Злокачественные опухоли челюстей

Целевая установка. Изучить клинические проявления, дифференциальную диагностику рака челюстей в зависимости от локализации опухоли и стадии заболевания. Ознакомится с современными методами комбинированной и комплексной терапии. Обратить внимание на особенности резекции челюстей при злокачественных новообразованиях.

 

Злокачественные опухоли верхней челюсти

 

Злокачественная опухоль в большинстве случаев начинает развиваться на слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи или решетчатого лабиринта (опухоли челюстно-решетчатой области). Опухоль может возникнуть также из полости носа, альвеолярного или небного отростка верхней челюсти. Существенные различия в клинических проявлениях и характере роста опухоли верхней челюсти в зависимости от исходной локализации послужили основанием для клинической классификации, предложенной Онгреном. Верхняя челюсть условной линией, идущей от нижнеорбитального края к углу нижней челюсти, делится на задневерхний и передненижний отделы, в каждом из которых выделяются медиальный и латеральный (рис. 98). Более точное определение опухоли верхней челюсти (например, рак задневерхнемедиального отдела верхней челюсти) имеет не только теоретическое значение, но и в значительной степени определяет характер лечения и прогноз. Опухоли задневерхних отделов в большинстве случаев отличаются неблагоприятным прогнозом (прорастание в крыловидно-небную ямку, глазницу, решетчатую кость и полость черепа), поэтому линия Онгрена получила название линии злокачественности. Метастазирование рака верхней челюсти происходит преимущественно лимфогенным путем в поднижнечелюстные лимфатические узлы из нижних отделов, заглоточные и глубокие шейные — из верхних. Чаще метастазируют опухоли передненижней локализации. Злокачественные опухоли верхней челюсти, развиваясь в замкнутой костной полости, отличаются длительным бессимптомным течением. При опухолях передненижнего отдела сравнительно рано появляются одонталгии. По мере роста опухоли альвеолярный отросток увеличивается в объеме, появляются инфильтрация в верхнем своде преддверия рта, патологическая подвижность и выпадение зубов. В лунке удаленных или выпавших зубов прорастают опухолевидные массы с сосочковой или бугристой поверхностью, иногда с изъязвлением и некротическим налетом (рис. 99).
Опухоли задневерхней локализации сопровождаются болью в области верхней челюсти, иррадиирующей в лоб и висок. Опухоль растет в направлении глазницы и решетчатой кости. При этом появляются инфильтрация мягких тканей лица, смещение глазного яблока, ограничение его движений. Прорастание опухоли в скуловую область сопровождается сведением челюстей.
Злокачественные новообразования, исходящие из медиальных отделов верхнечелюстной пазухи, при передненижней и задневерхней локализации решетчатого лабиринта сравнительно рано прорастают в полость носа. При этом носовое дыхание затруднено. Полость носа суживается массой опухоли, а также за счет сопутствующего воспаления слизистой оболочки, роста носовых полипов. Заложенность носа сопровождается гнойными выделениями с резким гнилостным запахом. Нередко одним из первых проявлений опухоли служат носовые кровотечения. В далеко зашедших случаях опухоли верхней челюсти прорастают мягкие ткани и кожу лица, распространяются в носоглотку, полость черепа.

 

 

аправление роста злокачественной опухоли верхней челюсти из верхнечелюстной пазухи (а) и схема Онгрена

Рис. 98. Направление роста злокачественной опухоли верхней челюсти из верхнечелюстной пазухи (а) и схема Онгрена (б). Верхняя челюсть условно разделена на задневерхний и передненижний отделы.

 

 

Обследование больного при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти включает наружный осмотр, пальпацию, исследование области регионарных лимфатических узлов, осмотр полости рта. Одним из самых ранних симптомов может быть нарушение электровозбудимости зубов в зоне роста опухоли. При осмотре полости носа можно обнаружить опухолевидные разрастания, имеющие серовато-розовую окраску, бугристую поверхность. Они покрыты гнойно-некротическим налетом, плотны, легко кровоточат от прикосновения. Задняя риноскопия и пальцевое исследование носоглотки позволяют определить прорастание опухоли через хоаны и инфильтрацию стенок носоглотки. При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа в начальных стадиях опухоли обнаруживают негомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи. Симптомом распространенной опухоли является интенсивное затемнение с деструкцией костных стенок. Биопсия и цитологическое исследование мазков-отпечатков могут быть выполнены при опухолевидных разрастаниях в полости рта или в полости носа. Если прорастание опухоли не определяется визуально, нужно прибегнуть к пункции с цитологическим исследованием. Место пункции (через нижний носовой ход, преддверие полости рта, кожные покровы) избирается в зависимости от клинических проявлений опухоли.

 

Лечение больных со злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию или применяют тормозное изучение высоких энергий с двух полей: носощечного (переднего) и скулового (бокового). Размеры и расположение полей могут варьировать в зависимости от распространения опухоли. Общая доза облучения 55 — 60 Гр (5500 — 6000 рад). Учитывая частоту общих и местных реакций, лучевое лечение может проводиться в два этапа с перерывом в 7 —10 дней. Если лучевая терапия проводится в плане предоперационного лечения, поглощаемая доза не должна превышать 40—45 Гр (4000-4500 рад).

 

Второй этап — оперативное вмешательство — выполняют через 4—5 нед после окончания облучения, когда в основном лучевые реакции ликвидированы. Ножевую резекцию верхней челюсти выполняют под эндотрахеальным наркозом. Разрез проводят через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, затем в сторону пораженной челюсти, огибая крыло носа вверх до внутреннего угла глаза, далее вдоль ресничного края нижнего века, отступя от него 1 —2 мм, до наружного угла глаза. При таком разрезе удается избежать стойкого лимфостаза нижнего века, который возникает при рассечении кожи по нижнеглазничному краю. В полости рта слизистую оболочку рассекают по средней линии альвеолярного отростка и твердого неба, затем по границе твердого и мягкого неба. Позади последнего зуба разрез переводят в преддверие рта по переходной складке верхнего свода. Мягкие ткани отсекают без надкостницы от удаляемой верхней челюсти. При необходимости мягкие ткани удаляют вместе с челюстью (блоковая резекция). С помощью долот, торцовой фрезы разделяют костные сращения верхней челюсти с альвеолярным и небным отростками противоположной стороны, боковой стенкой носа, скуловой костью, крыловидным отростком основной кости черепа. При интактной верхней стенке верхнечелюстной пазухи целесообразно сохранить ее, не нарушая опоры глазного яблока.

 

 

 

 

 

Резекция верхней челюстиРис. 100. Резекция верхней челюсти.
а — линии рассечения мягких тканей; б, в — мягкие ткани отделены от верхней челюсти. Проволочной пилой, торцовой фрезой и остеотомом пересекают кости лица, граничащие с удаляемой верхней челюстью; г — правая верхняя челюсть удалена.

 

 

Освобожденную от костных сращений верхнюю челюсть вывихивают в рану и удаляют целиком. При этом, как правило, возникает сильное кровотечение из задних отделов операционной полости (область разветвления челюстной артерии). Полость вначале туго тампонируют, затем лигируют сосуды. После ушивания мягких тканей послеоперационную полость выполняют тампоном, который удерживается в ране с помощью заранее изготовленной защитной пластинки (рис. 100).
Ножевая резекция верхней челюсти лишь в начальных стадиях заболевания может быть выполнена с соблюдением необходимых условий абластики. В последующих стадиях лучшие результаты дает электрохирургическая операция. После разреза мягких тканей постепенно коагулируют верхнюю челюсть с помощью аппарата хирургической диатермии. Коагулированные ткани удаляют по ходу операции диатермической петлей или хирургической ложкой. Послеоперационную полость промывают растворами антисептиков, затем вводят тампоны, пропитанные йодоформной эмульсией. Больным назначают антибиотики, обезболивающие средства, общеукрепляющее лечение. Послеоперационный период считается законченным после эпителизации стенок полости. Для ускорения эпителизации на раневые поверхности пересаживают тонкие кожные лоскуты. Деформацию лица и сообщение с полостью носа устраняют с помощью протеза, которым больной пользуется постоянно.

 

Третий этап лечения — послеоперационное облучение — заключается во введении в полость непосредственно после операции 2—4 радиоактивных препаратов, которые располагают на расстоянии до 1 см от стенки полости в месте наиболее вероятного прорастания опухоли (крыловидно-небная ямка, боковая стенка глотки). Препараты, которые фиксируют тампоном или специальным протезом, оставляют в полости на 24—48 ч. Доза облучения 25 — 30 Гр (2500 — 3000 рад). Положение препаратов в полости контролируют рентгенограммами.
При наличии регионарных метастазов производят радикальное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи (операция Крайля). С паллиативной целью больным со злокачественными опухолями верхней челюсти назначают телегамматерапию (при отсутствии общих противопоказаний), предпочтительно после двусторонней перевязки и перерезки наружных сонных артерий. Доза лучевого лечения при этом определяется степенью выносливости тканей и общим состоянием больного.

 

 

Злокачественные опухоли нижней челюсти

 

Злокачественные опухоли на нижней челюсти встречаются гораздо реже, чем на верхней. В большинстве случаев рак нижней челюсти является вторичным, распространяясь на челюсть со стороны мягких тканей и органов полости рта. Первичный рак развивается в толще нижней челюсти из эмбриональных остатков, поэтому его называют центральным. При «центральном» раке околочелюстные ткани вовлекаются в бластоматозный процесс лишь после разрушения опухолью нижней челюсти. Развитию рака нижней челюсти могут предшествовать или сопутствовать воспалительные явления. Поэтому нередко жалобы больных и объективное состояние челюстно-лицевой области в начальной фазе заболевания не дают оснований заподозрить злокачественную опухоль. Одним из признаков роста опухоли в связи с этим является неэффективность противовоспалительного лечения, поэтому необходимо провести более углубленное обследование больного с использованием морфологических методов. В сомнительных случаях противопоказаны физиотерапевтические процедуры и применение прижигающих средств.
При прорастании опухоли в толщу челюсти, а также при «центральном» раке появляется ряд характерных симптомов. Сдавливание чувствительных нервов приводит вначале к появлению парестезии, а затем к понижению или исчезновению поверхностной чувствительности мягких тканей лица и зубов. В ряде случаев возникают резкие боли в интактных зубах, напоминающие симптомокомплекс при пульпите или невралгии тройничного нерва. Мы наблюдали ряд больных со злокачественными новообразованиями нижней челюсти, которым удаляли интактные зубы по поводу одонталгий. Опухоль, расположенная в глубоких отделах тела челюсти и альвеолярного отростка, вызывает резорбцию костной ткани и расшатывание зубов. Прорастая кортикальную пластинку, опухоль подбородочного отдела нижней челюсти вызывает выраженную деформацию лица. При локализации в заднем отделе челюсти опухоль разрушает значительные массы губчатого вещества тела и даже ветви челюсти. В таких случаях значительной деформации не наступает.
В более поздних стадиях заболевания опухоль растет вниз и внутрь. В бластоматозный процесс вовлекаются медиальная крыловидная мышца, поднижнечелюстная и околоушная железы. Образуется массивный инфильтрат в позадичелюстной области.
В результате присоединения воспалительного процесса развивается стойкое сведение челюстей. Прогрессирует также изъязвление опухоли со стороны полости рта.
Метастазирование при раке нижней челюсти происходит гораздо быстрее, чем при раке верхней челюсти. Метастазы чаще обнаруживаются в поднижне- челюстных лимфатических узлах. В запущенных случаях могут возникнуть метастазы в отдаленных органах (печень, позвоночник).
Саркомы нижней челюсти (остеогенные, хондросаркомы, хондромик- сосаркомы) развиваются из производных мезенхимы. Различают саркомы центральные и периостальные. Особенно быстро, растут центральные саркомы. При этом сравнительно рано обнаруживаются вздутие и деформация нижней челюсти, которые сочетаются с деструкцией костной ткани, расшатыванием и смещением зубов. Периостальные саркомы развиваются медленнее, они растут кнаружи, отодвигая мягкие ткани.
Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основывается на тщательном изучении анамнестических данных и жалоб больного, результатах объективного обследования, включая рентгенографию. Большое значение в установлении диагноза имеет цитологическое исследование пунктата. В ряде случаев прибегают к диагностическим операциям с морфологическим исследованием удаленных тканей. Злокачественные опухоли нижней челюсти следует дифференцировать от хронического остеомиелита, нагноившейся одонтогенной кисты, доброкачественных опухолей.
Лечение. Терапию злокачественных опухолей нижней челюсти осуществляют комбинированным методом. Вначале проводят предоперационную телегамматерапию, направленную на первичную опухоль и область регионарных лимфатических узлов [суммарная доза 35 — 40 Гр (3500—4000 рад)], а затем через 3 — 4 нед, — резекцию нижней челюсти с окружающими мягкими тканями (при вторичном раке), включая регионарные лимфатические узлы и поднижнечелюстную слюнную железу. При саркоме регионарные лимфатические узлы не иссекают.
Перед операцией для фиксации фрагментов нижней челюсти изготовляют необходимые ортопедические аппараты. Резекция нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли отличается от подобной операции при доброкачественных новообразованиях большей радикальностью. Вместе с челюстью удаляют окружающие ее мягкие ткани, поднижнечелюстную слюнную железу и лимфатические узлы верхнего отдела шеи. Операцию удобнее начать с вмешательства на лимфатических путях. Для уменьшения кровопотери во время операции перевязывают наружную сонную артерию. С целью абластичности нижнюю губу рассекают по средней линии. Не обнажая кости, отступив не менее чем на 2 см от опухоли, отсекают мягкие ткани, затем рассекают челюсть пилой Джигли.
Даже при самом поверхностном Поражении раковой опухолью нижней челюсти так называемые щадящие операции без нарушения непрерывности челюсти недопустимы. Во всех случаях следует производить сквозную резекцию нижней челюсти, отступив не менее чем на 2 — 3 см от патологического очага. Если опухоль локализуется в средней трети бокового отдела челюсти, то резекцию необходимо осуществлять от подбородка до нижнечелюстного отверстия. При вовлечении в опухолевый процесс угла челюсти производят половинное ее вычленение.
Одномоментную костную пластику после резекции нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли, как правило, не производят. С целью формирования ложа для последующей костной пластики применяют временные внутренние протезы (вкладыши) из индифферентных материалов (тантал, пластмасса). Лишь в начальных стадиях рака нижней челюсти, когда процесс локализован и не распространен на надкостницу («центральный» рак, некоторые виды сарком), может быть выполнена резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

 

Операция Крайля

При метастазах рака из органов полости рта и челюстей в лимфатические узлы шеи с целью радикального лечения производят иссечение лимфатических узлов и клетчатки соответствующей половины шеи, которое получило название операции Крайля. Незначительные изменения, внесенные в операцию до настоящего времени, касаются формы кожного разреза и границ области иссечения. Лимфатические узлы и клетчатку удаляют в зоне, верхней границей которой является тело, ветвь нижней челюсти и верхушка сосцевидного отростка височной кости. Нижняя граница соответствует ключице, передняя — средней линии шеи до уровня подъязычной кости и медиальному брюшку двубрюшной мышцы противоположной стороны, задняя — краю трапециевидной мышцы. Клетчатка и лимфатические узлы, особенно при их метастатическом поражении, тесно связаны с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и внутренней яремной веной. При типичной операции Крайля мышцу и вену удаляют в блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами (рис. 101).
Видоизменением операции Крайля является фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. В тех же анатомических границах резецируют подкожную мышцу шеи, клетчатку, лимфатические узлы, содержимое поднижнечелюстной ямки. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену не удаляют. Операция применяется с профилактической целью, а также при метастатических узлах, не спаянных с мышцей и веной.


Рис. 101. Операция Крайля (схема).
а - границы анатомической зоны удаляемых тканей; б — кожный разрез по Крайлю; в — кожный разрез по Мартину в модификации Вагнера; г — отсепарированы кожные лоскуты, пересечены обе ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в клетчатке выделена внутренняя яремная вена; д - выделены надключичный, подключичный и подбородочные фасциальные футляры; е — кожные лоскуты уложены на место, рана ушита узловатыми швами. 1 — общая сонная артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3 — внутренняя сонная артерия; 4 — внутренняя яремная вена; 5 — лицевая артерия; 6 — верхняя щитовидная артерия; 7 — подъязычный нерв.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.