Опухоли мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Согласно мировой статистике, частота этого заболевания нарастает.
У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (в соотношении 4:1). Большую частоту опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцерогенными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре.
Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая локализация их — треугольник Льето и прилегающие к нему участки.
Большинство (95%) опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение, т. е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря.

Этиология опухолей мочевого пузыря

В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Во второй половине XIX века было обращено внимание -на частое возникновение новообразований мочевого пузыря у рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В дальнейшем было установлено, что не сами канцерогенные ароматические амины β-нафтиламин, бензидин), а их конечные метаболиты (вещества типа ортоаминофенолов) вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Затем выяснилось, что большим сходством с дериватами ароматических аминов обладают некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена веществ в человеческом организме, главным образом метаболиты триптофана типа ортоаминофенолов (скатол, индол и т. п.), обладающие канцерогенными свойствами. Указанные эндогенные канцерогенные ортоаминофенолы постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре.

Патогенез опухолей мочевого пузыря

По-видимому, не случайно опухоли значительно чаще возникают в мочевом пузыре, чем в лоханке и мочеточнике, и, как правило, локализуются в области треугольника или шейки пузыря, где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает наиболее продолжительным. Значением стаза мочи может быть объяснена большая частота возникновения опухолей мочевого пузыря у мужчин в пожилом возрасте.
Согласно современным данным, в генезе опухолей мочевого пузыря важное значение имеют и канцерогенные факторы окружающей человека среды, главным образом дым, выхлопные газы автотранспорта и т. ц. Сравнительно большое число курильщиков среди больных раком мочевого пузыря позволяет считать, что имеется определенная связь между курением и возникновением опухолей мочевого пузыря. Застой мочи в мочевом пузыре имеет и при экзогенных химических воздействиях важное патогенетическое значение. Установлено, что химические канцерогенные вещества попадают в мочевой пузырь и воздействуют на его слизистую оболочку преимущественно уриногенным путем.

Патологическая анатомия опухоли мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными. Под вторичными понимают опухоли, которые исходят из соседних органов и прорастают в мочевой пузырь.
Различают также опухоли мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. Доброкачественные неэпителиальные опухоли — фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы — встречаются в клинической практике крайне редко. Несколько чаще наблюдаются злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы. Эти опухоли развиваются у людей любого возраста, встречаются чаще у мужчин. Саркомы обладают свойством давать ранние и распространенные метастазы в легкие, плевру, печень и другие органы, в регионарные лимфатические узлы, быстро инфильтрируют стенку мочевого пузыря и переходят на соседние органы таза.
Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря — папиллома и рак. Под названием «папиллома» принято понимать доброкачественное фиброэпителиальное новообразование ворсинчатого строения. Что касается папиллом мочевого пузыря, то такое понимание далеко не всегда соответствует действительности, так как среди них встречается множество пограничных и переходных форм, что дает основание говорить о «потенциально злокачественных папилломах». Известно, что после удаления, казалось бы, доброкачественных папиллом через разные периоды времени может наступить рецидив опухоли, имеющей раковый характер. Папиллома мочевого пузыря является не столько самостоятельной доброкачественной вопухолью, сколько начальной стадией бластоматозного процесса ведущего к раку.
Для практических целей наиболее удобна следующая морфологическая классификация опухолей мочевого пузыря: 1) типичная папилляция фиброэпителиома; 2) атипичная папиллярная фиброэпителиома; 3) папиллярный рак; 4) солидный (первично-инфильтрирующий) рак.
Типичная папиллярная фиброэпителиома — это беловато-серое или желто-розовое, нежное, на тонкой ножке, разветвленное новообразование, длинные и тонкие ворсинки которого колышутся. Консистенция папилломы мягкая, она легко кровоточит. Слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг ножки опухоли без патологических изменений. Самым важным признаком опухолей этой группы является то, что эпителиальное разрастание строго ограничено слизистой оболочкой, обращено только в просвет пузыря и свободно подвижно на своем узком основании.
Атипичная папиллярная фиброэпителиома макроскопически отличается от типичной тем, что имеет более широкую и плотную ножку, более короткие, утолщенные, грубые ворсины, чаще множественная. Величина ее может быть различной, характер роста более быстрый. В некоторых случаях вокруг опухоли наблюдается незначительная зона воспалительных явлений, полипозные разрастания или легкая отечность.
Микроскопически атипичная фиброэпителиома отличается от типичной неправильностью, атипичностью формы клеток, большими ядрами и ядрышками, множеством асимметричных митозов и нарушенным расположением клеточных рядов. Однако самый важный гистологический признак злокачественности — инфильтрирующий рост — еще отсутствует. Опухоли этой группы не проникают в подслизистый или мышечный слой и не дают метастазов.
Папиллярный рак является наиболее частой формой рака мочевого пузыря. Внешне он может напоминать атипичную папиллярную фиброэпителиому, но имеет большие размеры, располагается на широком основании. Ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъязвлению и некрозу. Опухоль одиночная или множественная. Важным отличительным микроскопическим признаком опухолей этой группы служит инфильтрирующий рост эпителия; последний обнаруживает еще больший атипизм и полиморфизм, особенно в более глубоких слоях.
Представленные три группы опухолей являются различными стадиями одного и того же определенного, закономерно прогрессирующего пролиферативного процесса, заканчивающегося раком.
Солидный, или первично инфильтрирующий, рак отличается эндофитным ростом, мало выстоит в полость мочевого пузыря, склонен к быстрому распространению в глубь стенки мочевого пузыря и к изъязвлению, сопровождается резко выраженными N воспалительными и деструктивными явлениями (гнойное расплавление опухоли, буллезный отек в окружности ее).
Рост раковой опухоли ведет к постепенно усиливающемуся прорастанию стенки мочевого пузыря и заполнению опухолевыми массами его просвета. Стенка мочевого пузыря резко утолщается и теряет эластичность. Захватывая мочеточниковые устья, опухоль, как правило, не прорастает в просвет мочеточника, а лишь сдавливает его извне.
При этом создается стойкое препятствие оттоку мочи из почки, происходит резкое расширение мочеточника и лоханки, к которому быстро присоединяется инфекция.
Случаи распространения рака мочевого пузыря на мочеиспускательный канал чрезвычайно редки.
Выйдя за пределы мочевого пузыря, рак прорастает соседние ткани и органы: клетчатку малого таза, прямую кишку, предстательную железу, матку, влагалище, кожу живота. Рак, расположенный у верхушки пузыря, может распространиться в брюшную полость и вызвать обсеменение брюшины.
Метастазирование рака мочевого пузыря чаще всего происходит в регионарные (подвздошные и вышележащие забрюшинные) лимфатические узлы. По мере погружения опухоли в толщу стенки пузыря в связи с инвазией опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов может появиться возможность метастазирования в отдаленные органы (легкие, печень, костный скелет), однако такие метастазы наблюдаются редко.

Классификация опухолей мочевого пузыря

Наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря, предложенная Международным противораковым союзом (рис. 134). Она включает три компонента, отражающих степень распространенности бластоматозного процесса в мочевом пузыре и за его пределами: стадию первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов. Стадию рака в пузыре обозначают буквой Т с соответствующей цифрой (1, 2, 3 или 4), поражение регионарных лимфатических узлов — N, наличие отдаленных метастазов — М. Отсутствие метастазов и поражения лимфатических узлов обозначают цифрой 0 (N0, М0), наличие их — цифрой 1 (N1, M1), а отсутствие необходимых данных обследования — буквой X (Nx, Мх).

Рис. 134. Международная классификация опухолей мочевого пузыря. Объяснение в тексте.

Т1 —раковая опухоль мочевого пузыря, которая поражает слизистую оболочку и инфильтрирует субэпителиальную соединительную ткань, разрушая базальную мембрану;
Т2— опухоль, неглубоко инфильтрирующая мышечный слой;
Т3 — опухоль, прорастающая всю толщу мышечной стенки;
Т4— опухоль, инфильтрирующая всю стенку мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку или соседние органы.

Симптоматика и клиническое течение опухоли мочевого пузыря

Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. При неинфильтрирующих новообразованиях дизурии может и не быть. Гематурия — более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря.
Гематурия при опухолях мочевого пузыря бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Реже наблюдается микроскопическая гематурия (эритроци- турия).
Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.
Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и неправильной формы. В отдельных случаях интенсивность кровотечения из опухоли мочевого пузыря настолько велика, что пузырь заполняется большим количеством сгустков, затрудняющих мочеиспускание или даже вызывающих острую полную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии, могут отмечаться и другие патологические изменения мочи.
Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли — фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем.
Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей.
Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырновлагалищных или пузырно-прямокишечных свищей.
Инфильтрирующий рост опухоли может вызвать сдавление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При сдавлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются признаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии.

Диагностика опухоли мочевого пузыря

В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря в окружности опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем. На основании полученных данных решают вопрос об операбельности больного, о выборе метода оперативного вмешательства и о соответствующей предоперационной подготовке. Методы диагностики опухолей мочевого пузыря разнообразны.

Пальпация. В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой — через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевогоиузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.
Труднее всего прощупать опухоль, расположенную в области шейки мочевого пузыря, позади лонного сочленения. При такой локализации отрицательный результат пальпации не позволяет исключить инфильтрирующий характер опухоли. В то же время надо иметь в виду, что утолщение стенки пузыря может зависеть от воспалительной, а не опухолевой инфильтрации.

Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток; 3) различия размеров клеток; 4) изменения ядра. Большее значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.
Цитологическое исследование осадка мочи является важным вспомогательным методом диагностики опухолей мочевого пузыря, приобретающим особое значение в тех случаях, когда цистоскопия и другие методы урологического обследования неприменимы. Однако отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли.

Цистоскопия. Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников.
При неинфильтрирующих опухолях мочевого пузыря цистоскопия технически проста и дает демонстративную картину. Более трудной цистоскопия становится при инфильтрирующих опухолях мочевого пузыря, препятствующих проведению инструмента (при локализации в шейке), уменьшающих вместимость пузыря, сопровождающихся профузной гематурией.
Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке, с длинными нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Сквозь стенку ножки опухоли или длинных ворсин ее иногда просвечивает древовидно ветвящийся кровеносный сосуд. Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя является усиленная инъекция кровеносных сосудов в окружности опухоли.
По мере нарастания инфильтрации ножка опухоли укорачивается, постепенно сливается с массой опухоли и становится неразличимой. Опухоль оказывается расположенной на широком основании, окружающая ее слизистая оболочка буллезно отечна и гиперемирована. Опухоль принимает вид мясистого образования, лишенного ворсин, местами распадающегося и покрытого фиброзными наложениями или инкрустированного солями; границы опухоли плохо различимы среди окружающего ее отека. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника оно представляется отечным или зияющим, иногда асимметрично расположенным или совсем неразличимо. Значительно реже инфильтрирующая опухоль пузыря с самого начала имеет широкое основание и лишена ворсин (солидный, или первично инфильтрирующий, рак пузыря). Она почти не вдается в просвет пузыря, распространяясь только в толщу .его стенки. Такие опухоли симулируют очаговый или язвенный цистит, их трудно распознавать.
При множественных новообразованиях мочевого пузыре отдельные опухоли могут располагаться в различных его участках и иметь неодинаковую форму и величину (рис. 135, см. цвет. вкл.).
Новообразования в дивертикуле мочевого пузыря, а также небольшая первично инфильтрирующая опухоль могут быть при цистоскопии просмотрены.

Рис. 136. .

Эндовезикальная биопсия оказывает помощь при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод непригоден, так как через операционный цистоскоп можно получить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани. В связи с этим эндовезикальную биопсию опухолей мочевого пузыря в последнее время производят главным образом для дифференциальной диагностики.
Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних мочевых путей.
При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизмененными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъеденность контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лонным сочленением) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли (рис. 136). При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.
Метод полицистографии, заключающийся в выполнении серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении мочевого пузыря раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря. При прорастании стенки пузыря опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая его расправлению.
Наиболее ценные сведения о форме, величине и количестве опухолей мочевого пузыря, их расположении получают с помощью осадочной цистографии (с сульфатом бария и кислородом). Наиболее демонстративное изображение достигается при папиллярных опухолях, при которых бариевая взвесь в большом количестве оседает на многочисленных длинных ворсинах и между ними.
Представление о глубине погружного роста опухоли можно получить, используя сочетание осадочной цистографии с перицистографией. Кислород вводят в околопузырное пространство путем пункции позадилобкового пространства, через запирательное отверстие, через промежность. Меэвду газом, располагающимся вокруг мочевого пузыря, и газом в его полости видна стенка пузыря во фронтальной плоскости.
Экскреторная урография дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. При поздних снимках на нисходящей цистограмме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря.
При сдавлении интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом с помощью экскреторной урографии определяют снижение функции почек и задержку эвакуации мочи из чашечнолоханочной системы и мочеточника.

Рис. 137. Тазовая венограмма при раке мочевого пузыря.

Рис. 138. Лимфограммы при раке мочевого пузыря.
А —сосудистая фаза: деформация лимфатических сосудов; Б — аденографическая фаза: дефекты наполнения .в лимфатических узлах.

Тазовая венография выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполнение тазовых вен, избыточное развитие мелкой венозной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них (рис. 137).
Тазовую артериографию также применяют для определения степени распространенности опухолевого процесса в стенке мочевого пузыря и вне его. При неинфильтрирующей опухоли пузыря изображение крупных артерий таза не изменено, а на месте опухоли отмечается винтообразный ход пузырных артерий. Для инфильтрирующей опухоли пузыря характерна картина пронизывания опухолевого инфильтрата множеством сосудов. В последние годы артерио- и венографию таза в диагностике опухолей мочевого пузыря применяют редко в связи с внедрением ультразвуковых методов исследования (см. ниже).
Лимфангиоаденография позволяет обнаруживать метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления рентгеноконтрастного вещества в них. При полном нарушении проходимости лимфатических путей и узлов они на том или ином уровне совершенно не заполняются (рис. 138). Подобная блокада лимфотока может быть выявлена и с помощью радиоизотопного лимфосканирования или лимфосцинтиграфии.

Рис. 139. Эхограмма. Неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря (продольный срез).

Все указанные выше признаки поражения лимфатических узлов, выявляемые при лимфографии, могут быть также обусловлены липоматозными и фиброзно-склеротическими изменениями, которые рентгенологически невозможно отдифференцировать от метастатических. В связи с этим лимфография не является абсолютно достоверным методом определения метастатического поражения лимфатического аппарата.
В настоящее время стали шире применять эхографию (ультразвуковое сканирование) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации опухолью его стенки (рис. 139). Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря можно проводить только при наполненном мочевом пузыре. На двухмерных эхограммах получают сагиттальный и горизонтальный срезы мочевого пузыря. По ультразвуковым картинам можно различать три варианта опухолей мочевого пузыря: 1) опухоль, занимающая слизистый и подслизистый слои: ультразвуковая картина стенки пузыря ровная, без утолщений; 2) опухоль, инфильтрирующая мышечные слои пузырной стенки: изображение мочевого пузыря деформировано;
3) опухоль, распространяющаяся за пределы пузырной стенки: пространство за пределами пузырной стенки, лишенное эха.

Дифференциальная диагностика опухоли мочевого пузыря

В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого пузыря, хронический геморрагический цистит, гранулематозный цистит, узелковый периартериит мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки или придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется всестороннее обследование больного.
При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.

Лечение опухоли мочевого пузыря

Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и медикаментозной терапии.

Оперативное лечение опухоли мочевого пузыря

Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря.
Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — проволочными петлями, через которые проходит электрический ток. Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей.
Трансуретральную электрорезекцию применяют в основном при небольшие опухолях, расположенных в области треугольника Льето, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря, т. е. в участках, доступных для данного метода. Он, несомненно, более радикален и абластичен, чем электрокоагуляции опухоли, и должен применяться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии инфильтрирующего роста опухоли мочевого пузыря, но более обширное оперативное вмешательство слишком рискованно из-за тяжелого состояния больного.

Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т. п.).
Резекция мочевого пузыря. При всем многообразии способов борьбы с опухолями мочевого пузыря существует один основной принцип. Он может быть сформулирован следующим образом: необходимо стремиться к полному удалению или разрушению опухоли, сохранив при этом нормальную структуру и функцию мочевого пузыря.
Широко распространенный в онкологической хирургии метод иссечения части органа, пораженной злокачественной опухолью, в пределах здоровых тканей — резекция — нашел применение и при раке мочевого пузыря. Достоинством его является сохранение органа и нормального мочеиспускания.
Трансвезикальную резекцию в пределах слизистой оболочки с подслизистым слоем применяют при ограниченных неинфильтрирующих поверхностных опухолях мочевого пузыря в тех случаях, когда из-за кровоточивости опухоли, значительных ее размеров или локализации затруднена трансуретральная электрорезекция.
При инвазии опухоли в стенку пузыря производят резекцию всех ее слоев вместе с опухолью. Опухоли, расположенные на передней или переднебоковой стенках, не захватывающие и не инфильтрирующие ни устьев мочеточника, ни шейки мочевого пузыря, наиболее доступны для резекции.
Для этой операции делают продольный срединный или дугообразный надлобковый разрез передней брюшной стенки. После обнажения передней стенки мочевого пузыря производят мобилизацию той его половины, где располагается опухоль. При этом острым и тупым путем отделяют верхушку мочевого пузыря от брюшины и пересекают урахус. С целью тщательного гемостаза перевязывают верхние, а иногда и нижние пузырные артерии и вены. После мобилизации мочевого пузыря его широко вскрывают поперечным разрезом и иссекают сегмент стенки мочевого пузыря, где располагается опухоль. Разрез должен проходить через все слои стенки пузыря на расстоянии не менее 2 см от края опухоли. Образовавшийся дефект стенки пузыря ушивают двухрядными узловыми кетгутовыми швами (рис. 140, см. цвет. вкл.). Операцию заканчивают эпицистостомией. К месту резекции подводят целлофаново- или резиново-марлевый тампон и резиновую дренажную трубку. В случае необходимости клетчатку таза дренируют через запирательное отверстие.
При вовлечении в опухолевый инфильтрат мочеточникового устья или расположении его вблизи опухоли наряду с резекйией мочевого пузыря производят уретероцистоанастомоз. Для этого выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его, отступя 3 см от места впадения в пузырь. Затем пересаживают мочеточник в оставшуюся часть мочевого пузыря (рис. 141, см. цвет. вкл.).
При локализации опухоли на верхушке мочевого пузыря резекцию его выполняют с удалением покрывающей верхушку брюшины и урахуса.
В послеоперационном периоде тампон, подведенный к резецированной стенке мочевого пузыря, удаляют через 2—3 сут, а резиновую дренажную трубку из паравезикального пространства — на 11—12-й день, т. е. к моменту заживления раны пузыря и формирования рубца. В случае несостоятельности шва мочевого пуз ыря и подтекания мочи в рану дренаж удаляют после прекращения выделения по нему мочи. К 12—14-му дню после операции формируется надлобковый мочепузырный свищ, дренаж из него удаляют и по уретре в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер с целью заживления надлобкового свища. После удаления катетера восстанавливается естественное мочеиспускание.

При послеоперационном ведении больных, перенесших резекцию мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом, требуется постоянное внимание к функции интубирующей мочеточник дренажной трубки. Последнюю оставляют с целью предотвращения несостоятельности пузырно-мочеточникового соустья и создания более благоприятных условий для формирования анастомоза, которое завершается к концу 2-й недели послеоперационного периода. Интубирующую трубку можно удалить по истечении этого срока.
Если резекция мочевого пузыря не может быть выполнена из-за больших размеров опухоли, тотального поражения мочевого пузыря, поражения его шейки, производят цистэктомию. Эта операция сама по себе является травматичным вмешательством, кроме того, ее обычно производят при далеко зашедшем раке мочевого пузыря, когда в той или иной степени инфильтрирована клетчатка таза. Цистэктомия возможна только при условии отведения мочи из почек (путем пересадки мочеточников в кишечник, кожу или другими способами).
Предоперационная подготовка. Подготовка больных, которым предстоит цистэктомия с уретеросигмоанастомозом, включает комплекс мероприятий, состоящих из общеукрепляющей терапии (переливание крови, кровезаменителей, белковых препаратов, лекарственные средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой и легочной систем) и подготовки кишечника. В течение недели ежедневно назначают сифонные клизмы, шадящую, безбелковую и лишенную клетчатки диету; антибактериальные средства для подавления флоры кишечника (энтеросептол по 0,5 г 3 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день), а за 3 дня до операции — препараты опия (настойка опия простая по 10 капель — 2—3 раза в день) с целью предотвращения эвакуации содержимого кишечника в его нижние отделы в ближайшем послеоперационном периоде.
Цистэктомию обычно сочетают с уретеросигмоанастомозом или уретерокутанеостомией. Операцию производят одно- или двухмо- ментно. Чаще вначале пересаживают мочеточники в кишку, кожу либо изолированный сегмент подвздошной кишки, имплантированный одним концом в кожу (операция Бриккера), а затем производят цистэктомию. Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 15%.
Цистэктомию выполняют из надлобкового дугообразного или продольного разреза. Производят мобилизацию всего мочевого пузыря, осуществляя тщательный гемостаз путем перевязки пузырных артерий и вен. Если уретеросигмоанастомоз или уретерокутанеостомию ранее не производили, то пересекают оба мочеточника в нижней их трети, а у мужчин — и семявыносящие протоки. После пересечения пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок и мочеиспускательного канала мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками (рис. 142, см. цвет. вкл.). Затем полость таза дренируют по мочеиспускательному каналу и через рану надлобковой области.

После цистэктомии с пересадкой мочеточников в кишечник большинство больных живут 5 лет и более. Метод пересадки мочеточников в кишечник, дающий больному возможность произвольного мочеиспускания, является наиболее предпочтительным способом отведения мочи. Его выполняют при относительно удовлетворительном состоянии больного и сохраненном тонусе верхних мочевых путей, предотвращающем кишечно-лоханочные рефлюксы.
Уретеросигмоанастомоз. Пересадку мочеточников в сигмовидную кишку производят как первый этап экстирпации мочевого пузыря или одновременно с ней (рис. 143, см. цвет. вкл.).
Из многочисленных модификаций пересадки мочеточников в кишечник следует применять те, которые являются наиболее простыми по выполнению и наименее травматичными, обеспечивают хорошую фиксацию культи мочеточника внутри кишки, исключают натяжение мочеточника. Большинство урологов и хирургов в этой связи применяют методы Тихова и Миротворцева.

При методе Тихова брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. В области расположения общей подвздошной артерии, соответственно plicae uretericae, находят мочеточник, просвечивающий через брюшину в виде беловатожелтоватого тяжа. Над мочеточником вскрывают брюшину на протяжении 4—5 см и тупым путем высвобождают его из брюшной клетчатки. Мочеточник должен быть выделен вместе с окружающей его клетчаткой. Ближе к мочевому пузырю мочеточник перевязывают двумя лигатурами, между которыми его пересекают. Мочеточники подводят к боковой поверхности кишки экстраперитонеально. Центральный отрезок мочеточника фиксируют 3—4 швами к переднебоковой стенке сигмовидной кишки. Вблизи нижнего фиксирующего шва вскрывают кишку разрезом длиной 1 см. Через образованное в кишке отверстие проводят центральный конец мочеточника длиной
1—1,5 см и кишечную рану зашивают узловыми швами, захватывая в первый шов ад- вентицию мочеточника, во второй — серозно-мышечный его слой. Рану брюшинного листка ушивают узловыми швами. Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом.
Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастоМозируют с ней по типу конец в бок.
Пересадку мочеточников в кожу применяют при невозможности произвести уретеросигмоанастомоз, в частности при резко нарушенном тонусе мочеточников.
При уретерокутанеостомии мочеточники могут быть выведены в кожу в надлобковой, подвздошной или поясничной области. Учитывая место пересадки мочеточника, производят разрезы в соответствующих местах брюшной стенки. Обнажив мочеточник, выделяют его с окружающей клетчаткой. Наложив лигатуру на мочеточник ближе к мочевому пузырю, пересекают его на 1 см выше лигатуры. Центральный конец пересеченного мочеточника выводят в кожу и фиксируют несколькими швами к мышцам и апоневрозу брюшной стенки. Рану брюшной стенки послойно зашивают. Фиксировать мочеточник надо таким образом, чтобы он выстоял на 2 — 2,5 см над уровнем кожи. Выстоящий над кожей сегмент мочеточника выворачивают в виде манжетки и фиксируют узловыми шелковыми швами к краям кожной раны. В просвет мочеточника вводят полиэтиленовую трубку, по которой моча будет выделяться в мочеприемник.
Послеоперационный период у больных, перенесших уретеросигмоанастомоз, как правило, протекает тяжело. Это бывает обусловлено тяжестью выполненной операции и интоксикацией в результате основного заболевания. В сигмовидной кишке оставляют толстую дренажную резиновую трубку. Интубирующие мочеточники дренажные трубки сохраняют при удовлетворительной функции до 12—14-го дня, т. е. в течение времени, необходимого для формирования мочеточниково-кишечного соустья. После их извлечения в целях предотвращения в ближайшем послеоперационном периоде кишечно-мочеточникового рефлюкса оставляют в сигмовидной кишке дренаж для пассивного выведения кишечного содержимого.
Сроки дренирования кишечника определяют индивидуально в каждом случае, иногда оно продолжается в течение длительного времени (до 30—40 дней) в зависимости от состояния тонуса верхних мочевых путей. После уретерокутанеостомии от функции мочеточниковых дренажных трубок в послеоперационном периоде зависит исход проведенной пластической операции. Недостаточная их функция приводит к несостоятельности анастомоза, некрозу дистальных отделов мочеточников. После формирования кожно-мочеточниковых соустьев, т. е. к 13—15-му дню, при благоприятном течении послеоперационного периода возможна смена интубирующих мочеточник дренажных трубок, которые остаются у больного пожизненно. Промывание этих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при закупорке (солями, слизью и т. п.) тотчас производить их смену.
Паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления опухолью мочеточников и присоединении гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азотемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия.
Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Консервативное лечение опухоли мочевого пузыря

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют редко, главным образом при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще ее проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперационное облучение/ способствует уменьшению перифокальных воспалительных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает оперативное вмешательство, а в ряде случаев делает иноперабельную опухоль операбельной. Послеоперационная лучевая терапия показана при недостаточно радикально выполненном вмешательстве и для профилактики рецидивов опухоли. Из способов облучения наиболее эффективна цри опухолях мочевого пузыря телегамматерапия. В последние годы использование в клинической практике источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые возможности в лучевом лечении больных раком мочевого пузыря.
Лекарственное лечение (химиотерапия) как самостоятельный лечебный метод малоэффективно при опухолях мочевого пузыря, однако в комплексе с оперативным и лучевым лечением может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении такими противоопухолевыми химиопрепаратами, как циклофосфан (по 0,2 г ежедневно или по 0,4 г через день внутримышечно или внутривенно), хризомалин (по 0,5—1 г через день внутривенно) и др., а также внутрипузырными инстилляциями тиофосфамида (ТиоТЭФ) и дибунола (ионола).

Прогноз опухоли мочевого пузыря

Прогноз наиболее благоприятен после своевременно предпринятого комплексного лечения. Важным условием благоприятного исхода является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для раннего выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации. В течение 1-го года после операции контрольную цистоскопию проводят каждые 3 мес, в течение следующих 3 лет — 2 раза в год, а затем ежегодно.