Аномалии почечных сосудов

Значение врожденных изменений почечных сосудов двоякое. С одной стороны, они, как правило, сопровождают различные почечные аномалии (диспластическая, удвоенная, дистопированная, подковообразная почка, поликистоз почек и др.), с другой сосудистая аномалия почек может являться самостоятельным видом поражения, отдельной нозологической формой.
Наиболее частой причиной возникновения различных видов сосудистых аномалий является сохранение эмбриональной васкуляризации почки.

 

 

 

 

 

 Брюшная аортограмма: справа — двойное артериальное кровоснабжение почки, слева—добавочная нижнеполярная артерия.
Рис. 35. Брюшная аортограмма: справа — двойное артериальное кровоснабжение почки, слева—добавочная нижнеполярная артерия.

 

Врожденные изменения почечных артерий можно разделить на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов.
Среди аномалий количества артерий наибольшее практическое значение имеют: добавочная почечная артерия, которая отличается меньшими размерами по сравнению с основной и направляется к верхнему или нижнему сегменту почки; двойная почечная артерия, когда почка получает кровоснабжение из двух равноценных по калибру сосудов (рис. 35, А, Б); множественные артерии, характерные для подковообразной почки или для различных видов почечной дистопии.

Добавочные и двойные почечные артерии, перекрещивая мочевые пути, могут стать причиной нарушений оттока мочи из почки, ее гидронефротической трансформации (рис. 36, 37). Возможность множественных почечных артерий необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на подковообразной или дистопированной почке. Множественные артерии, между которыми проходят почечные вены, могут стать причиной нарушения венозного оттока из почки, приводя к почечным кровотечениям.

К аномалиям расположения (дистопия) почечной артерии относятся ее низкое отхождение от аорты — поясничная дистопия, отхождение от общей подвздошной артерии — подвздошная дистопия, отхождение от внутренней подвздошной артерии — тазовая дистопия.

 

 

 

Экскреторная урограмма. «Отпечатки» артериальных ветвей на шейках чашечек и лоханках
Рис. 36. Экскреторная урограмма. «Отпечатки» артериальных ветвей на шейках чашечек и лоханках.

 

 

 

 

 

 

 Аортограмма. Нарушение взаимоотношений ветвей почечных артерий с отдельными элементами чашечно-лоханочной системы - калико и пиелоартериальные «конфликты»
Рис. 37. Аортограмма. Нарушение взаимоотношений ветвей почечных артерий с отдельными элементами чашечно-лоханочной системы - калико и пиелоартериальные «конфликты». Аномалии почечных вен.

 

 

К аномалиям формы и структуры артериальных стволов относятся: коленообразная почечная артерия; аневризмы почечных артерий (одно- и, редко, двусторонние), обычно располагающиеся в главной почечной артерии и ее ветвях, иногда в добавочных артериальных сосудах; фибромускулярный стеноз почечной артерии — результат избыточного развития фиброзной и мышечной ткани в стенке почечной артерии. Фибромускулярный стеноз может быть одно- и двусторонним, локализуется в средней трети артерии, иногда поражает добавочные почечные артерии, наблюдается у женщин.
Эти виды врожденных поражений почечных артериальных сосудов нередко являются причиной нарушения кровоснабжения почки и этиологическим фактором вазоренальной артериальной гипертензии. Аневризма почечной артерии клинически может проявиться также почечными кровотечениями.
Промежуточное положение между аномалиями артериальных и венозных сосудов почки занимают аномалии типа врожденных артериовенозных фистул. Клинически они могут проявляться артериальной гипертензией, почечными кровотечениями, сердечной недостаточностью, систолическим шумом над брюшным отделом аорты.
Диагностика и лечение различных видов врожденных изменений артериального русла почек подробно рассматриваются в главах, посвященных нефрогенной артериальной гипертензии и венной гипертензии в почке (см. главы XII и XIII).

Происхождение врожденных изменений почечных вен тесно связано с нарушением развития нижней полой вены. Эмбриогенез нижней полой вены и ее притоков представляет собой сложный процесс последовательного развития, регрессии и перемещения элементов трех венозных систем: задних кардинальных вен, суб- и супракардинальных вен. Формирование ренального сегмента нижней полой вены может быть нарушено на любой из его стадий.

Аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение гонадной вены в почечную вену справа) редки. Объясняется это тем, что указанная вена не претерпевает заметной трансформации в ходе эмбриогенеза и формируется из пар первичных почечных вен, впадающих в правый край периаортального венозного кольца, который сам превращается в ренальный сегмент окончательной нижней полой вены.

В то же время левый край этого венозного кольца, из которого в последующем образуется прикавальный отдел окончательной левой почечной вены, подвергается следующим превращениям: вентральная (преаортальная) его ветвь сохраняется и сливается с первичной левой почечной веной, дорсальная ветвь (ретроаортальная) исчезает. Таким образом, левая почечная вена в отличие от правой состоит из эмбриологически различных структур, поэтому развитие ее нередко нарушается: или сохраняются обе бранши левого края венозного кольца (кольцевидная левая почечная вена), или регрессии подвергается вентральная ветвь, а дорсальная остается (ретроаортальная левая почечная вена), или в результате нарушения процесса регрессии и смещения вправо суб- и супракардинальных венозных систем возникает такой вид аномалии, как экстракавальное впадение левой почечной вены.

 

 

 

 

венограмма правой почки: множественные почечные вены
Рис. 38. А — венограмма правой почки: множественные почечные вены, в одну из которых впадает яичковая вена; Б — венограмма левой почки. Кольцевидная почечная вена.

 

 

К аномалиям количества почечных вен относятся добавочная почечная вена и множественные вены почек, которые справа встречаются чаще, чем слева (рис. 38, А). Клиническое значение этих аномалий состоит в том, что поражение одного из множественных венозных стволов может вызвать нарушение гемодинамики во всей венозной системе почки, хотя ни сама добавочная вена, ни тем более ее поражение не будут выявлены при венографии.

При опухоли почки опухолевый тромб может распространяться лишь по одному из венозных стволов, и контрастирование интактного венозного ствола во время почечной венографии создаст неправильное представление о стадии бластоматозного процесса в почке, что чревато опасными осложнениями (отрыв опухолевого тромба при выполнении нефрэктомии).
Аномалии формы и расположения почечных вен. Гонадная вена слева впадает в почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену. Однако в 10% случаев правая гонадная вена впадает в правую почечную вену или в одну из добавочных вен почки. Аномальное впадение гонадной вены может стать анатомической основой для возникновения венозного почечно-яичкового рефлюкса и, следовательно, симптоматического варикоцеле при нарушении оттока по правой почечной вене (например, при нефроптозе или других поражениях, приводящих к стенозированию правой почечной вены).

Кольцевидная левая почечная вена. Частота этой аномалии достигает 17%. Уровни впадения ветвей почечной вены в нижнюю полую вену, как правило, различны: передняя (верхняя) ветвь впадает на обычном для почечной вены уровне (LI —LII), задняя (нижняя), направляющаяся косо вниз, — на уровне LIII—LIV. Ветви могут быть разных калибров. В переднюю впадают надпочечниковая, гонадная, диафрагмальная вена, в заднюю — поясничная вена, ветви полунепарной вены. Затрудненный отток по задней (ретроаортальной) ветви приводит к застойной венной гипертензии в почке, поэтому создается повышенное давление и в передней (антеаортальной) ветви почечной вены. Клинически это может проявляться варикозным расширением вен семенного канатика, почечным кровотечением (рис. 38, Б).

Возможность этого вида аномалии почечной вены важно учитывать в диагностике опухолей надпочечника. Если ограничиться селективным контрастированием только нижней ветви почечной вены, то может остаться нераспознанной опухоль надпочечника.

В результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви при опухоли почки может создаться впечатление, что почечная вена (в действительности только ее верхняя ветвь) свободна. Кроме того, учет этого анатомического варианта почечной вены необходим при операциях на почках, чтобы избежать ранения нижней венозной ветви.
Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная или множественная) встречается в 3% случаев; она имеет косую нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня. При этом варианте существуют анатомические предпосылки для возникновения венозного застоя в почке, клинически проявляющегося протеинурией или гематурией. Затрудненные катетеризация и контрастирование такой вены при ангиографии по поводу опухоли почки могут создать ложное впечатление наличия в ней опухолевого тромба.
Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что левая супракардинальная вена превращается в почечную вену и таким образом открывается или в систему полунепарной вены, или в левую подвздошную вену. От дополнительного левого ствола нижней полой вены этот тип аномалии отличается направлением кровотока: при экстракавальном впадении левой почечной вены он направлен вниз (в левую общую подвздошную вену), а при двойной нижней полой вене — вверх (центрипетально).
При таком необычном вертикальном направлении почечной вены ее перекрещивают горизонтально идущие почечные артерии, что может привести к нарушению венозного оттока из почки (рис. 39).
К аномалиям взаимоотношения сосудистой ножки почки с другими сосудами относятся артериальный аортомезентериальный «пинцет» и сдавление левой почечной ветви гонадными артериями (см. с. 442).

 

Диагностика аномалий почечных вен возможна только с помощью нижней венокавографии и почечной венографии, причем им должно предшествовать исследование левой общей подвздошной вены. Необходимость в лечении врожденных поражений вен возникает в тех случаях, когда они приводят к нарушению гемодинамики в почке (см. главу XIII).

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.