Повреждения мочеиспускательного канала

Среди повреждений мочеполовых органов травмы мочеиспускательного канала занимают первое место по частоте. У мужчин они наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. Различают закрытые и открытые повреждения уретры.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала могут происходить вследствие воздействия внешней силы на уретру и в результате перелома костей таза. В первом случае повреждается поверхностно расположенная на промежности бульбозная часть уретры. Обычно это происходит при падении промежностью на какой-либо твердый предмет или при ударе в промежность. При этом бульбозный отдел мочеиспускательного канала, прочно фиксированный к лобковым костям, раздавливается между ними и травмирующим предметом. Разрывы висячего отдела уретры встречаются редко, так как благодаря своей подвижности этот отдел легко ускользает от повреждающего тела.
При переломе костей таза страдает задняя часть уретры, чаще всего ее перепончатый, реже простатический отдел. Разрыв мочеиспускательного канала при переломе таза происходит в результате смещения костных отломков и увеличения расстояния между точками фиксации уретры к стенкам таза. В отдельных случаях возможно непосредственное ранение мочеиспускательного канала сместившимися костными отломками.
И при непосредственной травме, и при переломе таза повреждения мочеиспускательного канала могут иметь различную степень — от незначительного разрыва одного из слоев уретральной стенки до полного поперечного разрушения канала.' По степени повреждения различают два основных вида разрыва уретры: частичный, или непроникающий, когда дефект образуется не во всех слоях органа, и полный, или проникающий, когда на определенном участке разорваны все слои стенки мочеиспускательного канала и возникает сообщение его просвета с парауретральными тканями. При втором виде повреждения первые же попытки мочеиспускания ведут к поступлению мочи в окружающую уретру ткани и мочевой инфильтрации их. При непроникающем разрыве мочеиспускательного канала этого не происходит, в связи с чем прогноз значительно благоприятнее.
При разрывах переднего отдела мочеиспускательного канала повреждение окружающих тканей обычно невелико. Как правило, страдают только те ткани, которые расположены ниже тазового дна. Изливающаяся за пределы уретры моча инфильтрирует клетчатку промежности, мошонки, подкожную клетчатку бедер и иногда распространяется на живот.
При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, являющихся, как правило, следствием перелома костей таза, наблюдаются обширные мочевые затеки, которые могут захватить весь таз, забрюшинную и подбрюшинную клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки. Обширность мочевой инфильтрации при разрывах задней части уретры обусловливает возможность развития крайне тяжелых осложнений (прежде всего тазовой флегмоны).
Особую группу составляют инструментальные повреждения мочеиспускательного канала, характеризующиеся так называемыми ложными ходами. Ложный ход — это механическое повреждение стенки мочеиспускательного канала с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Обычно ложные ходы наблюдаются в местах анатомических сужений или обструкции по ходу уретры, где вводимые в нее инструменты встречают препятствие. Грубое, насильственное введение инструмента вызывает образование ложного хода в этих местах. Чаще всего он бывает в луковичной, перепончатой и иногда простатической части. Признаками ложного хода являются боли в промежности, в области заднего прохода, уретроррагия и затруднение мочеиспускания, вплоть до его полной задержки. В некоторых случаях ложные ходы заживают самостоятельно, но при резко выраженном кровотечении или нарушении мочеиспускания требуется экстренное оперативное вмешательство: остановка кровотечения, дренирование парауретрально- го пространства с целью профилактики его мочевой инфильтрации и отведение мочи путем эпицистостомии.
Повреждение уретры у женщин встречается значительно реже и происходит в основном во время осложненных родов.

Симптоматика и клиническое течение

Характерной для повреждения мочеиспускательного канала считается триада симптомов: уретроррагия, задержка мочеиспускания и промежностная гематома (урогематома).
Кровотечение из уретры возможно и при проникающих, и при непроникающих разрывах. Оно обычно более выражено при разрывах переднего отдела мочеиспускательного канала. При этом кровь выделяется вне акта мочеиспускания (уретроррагия). При разрыве заднего отдела мочеиспускательного канала кровотечение проявляется в форме инициальной гематурии при попытке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка ведет к выделению только небольшого количества крови без мочи. Отсутствие кровотечения из мочеиспускательного канала при его разрыве может быть результатом или смещения концов разорванного канала и непроходимости его, или кратковременности кровотечения.
Задержка мочеиспускания при разрывах уретры может произойти от сдавления ее или интерстициальной гематомой в ткани самого канала, или парауретральной гематомой, от закупорки просвета мочеиспускательного канала кровяным сгустком и от расхождения и смещения концов разорванной уретры. В одних случаях задержка мочеиспускания возникает сразу после травмы, в других развивается позднее, спустя несколько часов или дней по мере нарастания патологических изменений в парауретральных тканях со сдавлением уретры. Задержка мочеиспускания может быть полной и частичной. В последнем случае больной испытывает затруднение при мочеиспускании, струя мочи прерывистая, тонкая. В редких случаях задержка мочи может быть периодической, когда часть попыток к мочеиспусканию завершается выделением мочи. Невозможность мочеиспускания иногда наблюдается и при непроникающем разрыве уретры, при сохраненной проходимости уретры, когда попытки к мочеиспусканию вызывают резкое усиление болей в уретре и промежности и больной рефлекторно прекращает мочеиспускание.
Промежностная гематома образуется при проникающих разрывах мочеиспускательного канала, когда в парауретральные ткани изливается кровь. Затекание мочи при мочеиспускании через центральный отрезок уретры в гематому превращает ее в урогемато- му и способствует разрушению тканей как механическим путем, так и воздействием мочи. Присоединение инфекции приводит к флегмоне и уросепсису. Прогноз при повреждениях уретры с подобными осложнениями неблагоприятный.
При повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала гематома определяется и в области мошонки, лобка.
Гиперемия кожи, сине-багровые пятна над инфильтратами, значительная отечность тканей, флюктуация, резкая болезненность при пальпации в сочетании с общим тяжелым состоянием больного свидетельствуют о развитии «мочевой» флегмоны и сепсиса. Эти яркие признаки осложнений проникающего разрыва уретры развиваются уже через 18—24 ч после травмы.

Диагностика

Распознавание повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не вызывает трудностей. Характерней механизм травмы, кровотечение из мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания, растянутый мочевой пузырь и промежностная гематома позволяют поставить правильный диагноз.
При повреждении заднего отдела мочеиспускательного канала пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить тестоватую припухлость в области предстательной железы, а надавливание пальцем на нее вызывает выделение крови из наружного отверстия уретры.
Однако решить вопрос о степени повреждения мочеиспускательного канала на основании одних только клинических данных удается редко. Для решения этого вопроса введение катетера в мочеиспускательный канал нецелесообразно. Оно может быть причиной дополнительной травмы и инфицирования места повреждения; кроме того, при катетеризации можно установить локализацию, но не степень повреждения уретры. Единственным способом, который позволяет точно установить локализацию, степень и характер повреждения мочеиспускательного канала и провести дифференцирование его от внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, является ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентгеноконтрастного вещества в парауретральные, ткани (рис. 70). Размеры и расположение затека позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения.

Лечение

Лечение разрывов уретры с переломами и без переломов костей таза имеет существенные различия. В первом случае возникает необходимость в дополнительных мероприятиях по лечению переломов таза и профилактике осложнений, связанных с ними.
Непроникающие разрывы мочеиспускательного канала хорошо поддаются консервативному лечению, которое включает в себя постельный режим, холод на промежность, обильное питье, антибактериальную терапию. При задержке мочеиспускания — постоянный катетер на 3—5 дней.

Рис. 70. Уретрограмма. Разрыв мочеиспускательного канала. Затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеиспускательного канала в парауретральные ткани.

Рис. 71. Капиллярная пункция мочевого пузыря.

Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала во всех случаях состоит в отведении мочи путем эпицистостомии, а при наличии гематомы (урогематомы) на промежности—во вскрытии ее и обнажении поврежденного участка уретры с целью остановки кровотечения, устранения возможности мочевой инфильтрации парауретральных тканей.

При небольших переломах костей таза без смещения и ранней госпитализации пострадавшего возможно одновременное восстановление поврежденной уретры (первичный уретроуретроанастомоз). Его производят промежностным доступом путем иссечения поврежденных тканей уретры и сшивания периферического и центрального ее отрезков конец в конец.

Эпицистостомия необходима во всех случаях проникающего разрыва уретры, так как дренирование уретральным катетером может сопровождаться воспалительными осложнениями: уретритом, эпидидимитом и простатитом, нагноением и несостоятельностью анастомоза, в результате чего образуются уретральные свищи.
Первичный уретроуретроанастомоз следует выполнять при отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока в результате операции, а также если с момента травмы прошло не более 6 ч. Противопоказаниями к первичной пластической операции на уретре являются шок, массивная кровопотеря, тяжелые сопутствующие повреждения, размозжение мочеиспускательного канала, обширные мочевые затеки, позднее поступление больного в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть ограничено эпицистосто- мией.
В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния больного или иных причин невозможно выполнить даже операцию наложения надлобкового мочепузырного свища, для опорожнения мочевого пузыря может быть применена капиллярная пункция (рис. 71) или троакарная эпицистостомия.

В надлобковой области по средней линии на 2—3 см выше лобка после инфильтрационной анестезии 0,5 Vo раствором новокаина производят перпендикулярно передней брюшной стенке пункцию мочевого пузыря. Аналогичным образом после надсечки кожи надлобковой области на протяжении 0,5 см в мочевой пузырь с помощью троакара устанавливают дренажную трубку.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала

Открытыми называют повреждения уретры с нарушением целости кожных покровов. К ним можно отнести колотые, резаные, рваные раны, а также огнестрельные ранения. Такие повреждения могут быть изолированными и комбинированными.
Колотые раны локализуются преимущественно в фиксированном бульбозном отделе уретры. При небольших колотых ранах раневой канал короткий, поэтому он самопроизвольно закрывается при удалении колющего орудия и очень скоро зарубцовывается. Подобные ранения проявляются выделением небольшого количества крови из раны и наружного отверстия мочеиспускательного канала и незначительными болями при почти полном отсутствии нарушений мочеиспускания. При более обширных колотых ранах уретры могут быть одновременно повреждены как прилегающие мягкие ткани, так и половой член, мочевой пузырь и прямая кишка. Кровотечение приводит к образованию значительных гематом, а при попадании мочи в рану могут возникнуть инфильтрация мочой и нагноение урогематомы. •
Резаные раны мочеиспускательного канала наблюдаются исключительно у мужчин. По местоположению их разделяют на ранения промежностной и висячей (встречаются чаще) части канала. По направлению резаные раны уретры бывают преимущественно косые, иногда поперечные и в виде исключения продольные, а по степени повреждения — полные и неполные.
Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются кровотечением из наружного его отверстия, нарушением мочеиспускания, а также обильным кровотечением из поврежденного пещеристого тела уретры. При полной перерезке уретры моча полностью выделяется через рану, а при неполной — как из наружного отверстия уретры, так и из раны. При полном пересечении мочеиспускательного канала его концы расходятся, что препятствует мочеиспусканию и катетеризации мочевого пузыря.
Рваные раны уретры встречаются редко и всегда в висячей ее части, одновременно с ранением полового члена, который иногда оказывается оторванным.

Огнестрельные (пулевые и осколочные) ранения уретры, редко встречающиеся в мирное время, часто наблюдаются во время войны. Различают ранения касательные, сквозные и слепые, а по локализации — ранения висячей, бульбозной и задней части канала. Особенностью огнестрельного ранения уретры являются обширные дефекты ее стенки в месте повреждения. Ранения уретры часто бывают комбинированными и Сопровождаются повреждением костей, прямой кишки, полового члена. Ранение висячей части мочеиспускательного канала в большинстве случаев сопровождается повреждением пещеристых тел уретры и полового члена, ранение мошоночной части — травмой мошонки и ее органов. Нарушение целости заднего отдела мочеиспускательного канала влечет за собой затекание мочи через дефект в его стенке с образованием мочевых затеков, а в дальнейшем — длительно не заживающих свищей уретры. Нередко при ранении задней части уретры моча при каждом мочеиспускании выделяется из наружного отверстия раневого канала на бедре, ягодице, промежности, в области тазобедренного сустава. Моча пропитывает тазовую клетчатку, поддерживая в ней воспалительный и некротический процессы, что значительно ухудшает состояние раненого, особенно при узком и длинном раневом канале, не обеспечивающем полного отхождения мочи.
Основными признаками огнестрельного ранения мочеиспускательного канала являются уретроррагия и нарушение мочеиспускания. В случае изолированного поверхностного повреждения высячей (стволовой) части уретры основными симптомами являются кровотечение из окружающих уретру тканей, наружного отверстия уретры и раны во время мочеиспускания, а иногда задержка мочеиспускания. При ранении промежностной части канала к этому присоединяется гематома (урогематома) мошонки и промежности. При тяжелом комбинированном повреждении уретры на первый план выступает тяжелое состояние раненого вследствие шока, кровопотери и т. п.
В диагностике открытых повреждений мочеиспускательного канала, как и при закрытых, основную роль играет уретрография. Дифференциальная диагностика ранений заднего отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря основывается на том, что при ранении мочевого пузыря выделение мочи из раневого отверстия бывает непроизвольным и постоянным, а при ранении уретры связано с актом мочеиспускания.
Распознавание огнестрельных повреждений висячей части не вызывает особых трудностей в связи с выраженной клинической симптоматикой, тогда как диагностика ранений других отделов мочеиспускательного канала более трудна и требует специального обследования (уретрография).

Лечение ранений мочеиспускательного канала принципиально не отличается от лечения закрытых его повреждений. Однако в связи с более быстрым развитием инфицирования раны и воспалительных осложнений необходимо экстренное отведение мочи. Если наложение надлобкового мочепузырного свища невозможно вследствие тяжелого общего состояния больного или отсутствия операционной, применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря или троакарную цистостомию.
Не менее важным этапом лечения ранений мочеиспускательного канала являются первичная хирургическая обработка раны, широкое рассечение урогематомы (чаще всего у промежностно-мошоночного угла), гемостаз и подведение дренажей непосредственно к месту ранения уретры.
Восстановление целости и проходимости мочеиспускательного канала после открытых его повреждений выполняют принципиально так же, как при закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем поступлении пострадавшего восстановление уретры производят вторым этапом в отдаленные сроки после полной ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов возможен при ранениях висячей части мочеиспускательного канала и при отсутствии большого диастаза концов уретры.
При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необходимо делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах — вводить противостолбнячную сыворотку. При слепых ранениях обязательным условием является удаление ранящего тела. Рану подвергают первичной хирургической обработке с экономным удалением поврежденных тканей.
Прогноз при повреждениях мочеиспускательного канала зависит от его тяжести, а также своевременности и правильности лечения. Наиболее частым из поздних осложнений разрывов мочеиспускательного канала является стриктура или облитерация его. Наихудший прогноз — при наличии тазовой урогематомы и флегмоны, которые могут привести к сепсису и летальному исходу, если не предпринято своевременное оперативное лечение.