Злокачественные опухоли кожи лица

Целевая установка. Изучить клиническое проявление (по стадиям) рака кожи лица и нижней губы, дифференцированные показания к хирургическому, комплексному и комбинированному лечению. Ознакомиться с техникой удаления опухоли кожи лица и нижней губы с одномоментными пластическим замещением дефекта, фасциальнофутлярным иссечением лимфатических узлов верхнего отдела шеи.

 

Базалиома составляет 70—80% случаев рака кожи. Различают несколько типов базалиом: опухолевую, язвенную, атрофическую, солидную, кистозную, пигментированную и др.
Клиническая картина базалиомы многообразна, она соответствует типу опухоли. Для базалиомы характерен медленный местнодеструирующий рост, она не дает метастазов. Излюбленной локализацией опухоли является область крыльев носа, верхней губы, носогубной борозды, век (рис. 92, а). Обычно вначале на коже появляется безболезненное уплотнение, затем кожа над ним изъязвляется и покрывается корочкой, которая после удаления образуется вновь. Базалиома чаще развивается в виде одиночного узла.

 

Плоскоклеточный рак кожи лица отличается от базалиомы быстрым инфильтрирующим ростом и метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Клинически выделяют инфильтративную, инфильтративно-язвенную и папиллярную формы рака кожи. При инфильтративной форме рака узел покрыт неизмененной кожей (рис. 92, б). Постепенно он прорастает подлежащие ткани и становится малоподвижным, затем происходит его изъязвление. Для язвы характерны плотные валикообразные края и глубокое дно, покрытое некротическими массами.

 

Папиллярная (фунгозная) форма рака кожи напоминает цветную капусту. Ее поверхность бугриста, местами изъязвлена и покрыта корками. Опухоль характеризуется быстрым ростом и частым метастазированием.

 

Диагностика рака кожи, особенно в ранних стадиях, может представлять определенные трудности, поскольку озлокачествление нередко происходит на фоне кожных заболеваний и доброкачественных опухолей. Пигментную база- лиому не всегда легко отличить от меланомы, которая характеризуется крайне высокой степенью злокачественности, способностью к генерализации и ме- тастазированию (рис. 93). Биопсия меланом противопоказана. Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводится только в случае изъязвления опухоли. С целью дифференциальной диагностики проводится радиоизотоп- ное исследование, а во время операции — экспресс-биопсия. Дифференциальный диагноз рака кожи следует проводить также со специфическими заболеваниями: туберкулезом, сифилисом, актиномикозом. Решающее значение для диагностики имеет цитологическое и гистологическое исследование.

Лечение. Для лечения рака кожи лица используют все существующие методы (хирургический, лучевой, комбинированный). При лечении базалиомы производят иссечение опухоли, соблюдая принципы абластики, с последующей первичной пластикой образовавшегося дефекта тканей. Иссечение опухоли проводят обычным скальпелем, с помощью хирургической диатермии, лазерным скальпелем. Хорошие результаты получены и при криогенном воздействии на опухоль. С одинаковым успехом может быть проведена близкофокусная рентгенотерапия [разовая доза 3 — 4 Гр (300 — 400 рад), суммарная-60-70 Гр (6000-7000 рад)].
При лечении больных плоскоклеточным раком кожи лица предпочтение отдается лучевой терапии (I —II стадия). При более запущенных стадиях (III — IV) проводится комбинированная или сочетанная терапия (дистанционная гамма-терапия, близкофокусная рентгенотерапия), иссечение опухоли. Лечение метастазов осуществляется по общепринятым принципам.

 

 

 

 

Рак нижней губы

 

Рак нижней губы чаще бывает плоскоклеточным ороговевающим. Условно выделяют следующие клинические формы: папиллярную, бородавчатую, язвенную, инфильтративно-язвенную. Каждая из этих клинических форм в основном соответствует виду предшествующего предрака.
Заболевание начинается с появления на измененной красной кайме нижней губы плотной на ощупь бляшки, которая напоминает струп, образующийся при заживлении кожных ссадин. Кожа нижней губы и слизистая оболочка преддверия рта обычно поражаются вторично. Образовавшаяся бляшка постепенно увеличивается, приобретает плотную консистенцию, по периферии образуется валикообразный венчик. После удаления роговых масс появляются кровоточащие эрозии и сосочковые разрастания, которые вновь ороговевают (рис. 94).

 

Такая клиническая картина наблюдается при ранних стадиях папиллярной и бородавчатой формах опухоли (экзофитный рак). Язвенная и инфильтратив- но-язвенная формы характеризуются эндофитным ростом. Им предшествует хейлит Манганноти или деструктивная форма ограниченного гиперкератоза. На месте длительно не заживающей трещины сразу же возникает язва неправильной формы с неровным, изъеденным дном и вывернутыми инфильтрированными краями, которые обычно приподняты над поверхностью губы. В таких опухолях деструктивные процессы преобладают над пролиферативными. Если начальные стадии экзофитной и эндофитной форм рака нижней губы имеют определенное различие, то в поздних стадиях появляется много общих клинических признаков. Постепенно раковая опухоль прорастает подлежащие ткани. Распространение опухоли в глубину и нарушение целости круговой мышцы рта приводит к образованию дефекта тканей, что значительно отягощает состояние больного. Через образовавшийся дефект губы истекает слюна, мацерируются кожные покровы. В результате присоединения вторичной инфекции возникает воспалительный процесс, усиливающий распад тканей. Распад опухоли сопровождается резким гнилостным запахом. Опухоль распространяется на ткани преддверия рта, прорастает альвеолярный отросток и тело нижней челюсти. Одновременно с ростом первичного очага опухоли появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Метастазы при раке нижней губы определяются в поднижнечелюстных, подподбородочных и верхних яремных лимфатических узлах. В 15—16% метастазы бывают двусторонними.
Раковое поражение губы в начальных стадиях следует дифференцировать от твердого сифилитического шанкра и герпетического хейлита. Рак нижней губы в более поздних стадиях может иметь некоторое сходство с распадающейся сифилитической гуммой и туберкулезной язвой. Правильный диагноз устанавливается с помощью осмотра и дополнительных методов исследования (рентгеноскопия грудной клетки, серологические реакции). Особое значение имеет цитологическое исследование отпечатка язвы.

 

Лечение. Рак губы I стадии лечат лучевым или хирургическим методом. При лучевом лечении назначают близкофокусную рентгенотерапию [разовая доза 4 —5 Гр (400—500 рад), суммарная — 6000 рад (60 Гр)]. При хирургическом лечении производят квадратную или трапециевидную резекцию губы, отступив на 1,5 — 2 см от края опухоли (рис. 95). Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев осуществляется лучевыми методами. Рак губы III — IV стадии лечат комбинированным методом. В зависимости от локализации и размера первичной опухоли применяют близкофокусное или дистанционное облучение (рентгенотерапия, гамма-терапия) в общей дозе 80—90 Гр. Через 3—4 нед после окончания лучевой терапии осуществляют операцию на лимфатических путях. Если после лучевого лечения не наступила полная регрессия опухоли, показана эксцизия нижней губы с одновременным вмешательством на лимфатических путях — верхняя шейная эксцизия. В ряде случаев при обширных распадающихся опухолях нижней губы с распространением на подбородок, а также при рецидивах опухоли после лучевого или хирургического лечения производят расширенную операцию — субтотальную или тотальную резекцию губы с одномоментной пластикой. Спустя 2 — 3 нед осуществляют оперативное вмешательство на лимфатических путях.

 

 

 

Квадратная резекция нижней губы при раке с последующим устранением дефекта

Рис. 95. Квадратная резекция нижней губы при раке с последующим устранением дефекта.
а — линии разрезов; б — дефект тканей нижней губы и подбородка; в — устранение дефекта.

 

 

Верхняя шейная эксцизия

 

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Производят подковообразный или воротникообразный разрезы. Воротникообразный разрез обеспечивает хороший доступ и отток раневого отделяемого, создаются благоприятные условия для заживления раны. Подковообразный разрез делают на 1,5 — 2 см ниже края нижней челюсти, продолжая его в зачелюстную ямку. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до поверхностной фасции. Кожный лоскут отсепаровывают вверх на 1—2 см выше края нижней челюсти, вниз — до уровня верхнего края щитовидного хряща, медиально до средней линии шеи и латерально — до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем рассекают поверхностную фасцию и подкожную мышцу по нижнему краю операционной раны, пересекают над щитовидным хрящом вторую фасцию. Мышечно-фасциальный лоскут отслаивают кверху над щитоподъязычной' мышцей до тела подъязычной кости и сухожилий двубрюшных мышц. После этого приступают к выделению поднижнечелюстного футляра и удалению содержимого поднижнечелюстного треугольника. Голову больного поворачивают в противоположную сторону. Вторую фасцию шеи рассекают кнаружи от отделенного блока до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем разрез продолжают до нижнего полюса околоушной слюнной железы. Перевязывают и пересекают переднюю лицевую вену, после чего преимущественно тупым путем обнажают заднюю стенку поднижнечелюстного футляра, через которую просвечивает поднижнечелюстная слюнная железа. Затем отделяют поднижнечелюстной фасциальный футляр от нижней челюсти. Подкожную мышцу рассекают по краю нижней челюсти от подбородка до угла. Верхнюю стенку поднижнечелюстного футляра выделяют, начиная от подбородка, без повреждения надкостницы нижней челюсти. Производят экстрафутлярную перевязку и пересечение подбородочной и лицевой артерий, передней лицевой вены над краем челюсти. За углом челюсти перевязывают и пересекают также заднюю лицевую вену. После этого приступают к выделению задней стенки поднижнечелюстного футляра. При подтягивании препарата к средней линии шеи обнаруживается проксимальный конец лицевой артерии, который перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. Затем тупым путем отделяют клетчатку вместе с глубоким листком второй фасции шеи от челюстно-подъязычной мышцы, перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают проток поднижнечелюстной слюнной железы. Проксимальный конец смазывают настойкой йода. Выделение поднижнечелюстного футляра завершается его отслойкой от наружного края переднего брюшка двубрюшной мышцы. Аналогичную операцию выполняют на другой стороне. После этого иссекают подподбородочный футляр. Отслоенный кожный лоскут укладывают на место и фиксируют частыми швами из полиамидной нити. Для дренирования раны в ложе нижних полюсов поднижнечелюстных слюнных желез вводят тонкие полиэтиленовые трубки или полоски из резиновой перчатки (рис. 96).

 

 

 

 

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки поднижнечелюстной и подбородочной областей

Рис. 96. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки поднижнечелюстной и подбородочной областей.
а - намечены два вида размеров (верхний подковообразный вдоль края нижней челюсти, нижний - воротникообразный); б — отсепарована кожа; в — рассечена подкожная мышца; г, д — выделен и иссечен поднижнечелюстной футляр; е - иссечен подподбородочный футляр. 1 — лицевые сосуды; 2 - лицевая артерия; 3 — лицевая вена; 4 — выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы.

 

 

Удаленный препарат имеет вид бабочки. Он состоит из поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, удаленных одним блоком с поднижнечелюстными слюнными железами, окружающей их жировой клетчаткой и покрывающими фасциальными листками. При обнаружении увеличенных верхних яремных лимфатических узлов производят второй вариант операции, при котором вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи вдоль заднего края внутренней яремной вены и переднего края общей сонной артерии. Выкраивают фасциальную ножку шириной 2 — 3 см, включающую верхние яремные лимфатические узлы. Наружной стенкой этой ножки является вторая фасция, внутренней — наружная стенка влагалища сосудисто-нервного пучка шеи.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.