Опухоли яичка

Опухоли яичка составляют примерно 2% от всех новообразований у мужчин, встречаются преимущественно в возрасте 20—45 лет, т. е. у сравнительно молодых людей. Как правило, опухоли яичка злокачественные.

Этиология

Факторами, предрасполагающими к возникновению опухоли яичка, являются крипторхизм и травмы. Установлено, что не спустившиеся в мошонку яички поражаются опухолевым процессом значительно чаще, чем нормально расположенные. В последние годы получены данные о роли в этиологии опухолей яичка эндокринных расстройств, в частности нарушения функции передней доли гипофиза, продуцирующей гонадотропные гормоны.

Классификация

Опухоли яичка делят на две большие группы: опухоли, происходящие из семенного эпителия (герминогенные), и опухоли, развивающиеся из других элементов (негерминогенные). К первой группе, включающей большинство всех новообразований яичка, относят семиному, тератому (тератобластома), эмбриональный рак и хорионэпителиому. Наиболее часто встречающимся видом опухоли яичка является семинома (у 60—70% больных).
По международной классификации различают четыре стадии злокачественной опухоли яичка: Tj — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка, не увеличивает и не деформирует его; Т2 — опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка; Тз — опухоль прорастает белочную оболочку яичка и распространяется на придаток его; Т4 — опухоль распространяется за пределы яичка и его придатка, прорастает мошонку и (или) семенной канатик. Символы N и М определяют, как и при других видах злокачественных новообразований.

Симптоматика и клиническое течение опухоли яичка

Наиболее ранним симптомом опухоли яичка является увеличение и уплотнение его. Вначале в яичке определяют небольшой плотный узелок, по мере роста опухоли яичко увеличивается, становится резко плотным, затем бугристым. Нередко опухоль сопровождается выпотом в оболочках яичка — вторичная водянка оболочек яичка. Опухоль неспустившегося яичка проявляется припухлостью и уплотнением в паховой области (при паховом крипторхизме) или появлением опухоли в животе (при брюшном крипторхизме).

При некоторых формах опухоли яичка появляется изменение вторичных половых признаков. Так, при хорионэпителиоме наблюдается гинекомастия, при негерминогенной опухоли из клеток Лейдига, продуцирующих андрогены (лейдигома), отмечается преждевременное половое созревание мальчиков.
Метастазирование злокачественных опухолей яичка происходит в забрюшинные лимфатические узлы — в парааортальные и паракавальные. Конгломерат увеличенных забрюшинных лимфатических узлов может быть прощупан через переднюю стенку живота. Отдаленные метастазы возникают чаще всего в легких.

Рис. Опухоль яичка

Диагностика

Диагностика опухоли яичка основывается на жалобах больного, отмечающего увеличение или уплотнение яичка, ощущение тяжести в нем, на данных осмотра и пальпации, выявляющих увеличение одной из половин мошонки, плотный узел в яичке или увеличение и бугристость всего яичка, на отрицательном результате просвечивания мошонки в проходящем свете (диафаноскспия). Семенной канатик утолщен, вены его расширены.
Опухоль неспустившегося яичка прощупывают или в паховой области, или в животе. Диагноз подтверждают лабораторными и рентгенологическими методами исследования.
У части больных с опухолью яичка (главным образом при хорионэпителиоме) в моче содержится повышенное количество хорионического гонадотропина, который определяется с помощью биологической пробы Ашгейма—Цондека. В последние годы нашел применение иммунологический метод определения хорионического гонадотропина в моче, обладающий большей чувствительностью и не требующий использования лабораторных животных.
При подозрении на опухоль неспустившегося яичка у больного с крипторхизмом в последние годы применяют изотопную сцинтиграфию с/99т Тс-пертехнетатом (см. с. 129). При опухоли яичка, когда тестикулярный эпителий замещается опухолевой тканью, может быть получен дефект изображения, соответствующий локализации опухолевого очага. При полном замещении яичка опухолевой тканью сцинтиграфическое изображение яичка отсутствует. Изображение опухоли неспустившегося яичка может быть получено и при ультразвуковом сканировании.

Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в распознавании метастазов опухолей яичка. При рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки выявляют метастазы в легких, которые имеют вид одиночных или множественных круглых теней с четкими контурами. В диагностике забрюшинных метастазов важную роль играет экскреторная урография: о наличии метастазов свидетельствует отклонение мочеточника в латеральном направлении. Большие забрюшинные метастазы могут сдавливать мочеточник, что на урограмме проявляется расширени м чашечнолоханочной системы почки и мочеточника выше места сдавления. При подозрении на метастазы в паракавальных лимфатических узлах (при опухоли правого яичка) целесообразно проведение венокавогра- фии: выявляют дефекты наполнения нижней поЛой вены, ее смещение и сдавление, а иногда и прорастание опухолью. Наиболее точную информацию о состоянии забрюшинных лимфатических узлов при опухоли яичка позволяет получить лимфангиоаденография, с помощью которой обнаруживают дефекты наполнения в них и извращенное направление лимфооттока при наличии метастазов. В последние годы с успехом применяют радиоизотопное лимфосканиро- вание, позволяющее определить блокаду лимфооттока, а при больших метастазах — и дефекты накопления изотопа в лимфатических узлах.

Рис. Справа - норма, слева - опухоль яичка

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику опухолей яичка проводят с воспалительными заболеваниями (орхит, эпидидимит, туберкулез яичка или его придатка). Данные пальпаторного обследования могут быть сомнительными. Диагноз уточняют с помощью цитологического исследования пунктата, полученного из очага уплотнения в яичке, а в наиболее сложных случаях — путем экстренной открытой биопсии на операционном столе.

Лечение

Наиболее эффективно при злокачественных опухолях яичка комплексное лечение, включающее в себя оперативное вмешательство, а также лучевую и химиотерапию. Два последних метода лечения имеют наибольшее значение при семиноме, так как эта опухоль и особенно ее метастазы весьма чувствительны к лучевым воздействиям и химиотерапии. Известный отечественный противоопухолевый препарат сарколизин впервые с успехом был применен при метастазах семиномы в лимфатические узлы, причем достигнуто исчезновение метастазов и выздоровление. Сарколизин вводят внутривенно по 30—50 мг 1 раз в неделю (суммарно на курс лечения 200—300 мг).

Лечение больных злокачественной опухолью яичка начинают с облучения первичного очага или введения сарколизина, после чего выполняют операцию. Объем оперативного вмешательства при злокачественных опухолях яичка, согласно современным онкологическим принципам, должен быть обширным. Помимо удаления первичного опухолевого очага путем высокой гемикастрации (с обязательным удалением всех элементов семенного канатика до глубокого кольца пахового канала), при опухолях несеминоматозно- го строения необходимо предпринимать и оперативное вмешательство на путях лимфооттока, т. е. удаление всей забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне поражения — операция Шевассю. Эту операцию выполняют через разрез передней брюшной стенки от конца X ребра до глубокого кольца пахового канала. Брюшинный мешок отводят в медиальном направлении, обнажают забрюшинное пространство от ворот почки до разветвления подвздошных сосудов и удаляют всю забрюшинную клетчатку с лимфатическими узлами, как увеличенными, так и неизмененными. В послеоперационном периоде вновь применяют лучевое лечение или химиотерапию.
При семиномах забрюшинную лимфаденэктомию обычно не предпринимают, так как метастазы, как правило, исчезают под воздействием лучевой и химиотерапии.
Результаты лечения злокачественных опухшей яичка, особенно семиномы, в последние годы благодаря прмиейёйию лучёвой и химиотерапии значительно улучшились.
Профилактикой возникновения и развития злокачественных опухолей яичка у части больных является своевременное лечение по поводу крипторхизма: низведение яичка и тщательное наблюдение за ним, а при неполноценности неспустившегося яичка и нормальном состоянии другого — гемикастрация.

Прогноз

Прогноз при опухоли яичка зависит в основном от степени ее злокачественности и от стадии заболевания к моменту начала лечения. Наиболее благоприятен прогноз при семиноме, а при других видах опухоли, особенно при хорионэпителиоме, он значительно хуже.