Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой особую группу новообразований, значительно отличающихся и по клиническому течению, и по методам лечения от опухолей паренхимы почки. Опухоли лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы. Еще реже наблюдаются первичные, опухоли мочеточника. Заболевание отмечается главным образом в возрасте 40—60 лет и значительно чаще у мужчин.

 

 

 

 Этиология

 

Этиологические факторы развития эпителиальных новообразований почечной лоханки и мочеточника аналогичны причинам возникновения опухолей мочевого пузыря (см. с. 374). Профессиональные опухоли лоханки (главным образом у рабочих анилйнокрасочного производства) встречаются значительно реже, чем профессиональные опухоли мочевого пузыря. В Болгарии и Югославии, где опухоли лоханки и мочеточника встречаются очень часто (составляют % всех опухолей почки), их возникновение связывают с «балканской нефропатией», эндемические очаги которой имеются в этих странах.

 

 

 

Патогенез

 

Независимо от вида содержащихся в моче канцерогенных агентов важную роль в патогенезе и профессиональных, и так называемых спонтанных опухолей лоханки играет застой мочи. Именно поэтому в лоханке, где срок пребывания мочи исчисляется секундами, опухоли возникают значительно реже, чем в мочевом пузыре, в котором моча находится часами, а в мочеточнике, который вообще не является резервуаром для мочи, первичные опухоли возникают еще реже.
Особенностями патогенеза опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак), во-вторых, склонность к распространению по подслизистому слою мочевого тракта, причем только в одном направлении — сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная опухоль. Отдаленные метастазы встречаются крайне редко.

 

 

 

Патологическая анатомия

 

Патологическая анатомия эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника в целом не отличается от строения новообразований мочевого пузыря. Принято различать следующие основные группы опухолей: 1) папиллома, 2) папиллярный (сосочковый) рак, 3) плоскоклеточный рак. Последняя форма встречается реже других. Папиллома вначале имеет типичное строение (с длинными ветвистыми ворсинами, на тонкой ножке), но постепенно ее основание утолщается, ворсины становятся короткими, начинается погружной рост зпителия — папиллома превращается в рак.

 

 

 

Симптоматика и клиническое течение

 

Как и при опухолях паренхимы почки, ведущими симптомами заболевания являются гематурия, боли и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях лоханки и особенно мочеточника гематурия реже бывает безболевой. Причиной тупых болей в области почки является нарушение оттока мочи, вызванное опухолью. Приступообразные боли типа почечной колики чаще возникают после начала гематурии вследствие окклюзии мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, определяемое при пальпации, встречается редко, только в случае развития вторичного гидронефроза.

 

 

 

Диагностика

 

Лабораторные методы исследования выявляют изменения в моче: протеинурию, эритроцитурию, при вторичном пиелонефрите— лейкоцитурию и бактериурию. Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она позволяет установить источник кровотечения, выделение крови из устья одного из мочеточников. При опухоли интрамурального отдела мочеточника можно увидеть выступающие из устья ворсины опухоли. При расположении папиллярных опухолей в мочевом пузыре в окружности устья мочеточника всегда следует подозревать вторичный характер их, т. е. наличие первичной опухоли в мочеточнике или лоханке. При катетеризации мочеточника обнаруживают весьма характерный признак опухоли мочеточника — выделение крови из катетера и мимо него из устья мочеточника в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше препятствия (симптом Шевассю).
Существенную помощь в диагностике, особенно непосредственно после инструментальных манипуляций, может оказать цитологическое исследование мочи, позволяющее обнаружить в моче отдельные атипические клетки или их комплексы.
Основную роль в установлении диагноза и локализации поражения играет рентгенологическое исследование. На экскреторных урограммах выявляют расширение лоханки или мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный ею. При нечетких Экскреторных урограммах вследствие снижения функции почки приходится прибегать к ретроградной пиелографии, хотя травмирование опухоли катетером нежелательно. При опухоли лоханки на ретроградной пиелограмме виден дефект наполнения с нечеткими контурами, вызванный вдающейся в просвет лоханки ворсинчатой опухолью, причем в область ее основания рентгеноконтрастное вещество не затекает (рис. 131). Весьма характерна картина опухоли мочеточника на ретроградной уретеропиелограмме: с обеих сторон от дефекта наполнения мочеточника, обусловленного опухолью, затекают языки рентгеноконтрастного вещества, напоминая «жало змеи» (рис. 132).

 

 

 

Дифференциальная диагностика

 

Опухоли лоханки наиболее часто приходится дифференцировать от рентгенонегативных камней лоханки, поскольку оба заболевания проявляются дефектом наполнения лоханки на ретроградных пиелограммах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ровные контуры, со всех сторон окружено ободком тени рентгеноконтрастного вещества, тогда как при опухоли очертания дефекта наполнения чаще бывают неровными, а в области основания опухоли рентгеноконтрастное вещество ее не окружает. При сомнении в диагнозе может быть выполнена пневмопиелография, выявляющая тень камня при его наличии в лоханке.

 

 

 

Лечение

 

 

Единственным радикальным методом лечения опухолей лоханки и мочеточника является оперативное вмешательство. При опухоли лоханки,оно должно заключаться в удалении почки и мочеточника на всем протяжении (тотальная нефроуретерэктомия) с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мочеточника. Такая расширенная операция необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту операции на нижележащие отделы мочевого тракта. Эта операция может быть выполнена из двух отдельных доступов: вначале — резекция мочевого пузыря и мочеточника подвздошным разрезом по Пирогову, затем — люмботомия и нефроуретерэктомия.

 

 

 

 

 

 

Ретроградная пиелограмма. Папиллярный рак лоханки почки
Рис. 131. Ретроградная пиелограмма. Папиллярный рак лоханки почки.
Рис. 132. Ретроградная уретерограмма. Множественные дефекты наполнения, обусловленные папиллярной опухолью мочеточника.

 

 

При первичной опухоли тазового отдела мочеточника, когда полностью исключено опухолевое поражение вышележащих мочевых путей, оперативное лечение может быть органосохраняющим, поскольку обратного распространения опухолевого процесса по мочеточнику (снизу вверх) не бывает. Производят резекцию пузыря и мочеточника. Центральный конец мочеточника в случае резекции небольшого его участка непосредственно соединяют с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз), а при образовании более обширного дефекта мочеточника выполняют уретероцистоанастомоз по Боари.
Лучевое лечение и химиотерапия при опухолях лоханки и мочеточника существенного значения не имеют ввиду резистентности этих опухолей к данным методам лечения.

 

 

Прогноз

 

Прогноз после радикального оперативного лечения благоприятный. Непременным правилом является регулярный цистоскопический контроль за такими больными (не реже 2 раз в год в течение всей жизни) ввиду возможности позднего проявления имплантационных метастазов удаленной опухоли в мочевом пузыре.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.