Паранефрит

Паранефрит — гнойно-воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая, как правило, вовлекается в процесс при тяжелом гнойном пиелонефрите, называют перинефритом. Паранефрит вызывается стафилококком, реже стрептококком, кишечной палочкой и другими видами микробов.

Паранефрит делят на первичный и вторичный. Первичным считают паранефрит, возникающий при отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и др.).

Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойновоспалительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионефроз) на паранефральную клетчатку, в других (при пиелонефрите) — по лимфатическим и кровеносным путям. Инфекция в паранефральную клетчатку может попасть также из воспалительных очагов в соседних органах: при параколите, ретроперитоните, параметрите, парацистите, аппендиците, абсцессе печени, плеврите, абсцессе легкого и др.
В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в паранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Чаще всего наблюдается задний паранефрит вследствие более обильного развития жировой клетчатки по задней поверхности почки. Двусторонний паранефрит встречается крайне редко.

По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки и гной устремляется в наиболее слабые места поясничной области — треугольники Пти и Лесгафта—Грюнфельда. При дальнейшем развитии процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флегмону забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, распространяясь по поясничной мышце, а через запирательное отверстие — на внутреннюю поверхность бёдра. Однако такой исход может быть лишь при длительно нераспознанном паранефрите.

Симптоматика и клиническое течение паранефрита

Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается, как любой острый воспалительный процесс, с повышения температуры тела до 39—40°С, озноба, недомогания. Лишь спустя 3—4 сут и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костовертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц при легкой пальпации области почки на стороне заболевания. Несколько позже обнаруживают сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы, пастозность кожи и выбухание в поясничной области, местную гиперемию, более высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его.
Хронический паранефрит чаще возникает как осложнение хронического калькулезного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо является исходом острого паранефрита. Хронический паранефрит протекает по типу продуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тканью («панцирный» паранефрит) или фиброзно-липоматозной тканью. Почка обычно оказывается замурованной в инфильтрате, деревянистой плотности и значительной толщины и обнажить ее во время операции удается только острым путем.

Диагностика паранефрита

Существенную помощь в распознавании острого паранефрита оказывают рентгенологические методы исследования. При рентгеноскопии можно обнаружить ограничение экскурсионных движений диафрагмы на стороне заболевания. С помощью обзорной рентгенографии определяют сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. Экскреторная урография, произведенная при вдохе и выдохе, позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки по сравнению со здоровой. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее.

Дифференциалная диагностика паранефрита

Плотное бугристое опухолевидное образование, пальпируемое в поясничной области при хроническом паранефрите, следует дифференцировать от опухоли почки. Длительное течение Хронического воспалительного процесса в почке, наличие пиурии, бактериурии, активных лейкоцитов в моче, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для пиелонефрита, отсутствие безболевой гематурии с червеобразными сгустками свидетельствуют в пользу паранефрита. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют данные рентгенорадиоизотопных исследований.

Лечение паранефрита

В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной терапии позволяет добиться выздоровления у большинства больных без хирургического вмешательства. Поскольку паранефрит гематогенного происхождения чаще вызывается стафилококком, то лучшие результаты получают при лечении полусинтетическими пенициллинами — ампициллином и карбенициллином, а также бензилпенициллина натриевой солью (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно) и эритромицином (по 0,25 г 4 раза в день внутрь). Антибиотики целесообразно комбинировать с сульфаниламидными препаратами: бисептолом, потесептилом, сульфадиметоксином, этазолом и др. Если возбудителем паранефрита являются грамотрицательные бактерии, то применяют ампициллин, карбенициллин, - гентамицин, тетраолеан, солафур, сульфадиметоксин и др. Гентамицин назначают по 40 мг 4 раза в сутки внутримышечно, тетраолеан — по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно, солафур — по 500 мл 0,1% раствора внутривенно и сульфадиметоксин — по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь.
Помимо антибактериального лечения проводят терапию, повышающую иммунологическую реактивность организма: пентоксил, переливание крови и плазмы, витамины, растворы глюкозы и др.

При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается в люмботомии, широком вскрытии паранефрального абсцесса и хорошем дренировании с помощью целлофаново-марлевых тампонов. Задний угол раны не ушивают.
Лечение хронического паранефрита проводят теми же антибактериальными препаратами, что и при остром, в сочетании с физиотерапевтическими методами (диатермия, грязевые аппликации, горячие ванны и др.), а также с общеукрепляющими средствами.

Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. Поскольку хронический паранефрит чаще всего является осложнением вторичного длительно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером основного заболевания.