Удаление зуба

 

Методика удаления зуба

 

Удаление зуба — оперативное вмешательство, направленное на его извлечение из лунки после предварительного разрыва мягких тканей, связывающих корень зуба с костной стенкой альвеолы.
Прежде чем приступить к операции удаления зуба, следует иметь четкое представление об анатомических условиях: толщине и податливости костных стенок лунки, направлении и величине корней, состоянии межкорневой перегородки. Стенки лунки более податливы при остром гнойном периодонтите и острой фазе одонтогенного остеомиелита челюсти.
Для удаления зубов используются специальные щипцы и элеваторы. В щипцах различают: щечки, предназначенные для захвата коронок зубов или корней; ручки (бранши), за которые держат щипцы; замок, соединяющий обе половины щипцов (рис. 66, а). В зависимости от группы зубов применяются соответствующие щипцы: для удаления верхних и нижних зубов, для удаления резцов и клыка, премоляров, моляров; для зубов обеих сторон или для определенной стороны (правые, левые). Элеваторы, так же как и щипцы для удаления зубов, состоят из рабочей части — щечки, соединительной части и ручки. Из элеваторов наиболее часто применяются прямой и изогнутый под углом (рис. 66, б). Штыковидный элеватор используется для удаления нижних третьих моляров.

 

 

 

 

 

 

 

 

Инструменты для удаления зубовИнструменты для удаления зубов

Рис. 66. Инструменты для удаления зубов.
а-щипцы (1-щечки; 2-замок; 3 - ручки); б - виды щипцов (1,2) и элеваторов (3); в - положение щипцов при удалении верхних моляров: слева - правильное, справа - неправильное.

 

 

При удалении зубов щипцы держат обычно в правой руке. Первый палец располагается в промежутке между ручками щипцов, ближе к замку; IV палец, которым перемещают щипцы, лежит между ручками. После наложения щипцов IV палец выводят из своего первоначального положения и щипцы охватывают всеми пальцами.
Принцип применения элеваторов при удалении всех зубов один и тот же. Щечку элеватора вводят между корнем и лункой таким образом, чтобы плоская или вогнутая сторона инструмента всегда была обращена в сторону удаляемого корня. Элеваторы, изогнутые под углом, применяются для удаления корней нижних моляров. Элеватор вводят в свободную лунку после удаления одного из корней. Поворотом инструмента удаляют межкорневую перегородку и второй корень зуба.
Удаление зуба состоит из ряда приемов: отслаивание десны, наложение, продвигание и смыкание щипцов, ротация или люксация зуба, извлечение из лунки. Операция завершается выскабливанием лунки и сближением ее краев.
Отслаивать десну удобнее всего гладилкой, применяемой для пломбирования зубов. При наложении щипцов внимание хирурга должно быть обращено на то, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью зуба (рис. 66, в). Несоблюдение этого условия приводит к отлому корня зуба во время его вывихивания. После правильного наложения щипцов их щечки продвигают по оси зуба под десну. Затем, увеличивая давление, проникают глубже — между корнем и краем альвеолы. Смыкание щипцов завершает предыдущие моменты операции. Сила сжатия щипцов не должна быть чрезмерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариозной полости.
Вывихивание зуба осуществляется с помощью люксации или ротации. Цель этих приемов операции — преодоление сопротивления периодонта путем разрыва его связок. Ротационные движения, поворот зуба на 30° возможны при конической форме корня. Во всех остальных случаях проводят люксацию — маятникообразные движения в сторону наименьшего сопротивления, где костная стенка альвеолы тоньше, а значит и более податлива.
Извлекают зуб из лунки после его вывихивания, т. е. полного освобождения от удерживающих тканей. Одной из нередко встречающихся ошибок у начинающих хирургов-стоматологов является чрезмерное усилие, применяемое ими при извлечении зуба. Это может привести к повреждению соседних зубов и окружающих мягких тканей, а также зубов противоположной челюсти.
Особенности удаления отдельных групп зубов. При удалении зубов на верхней челюсти спинку кресла откидывают кзади, кресло поднимают кверху, голову больного помещают на подголовнике. Удаляемый зуб должен находиться приблизительно на одном уровне с плечевым суставом врача. Врач становится спереди и справа от больного и пальцами левой руки фиксирует альвеолярный отросток в месте удаляемого зуба (рис. 67).
При удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают как можно ниже, голова больного занимает почти вертикальное положение, подбородок приведен к груди. В ряде случаев больному приходится придавать полулежачее положение. Удаляемый зуб в этом случае должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Для удаления левых нижних зубов врач становится справа и спереди по отношению к больному, голова больного должна быть повернута немного вправо; I палец левой руки врача находится на подбородке, II — на альвеолярном отростке.
При удалении правых нижних зубов врач становится справа позади больного, II пальцем левой руки отодвигает щеку, а I палец накладывает на альвеолярный отросток со стороны языка.
Центральные резцы и клыки верхней челюсти удаляют прямыми щипцами с помощью ротационных и люксационных движений. Первое движение при вывихивании клыков должно быть наружу. Боковые резцы также удаляют прямыми щипцами, но, поскольку их корни нередко изогнуты, вывихивание проводят люксационными движениями.
Малые коренные зубы верхней челюсти удаляют S-образными щипцами с несходящимися щечками. Вывихивание проводят преимущественно в вестибулярную сторону. Большие коренные зубы удаляют щипцами, имеющими S-образный изгиб и шиповидный выступ на щечке, накладываемой на вестибулярную сторону зуба. Верхний третий моляр удаляют специальными штыковидными щипцами с несходящимися щечками.

Для удаления корней верхних зубов используют штыковидные щипцы. Корни однокорневых зубов удаляют с помощью тех же приемов, что и зубы. Способы удаления корней многокорневых зубов меняются в зависимости от того, сохранена или разрушена межкорневая спайка. При прочной межкорне- вой спайке моляров верхней челюсти используют S-образные щипцы с шиповидным выступом. При непрочной межкорневой спайке эти щипцы не применяются. Каждый корень извлекается в отдельности. При плотных стенках альвеолы и значительном расхождении корней целесообразно борами отделить небный корень от щечных. Затем небный корень извлекают с помощью вращательных движений, а щечные корни — путем люксации. Для удаления одиночных корней иногда используют прямые элеваторы.
Зубы на нижней челюсти удаляют клювовидными щипцами. Вывихивание проводят в вестибулярную сторону. При удалении клыка и премоляров иногда приходится прибегать к неполным ротационным движениям. Большие коренные зубы удаляют клювовидными коронковыми щипцами. При сведении челюстей для удаления нижних третьих моляров применяют щипцы, изогнутые по плоскости.
Поскольку альвеолярный отросток в области наружной косой линии утолщен за счет костного гребня, первое вывихивающее движение при удалении второго и третьего моляров производится в язычную сторону.
При разрушении коронки вывихивание целесообразно проводить элеваторами, изогнутыми под углом. Для удаления третьего моляра применяют штыковидный элеватор Леклюзе. Заостренную щечку элеватора вдвигают между вторым моляром и межзубной перегородкой. Рычагообразными движениями увеличивающейся амплитуды производят вывихивание зуба. Элеватор

 

 

 

Наложение щипцов при удалении зубов на верхней (а) и нижней (б) челюсти

Рис. 67. Наложение щипцов при удалении зубов на верхней (а) и нижней (б) челюсти

 

 

Леклюзе применяют при наличии во рту больного неподвижных первого и второго моляров, так как легче вывихнуть одиночный второй моляр, чем третий, находящийся в толще нижней челюсти. Поэтому при отсутствии полноценных первого и второго моляров для удаления элеватор Леклюзе не используют. Вестибулярную стенку альвеолы можно резецировать с помощью боров или торцовой фрезы, после чего удаление зуба значительно облегчается.
В таких случаях предварительно выкраивают слизисто-надкостничный лоскут (см,- ниже).
Корни зубов на нижней челюсти удаляют клювовидными щипцами со сходящимися щечками. Нередко определенные трудности возникают при удалении корней нижних моляров, что обусловлено значительной толщиной стенок альвеолярного отростка, а также искривлением верхушки корня и гиперцементозом. При безуспешности вывихивания обоих корней приступают к формированию слизисто-надкостничного лоскута, что позволяет рассечь фиссурным бором межкорневую спайку. После этого поочередно корни извлекают щипцами. Не следует захватывать щипцами небольшой выступ корня, так как он обычно обламывается. Щечки щипцов должны обязательно захватывать две противоположные стенки корня. В многокорневых зубах вначале удаляют корень, на который удобнее наложить щипцы. Затем другой корень извлекают через лунку элеватором, изогнутым под углом.

 

 

Уход за послеоперационной раной

 

После удаления зуба щипцами или элеваторами необходимо убедиться в том, что в лунке не осталось осколков коронки, корней или альвеолы. Острой хирургической ложкой удаляют их, при гранулирующем и гранулематозном периодонтите выскабливают грануляционную ткань, фиброзную капсулу гранулемы. При нарушении целости десны на края раны накладывают швы тонким кетгутом или полиамидной нитью.
После ревизии лунки производят репозицию ее стенок, сдавливая стерильными марлевыми салфетками или шариками ее края. Если после этого лунка не заполняется кровью, на ее устье кладут на 3 — 5 мин давящий марлевый шарик-тампон и больному предлагают закрыть рот. При появлении гноетечения из лунки назначают полоскание рта раствором калия перманганата (1 : 5000) или 1—2% раствором натрия гидрокарбоната.

 

 

Атипичное удаление зубов и корней

 

При невозможности удаления корней щипцами и элеваторами используется бормашина. К такому вмешательству нужно готовиться, как к амбулаторной операции. Больному придают горизонтальное или полулежачее положение. Атипичное удаление зубов проводит хирург совместно с ассистентом.
Под проводниковой и инфильтрационной анастезией формируют треугольный или прямоугольный (трапециевидный) лоскут, величина которого определяется протяженностью операционного поля. Узким распатором или гладилкой отпрепаровывают слизисто-надкостничный лоскут, который оттягивают в сторону переходной складки. Лоскут отводят лигатурами-держалками или небольшим хирургическим крючком. Наиболее щадящим методом удаления наружной костной стенки альвеолы является выпиливание ее фиссурными борами или торцовой фрезой. После этого бором создают желобок между корнем и костью и извлекают зуб или корень щипцами или элеватором.
Острые края альвеолы сглаживают кусачками или стоматологической фрезой, удаляют мелкие осколки и грануляции, накладывают узловатые швы. В ряде случаев, особенно при травматичном вмешательстве, в лунке целесообразно оставить полоску марли, пропитанной йодоформной эмульсией.

 

 

Альвеолэктомия

 

Альвеолярные возвышения нередко чрезмерно выражены в области клыков и верхних моляров. Они могут увеличиваться из-за люксации во время удаления зубов, а также при длительном отсутствии рядом расположенных зубов в связи с атрофией альвеолярного отростка.
Такие альвеолярные возвышения малоболезненны, обычно имеют гладкую, ровную поверхность, слизистая оболочка над ними не изменена. Несмотря на отсутствие жалоб, операцию удаления зуба целесообразно сочетать с альвеолэктомией — частичной резекцией альвеолярного отростка.
В тех случаях, когда после чрезмерно травматичной операции удаления зуба альвеолэктомия не была осуществлена, острые края альвеолы и межкорневые перегородки повреждают надкостницу, слизистую оболочку рта, вызывая сильные боли во время жевания и разговора. На слизистой оболочке образуются эрозии. Возникающая деформация гребня альвеолярного отростка, а также болезненность при жевании являются показанием к оперативному вмешательству в плане подготовки полости рта к зубному протезированию. В этих случаях производят альвеолэктомию по приведенному ниже способу.
Под местной анестезией производят линейный разрез по гребню альвеолярного отростка, от которого делают вертикальные разрезы с вестибулярной стороны до переходной складки по обе стороны от лунок удаленных зубов. В ряде случаев дополнительно рассекают слизистую оболочку с небной (язычной) стороны. Отслаивают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. Острые костные выступы, шипы удаляют кусачками, долотами, фрезой. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

 

 

Осложнения операции удаления зуба

 

Удаление зуба может сопровождаться общими и местными осложнениями. К общим осложнениям относятся обморок, коллапс и др. Местные осложнения происходят во время операции и в послеоперационном периоде. Во время удаления зуба возникают перелом коронки или корня, травма соседнего зуба или зуба-антагониста, перелом нижней челюсти, отрыв бугра верхней челюсти, повреждение мягких тканей, кровотечение из лунки удаленного зуба, перфорация и проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху или полость носа. Указанные осложнения возникают чаще всего из-за неправильной техники удаления зуба, а некоторые из них являются грубыми ошибками. Послеоперационный период может сопровождаться ранней и поздней луночковой болью, осложниться остеомиелитом альвеолярного отростка, поражением альвеолярных нервов. Ранняя луночковая боль, обусловленная повреждением альвеолярных нервов, обычно возникает после прекращения действия анестетика. Внешний вид альвеолы и прилегающих тканей, а также интенсивность боли соответствуют характеру оперативного вмешательства. В ряде случаев ранняя луночковая боль является результатом значительного травмирования тканей лунки. Такое осложнение может произойти при несоответствии устья лунки сильно разветвленным корням.

Поздняя луночковая боль (альвеолит) возникает через 24—48 ч после удаления зуба в результате чрезмерного повреждения тканей и их инфицирования, а также неправильного ухода за раной. При альвеолите кровяной сгусток отсутствует, стенки и дно лунки покрыты серой массой, состоящей из фибрина, белых и красных кровяных телец в состоянии распада, микробов и продуктов их распада, а также остатков разлагающейся пищи. Прилегающие к лунке ткани, регионарные лимфатические узлы болезненны при пальпации.

 

 

 

 

Тактика врача при местных осложнениях во время удаления зуба

 

1.   При переломе коронки или корня зуба удаление заканчивают с помощью элеваторов, бормашины.
2.   Лечебные мероприятия при травме соседнего и противостоящего зубов определяются степенью их повреждения (отлом части коронки, вывих зуба). При повреждении пульпы прибегают к девитализации травмированного зуба с последующим пломбированием. При вывихе зуба проводится его реплантация.
3.   Перелом нижней челюсти лечат в соответствии с локализацией и степенью повреждения в условиях стационара.
4.   При отрыве бугра верхней челюсти свободно лежащие отломки кости удаляют, а рану зашивают наглухо.
5.   При повреждении десны, губ, щек и языка на края раны накладывают швы.
6.   Кровотечение из альвеолы, возникшее непосредственно после извлечения зуба, останавливают различными способами. Тактика врача при этом осложнении определяется интенсивностью и локализацией кровотечения. При кровотечении из десны накладывают швы, давящие марлевые шарики, тампоны, пропитанные 3% раствором перекиси водорода, производят диатермокоагуляцию. В случае кровотечения со дна и стенки лунки в нее вводят турунды, пропитанные 3% раствором перекиси водорода, гемофобина, гемостатическую губку, затем накладывают давящий марлевый шарик. При безуспешности этих мероприятий лунку туго тампонируют йодоформным тампоном, затем накладывают марлевый шарик, оказывающий давление при сомкнутых челюстях. Назначают внутрь и внутривенно 10% раствор кальция хлорида, раствор гемофобина (внутрь).
При длительных и упорных кровотечениях следует исследовать свертывающую систему крови и проконсультировать больного у врача-гематолога. Таких больных целесообразно госпитализировать в стационар.
7.   При ранней луночковой боли назначают анальгетики; иногда прибегают к новокаиновым блокадам, местной гипотермии, флюктуоризации — применению с лечебной целью синусоидального переменного тока с помощью аппарата АСБ-2.
8.   При альвеолите промывают лунку антисептическими растворами (перекись водорода, фурацилин, калия перманганат). После обезболивания из лунки малой хирургической ложкой осторожно удаляют распавшиеся массы кровяного сгустка, а также ранее не удаленные инородные тела. После промывания альвеолы растворами антисептиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) в нее вводят йодоформный тампон, дополнительно смоченный анестезиновой эмульсией. Хороший эффект достигается при орошении альвеолы 50% раствором димексида в сочетании с оксациллином при одновременной аппликации этими же растворами переходной складки. После этого альвеолу заполняют марлевой турундой, пропитанной 40 % линиментом димексида. Назначаются анальгетики, физиотерапия (электрическое поле УВЧ, флюктуоризация).

9.         В случае перфорации верхнечелюстной пазухи при отсутствии воспалительного процесса в ней принимают меры к заживлению лунки. Нецелесообразно проводить зондирование пазухи, а также тампонаду альвеолы, поскольку тампон препятствует образованию кровяного сгустка. Наиболее благоприятные результаты отмечены при раннем устранении перфорационного отверстия лоскутом слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта. В случаях проталкивания корня в верхнечелюстную пазуху после уточнения локализации корня с помощью рентгенографии производят гайморотомию со стороны собачьей ямки. После извлечения корня проводят ревизию пазухи, затем ее промывают антисептическими растворами (фурацилин, калия перманганат) и накладывают швы. При наличии в пазухе признаков патологического процесса дополнительно формируют соустье с нижним носовым ходом. Операция на верхнечелюстной пазухе при проталкивании корня проводится в ближайшие 1—2 ч в поликлинике при наличии там операционной и квалифицированных стоматологов-хирургов, владеющих техникой операции. Затем такого больного следует госпитализировать в стационар для проведения противовоспалительной терапии. Такая тактика позволяет предотвратить инфицирование пазухи инородным телом, возникновение одонтогенного гайморита, а также значительно сократить продолжительность временной нетрудоспособности больного. В тех случаях, когда в поликлинике нет условий для проведения гайморотомии, больного направляют на стационарное лечение.

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.