Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Целевая установка. Научиться диагностировать основные нозологические формы заболеваний суставов и составлять план лечения.

 

 

Обследование ребенка с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава

Жалобы. При выяснении характера боли обращают внимание на ее интенсивность (острая, тупая), локализацию (точечная, разлитая, иррадирующая), частоту проявления и продолжительность (внезапная, постоянная, ремиттирующая, возникающая постепенно с чувства неловкости в суставе). Выясняют время и условия появления болей при движении нижней челюсти во время разговора, при еде, при максимальном отведении нижней челюсти, при пальпации сустава. Выясняют, сопровождаются ли движения нижней челюсти шумовыми симптомами (хруст, щелканье). Важным диагностическим признаком является нарушение функции сустава, что клинически выражается в изменении объема и характера движений нижней челюсти.
Общий анамнез, анамнез жизни. Изучение анамнеза начинают с рассмотрения антенатального, натального и постнатального периодов жизни ребенка.
При диагностике поражений височно-нижнечелюстного сустава большое значение придают выяснению заболеваний, перенесенных матерью в последние месяцы беременности, особенно острых гнойных воспалительных. Тщательно анализируют роды и их течение с целью установления наличия в анамнезе родовой травмы нижней челюсти и ее последствий. Выясняют способы родовспоможения (ручное, с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).
Собирают данные о состоянии ребенка в первые сутки после рождения. Следует установить, не было ли у ребенка гнойничковых поражений кожи, пупочного сепсиса, острых гнойных воспалительных процессов в челюстно-лицевой и других областях тела.
У детей подросткового возраста устанавливают темп роста скелета за последние 1 — 2 года, что имеет значение при диагностике юношеских дистензионных поражений суставов. Изучают перенесенные ребенком инфекционные заболевания и их осложнения. Особое внимание обращают на отиты, мастоидиты и их клиническое проявление и течение.
Развитие неподвижности челюсти в сроки от нескольких месяцев до 1 !/г—2 лет выявляется у детей при истинном костном анкилозе или быстрорастущих опухолях. Медленное, годами нарастающее ограничение подвижности челюсти в сочетании с симптомами недоразвития нижнечелюстной кости, как правило, свидетельствует о тяжелой костной патологии сустава, что встречается при вторичном деформирующем остеоартрозе и при опухолях нижней челюсти, расположенных в области ветви и отростков. Такие же симптомы функциональных расстройств могут появиться при внесуставных поражениях: рубцовых контрактурах или при росте опухолей, локализованных в близлежащих анатомических пространствах (крылочелюстное и крылонебное пространства, подвисочная ямка).

 

 

Таблица 15
Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава в детском

Нозологическая форма

 

Основные критерии

заболевания

возраст ребенка при выявлении заболевания

причина и клиническое начало заболевания

Врожденные пороки развития

Новорожденный

Выявляется при рождении ребенка

Вторичный деформирующий остеоартроз

Чаще 8—12 мес

Медленное, в течение года. Исход остеоартрита

Костный анкилоз сустава

Любой, чаще 2—3 года

Постепенное, в течение 1—2 лет. Исход остеоартрита

Неоартроз

5—15 лет

Постепенное, в течение 4—12 мес. Исход остеоартрита, чаще после отлома и остеолиза головки

Пубертатная дисфункция сустава (привычный подвывих, вывих)

10—15 лет

Чаще медленное, годами. Реже — остро после перегрузки сустава

Хронический артрит на фоне привычного вывиха

Чаще 12—15 лет

Медленное, чаще первичнохроническое. Выявляется при обострении процесса

Деформирующий артроз в подростковом возрасте

15—17 лет

Медленное, годами, на фоне дисфункции сустава и жевательных мышц

 

Общий осмотр ребенка. Общий вид ребенка помогает диагностике заболевания височно-нижнечелюстного сустава. У некоторых больных врожденная деформация нижней челюсти сочетается с аномалиями развития ротовой щели, ушной раковины, глаза.
При юношеской патологии височно-нижнечелюстного сустава обращает на себя внимание общее физическое развитие ребенка: у девочек, как правило, телосложение астеническое, у многих обнаруживаются искривление позвоночника и плоскостопие. Особое внимание обращают на состояние кожи тела и конечностей. Наличие кожных рубцов в области эпифизов трубчатых костей, ключицы, стопы помогает установить причину заболевания.
И сследование челюстно-лицевой области. При врожденной патологии височно-нижнечелюстного сустава и различных врожденных синдромах типичный вид лица ребенка позволяет поставить правильный диагноз.

 

различия заболеваний

 

основные клинические симптомы

диагностические рентгенологические признаки

Недоразвитие продольных размеров нижней челюсти на стороне порока развития. Движения свободные. Сопутствующие пороки развития ротовой щели, ушной раковины, глаза, конечностей

Широкая суставная щель вплоть до полного отсутствия сочленения поверхностей. Гипо- или аплазия мыщелкового отростка, суставного бугорка и ямки височной кости

Недоразвитие продольных размеров нижней челюсти на стороне больного сустава и ее ограниченная подвижность

Неравномерно суженная и деформированная суставная щель. Деформация мыщелкового отростка (укорочен, утолщен), уплощение суставного бугорка и ямки височной кости (см. рис. 157)

Недоразвитие всех отделов нижней челюсти на стороне больного сустава. Полная неподвижность челюсти

Суставная щель отсутствует. Кость мыщелкового отростка без границ переходит в кость височной кости (см. рис. 157)

Недоразвитие продольных размеров нижней челюсти на стороне больного сустава, может быть слабо выражено или отсутствовать. Свободные или слабоограниченные движения челюсти

Неравномерно деформированная суставная щель. Мыщелковый отросток укорочен. Головка нижней челюсти плоская, кость склерозированная
1

При открывании рта — симптом щелчка. Девиация челюсти в сторону сустава с меньшей амплитудой движений. Пальпаторно — при открытом рте выход головки из ямки с образованием западения впереди козелка уха

При открытом рте выход головки из ямки за пределы суставного бугорка (см. рис. 157)

Тупые боли в области сустава, симптом хруста, дисфункция жевательных мышц (боли, ригидность). Болевой синдром дисфункции

Нарастающее сужение суставной щели, истончение и разрушение субхондральной костной замыкающей пластинки, очаги деструкции в субхондральном отделе кости головки

Периодически в суставе возникают острые боли, ограничение подвижности. Шумовые симптомы. Болевой синдром дисфункции

Неравномерно суженная и деформированная суставная щель, утолщение замыкающей костной пластинки, уплотнение кости и деформация контуров головки

 

 

Осмотр височно-нижнечелюстного сочленения начинают с определения объема движений нижней челюсти. Ограничение ее подвижности у детей может возникнуть в результате воспалительной мышечной, рубцовой контрактур, из-за механического ограничения движений челюсти при переломах скуловой дуги или развитии опухоли ветви и венечного отростка нижней челюсти, при свежих или неправильно сросшихся переломах нижней челюсти и, наконец, при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава. При изучении характера функциональных нарушений определяют объем утраченной функции (отсутствие боковых движений нижней челюсти, движений вперед, степень ограничения вертикальных движений). Так, например, переменные боковые смещения то вправо, то влево при свободном опускании нижней челюсти (девиация) свидетельствуют о наличии привычного подвывиха или вывиха в обоих суставах.

Боковое смещение нижней челюсти в одну сторону при ограниченных вертикальных движениях свидетельствует о тугоподвижности одного из суставов. У таких больных челюсть смещается в сторону пораженного сустава. Тяжелые функциональные расстройства выражаются в резком ограничении движений или в неподвижности нижней челюсти.
Пальпаторное исследование височно-нижнечелюстного сустава выявляет подвижность головки нижней челюсти и ее форму. Пальпаторное исследование всех отделов нижней челюсти позволяет установить характер деформации. Недоразвитие половины нижней челюсти является патогномоничным симптомом костного поражения мыщелкового отростка.
Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава имеет решающее значение в диагностике заболеваний. Ортопантомография позволяет исследовать оба сустава одновременно при минимальной лучевой нагрузке на организм ребенка. При чтении рентгенограмм обращают внимание: 1) на форму и размеры суставных концов костей (мыщелкового отростка и височную кость); 2) на состояние суставной щели (или щели между сочленяющимися поверхностями); 3) структуру кости в субхондральных отделах нижнечелюстной ямки и мыщелкового отростка.

 

Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

 

Дифференциальная диагностика основных заболеваний приведена в табл. 15 и на рис. 157.
Окончательная диагностика проводится после анализа и сопоставления клинических симптомов и данных рентгенологического исследования.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава приходится дифференцировать от внесуставных поражений, приводящих к ограничению подвижности нижней челюсти: воспалительной контрактуры, рубцовой контрактуры сустава, опухолей близлежащих глубоких анатомических пространств (крылочелюстного, подвисочной и крылонебной ямок), костных опухолей нижней челюсти (главным образом отростков и ветви) и скуловой дуги.

 

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

 

Лечение заболевания зависит от нозологической формы, степени функциональных и анатомических изменений в суставе, а также от возраста ребенка, в котором заболевание диагностировано.
Общие принципы лечения отражены в табл. 16.
При костной патологии сустава реконструктивные операции на нижней челюсти предусматривают создание нового сочленения по типу ложного сочленения, так как при операциях на височно-нижнечелюстном суставе в связи с особенностями анатомии этой области никогда не удается восстановить связочный аппарат сустава и прикрепление жевательных мышц к костям скелета.

 

 

 

 

Схема рентгенологического изображения височно-нижнечелюстного сустава при различных его заболеваниях
Рис. 157. Схема рентгенологического изображения височно-нижнечелюстного сустава при различных его заболеваниях.
1          — нижнечелюстная ямка чешуйчатой части височной кости;
2          — суставной бугорок; 3 — мыщелковый отросток; а — вторичный деформирующий остеоартроз; б — костный анкилоз; в — полный вывих.

 

 

Таблица 16
Принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при диспансеризации детей и подростков у стоматолога

Нозологическая форма заболевания

Возраст

Ведущий метод лечения

т
Врожденные пороки развития

До 10—12 лет Старше 10—12 лет

Ортодонтическое исправление прикуса
Реконструктивные операции на нижней челюсти (схемы операции. См. в кн.: Колесов А. А. Стоматология детского возраста.— М.: Медицина, 1985)

Вторичный деформирующий остеоартроз и костный анкилоз:
одного сустава

В любом возрасте до 10 лет

Остеотомия ветви со скелетным вытяжением челюсти. После операции проводят ортодонтическое лечение патологического прикуса

 

Старше 10—12 лет

Реконструктивные операции на ветви челюсти

двух суставов

В любом возрасте

Реконструкция обеих ветвей челюсти с последующей ортодонтической коррекцией прикуса

при открывании рта на 2 см и более

Старше 12 лет

Реконструктивные операции на ветви челюсти

Неоартроз

Старше 10—12 лет

То же

Пубертатная дисфункция сустава (подвивых, вывих)

Сразу после диагностики

Режим покоя в сочетании с профилактической противовоспалительной терапией

Артрит (острый и хронический, развившийся вследствие дисфункции сустава)

Сразу после диагностики повторить по показаниям 2—3 курса лечения

Режим покоя. Противовоспалительная лекарственная и физиотерапия

Деформирующий артроз в подростковом возрасте

То же

Противовоспалительная терапия. Лечебная гимнастика

 

Старше 16—18 лет по показаниям

Хирургическое лечение

 

Реконструкция верхнего отдела ветви челюсти проводится различными алло материалами: консервированной костью нижней челюсти, кортикальной костью, композицией кости и пластмассы, металлами и другими материалами. Целью таких операций является восстановление движений и, по возможности, размеров и формы нижней челюсти.
У детей с односторонним недоразвитием продольных размеров нижней челюсти после описанных выше операций остается деформация подбородочного отдела. Она устраняется после окончания роста нижней челюсти в возрасте старше 16—18 лет контурной пластикой этого отдела.
Дети, перенесшие операции на суставе, нуждаются в многолетнем ортодонтическом лечении.

Детям, страдающим вторичным деформирующим остеоартрозом, противопоказаны насильственное открывание рта (редрессация) и так называемая механотерапия. До операции механическое воздействие на молодую воспаленную кость способствует более активному течению процесса. После кратковременного увеличения объема движений в суставе наступает быстрая утрата движений. После операции «механотерапия» приводит к быстрой утомляемости мышц ребенка и способствует развитию мышечной контрактуры. После операции на двух суставах «механотерапия» способствует развитию «открытого прикуса». Перечисленное комбинированное лечение возможно лишь при диспансерном обслуживании ребенка.
Функциональная патология сустава, развившаяся в подростковом возрасте, обычно сопровождается дисфункцией различных групп жевательных мышц. Боли, возникающие в суставе, вызывают защитное сокращение мышц, повышение их тонуса, а при длительном присутствии болей — ригидность. Развивается так называемый болевой синдром дисфункции, при котором сложно установить источник болевых ощущений (сустав, мышцы). Поэтому лечение функциональной патологии сустава направлено на предупреждение и лечение воспалительных заболеваний сустава и восстановление координированной работы различных групп жевательных мышц.

 

 

 

Контрольные вопросы
1. Расскажите о классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.
2.  Каковы методы исследования больного с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава?
3. Опишите врожденную патологию сустава (симптомы врожденного синдрома геми- фациальной микросомии, Гольденхара, Франческетти — Колин^а).
4.  Дайте клинико-рентгенологическую характеристику вторичного деформирующего остеоартроза.
5. Дайте клинико-рентгенологическую характеристику костного анкилоза височно- нижнечелюстного сустава. Расскажите о дифференциальной диагностике его вторичного деформирующего остеоартроза.
6.  Каковы принципы лечения детей с костными заболеваниями сустава?
7. Расскажите о клинической и рентгенологической картине, принципах лечения пубертатной дисфункции сустава.
8. Артрит височно-нижнечелюстного сустава как осложнение пубертатной дисфункции. Расскажите о его клинической картине, диагностике, лечении.
9.  Каковы причины развития, клиническая картина болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава?

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.