редуцированное кровоснабжение. Спазм артерий и венозное полнокровие отмечаются и в контралатеральном яичке. Эти сосудистые изменения приводят к нарушению общего сперматогенеза, увеличению числа патологических и неподвижных форм сперматозоидов. Лечение при варикоцеле целесообразно проводить до завершения пубертатного периода. Операция показана у детей со II стадией варикоцеле» при которой еще нет выраженных нарушений трофики яичка.