Переломы челюстей

Целевая установка. Изучить клинические проявления и диагностику переломов челюстей. Ознакомиться с объемом доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи. Изучить показания и методику проведения оперативных методов лечения переломов челюстей.

 

Клиническая картина переломов нижней челюсти

При локализации перелома нижней челюсти по средней линии смещение отломков может быть минимальным или совсем отсутствовать ввиду равномерной тяги надподъязычных мышц. Между отломками в области нижнего края челюсти может образоваться небольшая щель за счет тяги собственно жевательных мышц. При локализации перелома в области клыка смещение отломков будет более значительным. Малый отломок в результате сокращения жевательных мышц смещается вверх, несколько вперед и внутрь (рис. 76). Большой отломок из-за двустороннего сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также односторонней тяги крыловидных мышц смещается книзу и в сторону повреждения. При такой локализации перелома наблюдается ступенеобразное соотношение отломков.
При переломе тела нижней челюсти кзади от клыка до переднего края собственно жевательной мышцы смещение происходит по тому же принципу, что и при переломах в области клыка. Некоторую особенность имеет смещение отломков при переломах нижней челюсти в области угла. Если щель перелома проходит в пределах прикрепления собственно жевательной мышцы, смещения обычно не происходит. В тех случаях, когда щель проходит позади этой мышцы, ветвь челюсти смещается кверху, вперед и внутрь. Большой отломок в переднем отделе опускается и смешается несколько в сторону перелома.

 

 

 

 

Перелом нижней челюсти в области тела (рентгенограмма)
Рис. 76. Перелом нижней челюсти в области тела (рентгенограмма).

 

 

При переломе мыщелкового отростка смещение короткого отломка обусловлено направлением силы удара и тягой латеральной крыловидной мышцы. Большой отломок подтягивается кверху и в сторону повреждения. В ряде случаев имеет место нарушение прикуса. При двусторонних переломах мыщелкового отростка они смещаются кпереди и кнутри из-за сокращения наружных крыловидных мышц.
При двойных, двусторонних переломах механизм смещения отломков еще больше усложняется. При двойном переломе тела нижней челюсти в области клыка или премоляров за счет сокращения надподъязычных мышц срединный отломок смещается книзу и кзади, что может привести к возникновению дислокационной асфиксии. Такие осложнения чаще бывают при огнестрельном переломе.
Для перелома нижней челюсти в пределах зубного ряда, помимо смещения отломков и нарушения прикуса характерно повреждение слизистой оболочки рта. Повреждение околочелюстных тканей способствует развитию воспалительного процесса, приводящего к ограничению подвижности нижней челюсти, особенно при локализации перелома в области угла и ветви. У больных с переломом нижней челюсти нередко полуоткрыт рот, вытекает слюна с примесью крови. Вынужденное положение нижней челюсти обусловлено тем, что при закрывании рта перемещаются отломки и появляется резкая боль. Довольно часто отмечается отсутствие или понижение поверхностной чувствительности нижней губы и подбородка, нарушение электровозбудимости зубов, обусловленные повреждением нижнего альвеолярного нерва.

 

 

Клиническая картина переломов верхней челюсти

 

Классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти была предложена Ле Фором в 1900 г. Учитывая противоречивую трактовку этой классификации, а также исходя из требований методического характера, следует рассматривать переломы верхней челюсти трех уровней: нижнего, среднего и верхнего. При переломе верхней челюсти по нижнему уровню щель перелома проходит горизонтально над альвеолярным отростком и твердым небом от основания носовой вырезки к крыловидному отростку клиновидной кости. Происходит также перелом перегородки носа, повреждается слизистая оболочка рта, носа и верхнечелюстной пазухи. Альвеолярный отросток с зубами, расположенными ниже щели перелома, подвижен.
При переломе верхней челюсти посреднемууровню щель перелома проходит поперечно через носовые кости, медиальную стенку глазницы до нижней глазничной щели. Затем она идет через нижний край глазницы к месту соединения верхней челюсти со скуловой костью и отклоняется назад, пересекая крыловидный отросток клиновидной кости. Таким образом, при переломе по среднему уровню верхняя челюсть с носовыми костями отделяется от скуловой кости и костей мозгового черепа.
При переломе верхней челюсти по верхнему уровню линия перелома спереди проходит так же, как и при переломе по среднему уровню (рис. 77). Далее она идет через наружную стенку и наружный край глазницы и заканчивается в области крыловидного отростка клиновидной кости. Вместе с верхней челюстью, носовыми костями от костей черепа отрывается и скуловая кость. Поэтому такой перелом называют полным черепно-лицевым разъединением.

Переломы верхней челюсти по среднему и верхнему уровням отличаются тяжелой клинической картиной. Характерными симптомами являются: подвижность верхней челюсти, удлинение или укорочение вертикальных размеров средней трети лица, кровоизлияние в конъюнктиву, веки и подкожную клетчатку подглазничной области (симптом «очков»), кровотечение из носа, выпадение поверхностной чувствительности в зоне разветвления периферических ветвей верхнечелюстного нерва, резкое нарушение прикуса.
Основными факторами смещения отломков верхней челюсти являются направление и сила удара, а также масса самих отломков. Кровотечение из носа при переломе верхней челюсти по среднему или верхнему уровню может быть весьма обильным, ибо оно обусловлено не только разрывом слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи, но и повреждением решетчатого лабиринта, а также проходящих там передней и задней решетчатых артерий из системы a. carotis interna. При сочетанном переломе основания черепа общее состояние больного крайне тяжелое, могут наблюдаться потеря сознания, истечение спинномозговой жидкости вместе с кровью из носа и ушей, ригидность мышц затылка, симптом Кернига.

 

Особенности огнестрельных переломов челюстей

 

При огнестрельных переломах челюстей доминирующей причиной смещения отломков является сила удара. Лишь крупные отломки челюсти, не потерявшие связи с мышцами, смещаются за счет мышечной тяги. Классификацию огнестрельных переломов верхней челюсти предложил И.Г.Лукомский. Им рассматриваются следующие локализации повреждения: 1) альвеолярного отростка; 2) поднадглазничной и окологлазничной областей; 3) глазничной области, расположенной под основанием черепа или у его основания. Переломы третьей группы наиболее тяжелые. Тяжесть клинической картины часто определяется сочетанным повреждением органов полости рта (язык, небо), шеи, околоушной железы, ЛОР-органов, глаз. Большинство огнестрельных переломов челюсти сопровождается повреждением периферических ветвей тройничного нерва, что проявляется различными нарушениями в чувствительной и двигательной сфере. В ряде случаев повреждаются и другие черепные нервы (лицевой, подъязычный).

 

 

Лечение переломов челюстей

 

Лечение переломов челюстей сводится к восстановлению анатомической целости и функции поврежденной кости. Это достигается репозицией и иммобилизацией отломков, но вначале следует принять меры для устранения ряда общих и местных осложнений (борьба с шоком; асфиксией, остановка кровотечения и восполнение кровопотери). При открытых переломах челюстей пострадавшему после внутрикожной пробы вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ME).

 

 

 

 

 

Переломы верхней челюсти по нижнему, среднему и верхнему уровню (схема)
Рис. 77. Переломы верхней челюсти по нижнему, среднему и верхнему уровню (схема).

 

 

 

 

Лигатурное скрепление отломка в челюсти по Айви

Рис. 78. Лигатурное скрепление отломка в челюсти по Айви.
а, б, в — техника скручивания лигатуры на одной челюсти; г — межчелюстное закрепление.

 

 

При оказании первой врачебной и квалифицированной помощи, а также транспортировке пострадавшего временно закрепляют отломки челюсти с помощью марлевых и стандартных повязок (опорная шапка, жесткая подбородочная праща).
При отсутствии стандартных повязок можно изготовить шапку и подбородочную пращу из нескольких слоев прогипсованного бинта. К шапке и подбородочной праще для эластического вытяжения фиксируют крючки из алюминиевой проволоки.
Временное закрепление отломков может быть также осуществлено межзубным лигатурным связыванием. Лигатуры накладывают при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. Межчелюстное лигатурное скрепление может быть применено в случаях переломов угла или ветви челюсти при отсутствии значительного смещения отломков. Такая фиксация отломков не проводится при угрозе рвоты и асфиксии. Лигатурную бронзо-алюминиевую проволоку сечением 0,4 —0,5 мм анатомическим пинцетом или кровоостанавливающим зажимом Пеана проводят в межзубные промежутки и охватывают в виде восьмерки шейки двух зубов нижней челюсти, затем подтягивают и скручивают поворотом инструмента слева направо. Таким же образом накладывают лигатуру на два противостоящих зуба верхней челюсти. После этого концы лигатур скручивают между собой. Разновидностью лигатурного скрепления отломков является связывание по Айви (рис.78).
В случаях большого смещения кзади срединного отломка при двустороннем ментальном переломе нижней челюсти и сопутствующем западении языка прибегают к вытяжению этого отломка с помощью лестничной шины, фиксированной к гипсовой опорной шапке.

 

Специализированная помощь. При переломах нижней челюсти со смещением отломков лечение начинают с их ручной репозиции, которую следует проводить под местной анестезией в первые же часы после поступления пострадавшего в лечебное учреждение. Отломки временно фиксируют проволочной лигатурой и при наличии достаточного количества зубов приступают к наложению назубных шин из алюминиевой проволоки. В некоторых случаях (при множественных переломах, значительном смещении отломков и их тугоподвижности) возникает необходимость изготовления фрагментарных шин на каждый отломок в отдельности. После репозиции отломков накладывают шины с зацепными крючками и эластическим вытяжением.
До наложения назубных шин решается вопрос об удалении или сохранении зуба, расположенного в щели перелома нижней челюсти. Из щели перелома удаляют зубы, разрушенные кариозным процессом или травмой, имеющие очаги инфекции в периапикальных тканях, подвижные III и IV степени, при болезнях пародонта, препятствующие репозиции отломков. Интактные зубы, находящиеся в щели неогнестрельного перелома нижней челюсти, не удаляют. Однако возникающие в ряде случаев необратимые воспалительно-дистрофические изменения в пульпе свидетельствуют о необходимости систематического клинического исследования (включая электроодонтометрию и рентгенографию) таких зубов, чтобы предотвратить отрицательные последствия травмы путем своевременного их лечения. Продолжительность фиксации отломков нижней челюсти назубными шинами в среднем составляет 25 — 30 дней. В зависимости от характера повреждения, состояния окружающих мягких тканей и возраста больного этот срок может изменяться. При воспалительных осложнениях продолжительность иммобилизации возрастает до 6 нед. За полостью рта и назубными шинами необходим регулярный уход. Не реже чем через день следует проверять плотность скрепления отломков, подтягивать ослабевшие лигатуры, менять резиновые кольца, устранять возможное давление зацепных крючков шины или лигатуры на слизистую оболочку щек, десны. Если консервативными методами репонировать и закрепить костные отломки невозможно, показаны оперативное вправление отломков и остеосинтез.

 

 

 

При переломах верхней челюсти в области альвеолярного отростка по нижнему уровню могут применяться назубные алюминиевые шины. Внутриротовая фиксация дополняется внеротовой (гипсовая опорная шапка и праща, эластическое вытяжение). Можно также применять внутри- и внеротовые шины, изготовленные из алюминиевой проволоки, и фиксировать их к зубам верхней челюсти и к опорной шапке с помощью стержней.
При переломах верхней челюсти по среднему и верхнему уровням последовательно используют методы временной и постоянной иммобилизации. В течение первой недели после травмы, когда общее состояние пострадавшего довольно тяжелое, фиксацию отломков верхней челюсти осуществляют с помощью матерчатой опорной шапки и подбородочной пращи. Для отдавливания опустившихся книзу задних отделов верхней челюсти на моляры нижней челюсти лигатурной проволокой фиксируют прокладки из резины толщиной 5 мм. При резком смещении верхней челюсти кзади показано ее вытяжение с помощью металлического стержня или лестничной шины, вгипсованных в головную шапку. Через 7—10 дней после такой «мягкой» фиксации между верхней челюстью и костями черепа образуются фиброзные спайки. Матерчатую шапку заменяют гипсовой, на зубы верхней и нижней челюстей накладывают алюминиевые шины с зацепными крючками и фиксируют их резиновыми кольцами, внеротовое вытяжение сохраняют. По показаниям применяют оперативное лечение.
При открытых переломах челюстей, а также в случаях возникновения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия. Для оптимизации репаративной регенерации костной ткани применяют физиотерапию. В первые 10 дней назначают электрическое поле УВЧ, в последующие 10 дней — электрофорез 10% раствора кальция хлорида. Больным с сопутствующим травматическим поражением ветвей тройничного нерва при выраженных болевых ощущениях и парестезиях лица назначают нейротропные средства (дибазол, витамин B1, В12), а также электрофорез 4% раствора новокаина или 10% раствора калия йодида.

 

Проволочные шины. Показания к их наложению. Техника изготовления и закрепления

Наиболее часто иммобилизацию отломков челюстей производят назубными шинами из алюминиевой проволоки сечением 1,8 — 2 мм. Назубные шины могут быть одночелюстные, двучелюстные гладкие или с зацепными крючками для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков челюстей. Применяются также шины с распорочным изгибом (рис. 79).

 

 

 

 

 

 

 

Одночелюстную шину применяют при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на коротком отломке имеется не менее
2 — 3 здоровых неподвижных зубов и смещение отломков легко устраняется одномоментной репозицией. Одночелюстная шина может быть также применена при переломах альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти, когда на неподвижных соседних участках имеется достаточное количество здоровых и устойчивых зубов.
Шины с зацепными крючками показаны при переломах нижней челюсти: за пределами зубного ряда, при смещении отломков, которое невозможно устранить одномоментной репозицией; при двойных и множественных переломах, наличии незначительных костных дефектов. Двучелюстные шины с зацепными крючками накладывают также при переломах верхней челюсти со смещением отломков. В этих случаях дополнительно изготовляют подбородочную гипсовую пращу, опорную шапку и осуществляют внеротовое эластическое вытяжение. Двучелюстное шинирование при переломах челюстей возможно лишь при наличии достаточного количества устойчивых зубов на нижней и верхней челюстях.
Шина с распорочным изгибом может быть применена при отсутствии ряда зубов или незначительном дефекте костной ткани при возможности одномоментной репозиции отломков. При дефекте костной ткани целесообразнее изготовить шину с зацепными крючками и распорочным изгибом.
Для изготовления проволочных шин необходимы следующие инструменты и материалы: 1) крампонные щипцы; 2) щипцы-плоскогубцы; 3) коронковые ножницы; 4) напильник для металла со средней насечкой; 5) анатомический пинцет; 6) стоматологический пинцет; 7) зажим Пеана; 8) алюминиевая проволока; 9) лигатурная бронзо-алюминиевая проволока; 10) резиновые кольца, нарезанные из медицинской трубки диаметром 5 мм. Для шинирования одного пострадавшего требуется в среднем 8 г алюминиевой проволоки и 9 г бронзо-алюминиевой.

 

 

 

шины с распорочным изгибом

Виды проволочных шин и закрепление шины лигатурной проволокой

Рис. 79. Виды проволочных шин и закрепление шины лигатурной проволокой.
1 — гладкая скоба; 2 — шина с распорочным изгибом; 3 — (а, б, в) — этапы закрепления шины лигатурной проволокой; 4 — шина с зацепными крючками.

 

В зависимости от состояния зубного ряда (полный, неполный), положения отдельных зубов конец шины оформляют или в виде крючка, охватывающего шейку зуба с щечной, дистальной и язычной сторон, или в виде шипа, входящего в межзубной промежуток (до его половины). После изготовления крючка или шипа на одном из концов шины, последовательно ее изгибая на всем протяжении, приступают к изготовлению зацепных крючков. После каждого изгиба шины примеряют на больном. Правильно выгнутая шина должна иметь точечный контакт с каждым из зубов. При изготовлении шины необходимо придерживаться следующего правила: фиксировать ее крампонными щипцами или плоскогубцами, несколько отступив от места изгиба, а ее свободный конец изгибать пальцами. Следует стремиться расположить зацепные крючки соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке. Крючков должно быть не менее 5 — 6. Расстояние между ними — 10 — 15 мм, их длина—3,5—4 мм. Зацепные крючки изгибают под углом 35 — 40° к горизонтальной плоскости шины.
Шину закрепляют к зубам бронзоалюминиевой проволокой. Лигатуру проводят с язычной (небной) стороны через межзубные промежутки с обеих сторон зуба в сторону преддверия рта. Один конец проволоки проводят над шиной, другой — под ней. После этого, плотно прижимая шину пальцем к зубной дуге, захватывают оба конца лигатуры зажимом Пеана и скручивают их вместе по ходу часовой стрелки, причем проволоку следует натягивать, добиваясь плотного ее прилегания к шейке зуба. Излишек проволоки срезают коронковыми ножницами, оставляя конец длиной около 5 — 7 мм, который подгибают плотно к шине (ниже шины на верхней челюсти и выше — на нижней). При проведении лигатур не следует повреждать десневые сосочки (см. рис. 78). Чтобы ускорить закрепление шины до ее наложения, можно провести в межзубные промежутки все лигатуры. 3ateM накладывают шину и производят скручивание лигатур.
После закрепления шины накладывают резиновые кольца. Часто репони- рование отломков происходит одномоментно; при тугоподвижных отломках этот процесс затягивается на несколько часов или даже дней. В этих случаях между контактирующими зубами помещают полосу резины толщиной 5 мм и фиксируют ее лигатурной проволокой. Благодаря такой прокладке происходит репонирование отломков челюсти. С целью сокращения времени для изгибания шины из алюминиевой проволоки применяется ленточная стандартная шина, штампованная из листовой нержавеющей стали.

 

 

Оперативные методы лечения переломов челюстей

 

Оперативные методы лечения переломов заключаются в обнажении места перелома через разрез мягких тканей, в сопоставлении отломков под контролем глаза и закреплении их между собой. Оперативное закрепление отломков нижней челюсти может быть произведено: а) стальной или танталовой проволокой; б)металлическими спицами; в)сшивающими аппаратами; г)внеро- товыми аппаратами; д) пластинками и рамками; е) аппаратами для компрессионного остеосинтеза.
Общим показанием к оперативному лечению неогнестрельных переломов нижней челюсти является невозможность эффективного использования для репонирования и иммобилизации отломков только консервативных методов (назубные алюминиевые шины и ортопедические аппараты, изготовленные в зуботехнической лаборатории).
Показанием к оперативному лечению являются переломы беззубых челюстей, фиксация короткого отломка при ангулярных переломах, особенно при интерпозиции мягких тканей. Оперативное лечение переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда при наличии достаточного количества интактных зубов является ошибочным. Поскольку при лечении огнестрельных переломов нижней челюсти производят первичную хирургическую обработку раны, показания к оперативному лечению более широки.

 

 

Остеосинтез нижней челюсти проволокой (схема)

Рис. 80. Остеосинтез нижней челюсти проволокой (схема).
а — кожный разрез; б — рассечение жевательной мышцы; в — рассечение надкостницы; г — просверливание сквозных отверстий на концах отломков шаровидным бором; д — костные отломки фиксированы стальной проволокой, которая скручивается крампонными щипцами; е — послойное ушивание раны.

 

 

 

 

 

Закрепление отломков нижней челюсти аппаратом Рудько
Рис. 81. Закрепление отломков нижней челюсти аппаратом Рудько.

 

Оперативное лечение неогнестрельных переломов нижней челюсти в большинстве случаев осуществляют под местной анестезией (проводниковая и инфильтрационная). Техника операции при различных способах закрепления отдомков (до завершающего этапа) одна и та же. Кожу лица обрабатывают спиртом и 2 % настойкой йода. После инфильтрации мягких тканей 0,5 % раствором новокаина производят разрез длиной 5 —8 см параллельно нижнему краю челюсти. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажают место перелома. Производят тщательную ревизию костной раны, удаляют нежизнеспособные участки кости и осколки, иссекают ущемленные мягкие ткани. Отломки репо- нируют и закрепляют одним из приведенных выше способов. Послойно накладывают швы на слизистую оболочку, мышцы, подкожную клетчатку, кожу. На 24 — 48 ч в ране оставляют резиновый выпускник.
Отломки челюстей закрепляют проволокой при линейных и оскольчатых переломах в области тела, угла и ветви челюсти при отсутствии значительной тяги мышц и дефекта кости. На каждом отломке просверливают шаровидным бором 1—2 отверстия, отступив от края челюсти на 1—2 см. Через отверстия проводят стальную проволоку сечением 0,6 —0,8 мм. После сопоставления отломков под контролем прикуса концы проволоки подтягивают и закручивают по часовой стрелке. Излишки проволоки откусывают, а концы пригибают к кости (рис.80).
Металлические спицы применяют при линейных переломах срединного и бокового отделов челюсти, ветви, наличии дефектов кости до 2 см. После обнажения места перелома и репонирования отломков на переднем отломке, отступив от линии перелома на 2,5 — 3 см по наружно-нижнему краю, с помощью бора, торцовой фрезы или дрели просверливают отверстие до губчатого вещества кости по направлению к перелому. Удерживая отломки в правильном положении костными щипцами, вводят металлическую спицу. В случаях значительной тяги мышц отломки следует закрепить двумя спицами.

Металлическую спицу можно вводить чрескожно (без разреза мягких тканей) аппаратом Макиенко. Для остеосинтеза нижней челюсти предложены сшивающие аппараты, с помощью которых отломки челюсти закрепляют металлическими П-образными скобами. Внеротовыми аппаратами производят иммобилизацию отломков тела нижней челюсти любой локализации, если дефект более 2 см. Аппарат Рудько накладывают после обнажения места перелома. Отступив от щели перелома не менее чем на 2 см, винтом закрепляют накостные зажимы на каждом отломке. Затем соединительной муфтой фиксируют соответствующий по длине и кривизне промежуточный стержень (рис. 81).
Контроль за правильным положением отломков при дефекте кости осуществляют по прикусу. При ослаблении накостных зажимов винты необходимо подкручивать.
Металлическими пластинками и рамками с помощью шурупов закрепляют костные отломки челюсти. Этот метод может быть применен при линейных и мелкоос- кольчатых переломах тела, угла и нижней трети ветви.
При несросшихся переломах, ложных суставах нижней челюсти применяют аппараты для компрессионного остеосинтеза. Специальными пружинящими устройствами обеспечивается стабильная иммобилизация, дающая более полноценное заживление перелома.
При недостаточном количестве зубов, невозможности репонировать отломки верхней челюсти консервативно-ортопедическими методами прибегают к остеосинтезу по Фальтину — Адамсу. Местом прикрепления одного конца проволоки служат скуловой отросток лобной кости, скуловая дуга, нижнеглазничный или наружный край грушевидного отверстия. Проволочную петлю проводят через мягкие ткани и другим концом закрепляют к внутрирото- вой шине (рис. 82). При отсутствии достаточного количества зубов на верхней челюсти нижний конец проволоки закрепляют на скуло-альвеолярном гребне, не выводя его в рот. Это уменьшает опасность восходящей инфекции.
При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству в зуботехнической лаборатории изготовляют ортопедические аппараты.

 

 

 

Остеосинтез верхней челюсти по Адамсу
Рис. 82. Остеосинтез верхней челюсти по Адамсу.

 

Все права защищены. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.